兒童結核病

Tuberculosis

目的和要求掌握結核菌素試驗的試驗方法和臨床意義

原發型肺結核、結核性腦膜炎臨床表現、

診斷和治療熟悉小兒結核病的治療原則與預防了解結核病的病因和發病機制

原發型肺結核病理變化及轉歸

結核性腦膜炎發病機制和病理變化2

總論

GeneralIntroduction

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病

兒童以原發性肺結核(原發綜合征、支氣管淋巴結結核)最常見,可血行播散而致粟粒性肺結核、結核性腦膜炎等重癥結核

3

結核病概況解放后結核病防治所成立、BCG接種,結核

病發病率、死亡率下降現我國活動性肺結核600多萬,200多萬具有

傳染性,0-14歲占6－9%,每年約13萬人死于

結核病上世紀末,WHO“全球結核緊急狀態宣言”3月24日為“世界防治結核病日”

4[病原學]

病原體：

結核桿菌（

mycobacteriumTuberculosis）分支桿菌、需氧菌、G+抗酸染色呈紅色生長緩慢人型、牛型、鼠型、鳥型5[流行病學]傳染源：開放性肺結核患者痰涂片結核菌陽性傳播途徑：呼吸道消化道皮膚、胎盤易感人群：人類普遍易感

6[發病機制]

致病因素細菌毒力、數量、菌群

變態反應機體的反應性

免疫反應結核桿菌是細胞內寄生菌，不產生內外毒素無抗吞噬的莢膜，其致病為細菌在宿主體內繁殖與機體反應性之間相互作用結果7

免疫反應淋巴細胞初次接觸結核菌淋巴細胞致敏淋巴細胞再次接觸致病原致敏淋巴細胞產生多種淋巴因子巨噬細胞移動抑制因子巨噬細胞活化因子趨化因子使病變局限吞噬、殺滅細菌TT8變態反應機體初次接觸結核桿菌淋巴細胞被致敏、大量增生4—8周遲發型變態反應、病理改變產生原發病灶滲出性炎癥病灶周圍干酪、壞死全身中毒癥狀代謝產物TT9變態反應與免疫反應關系變態反應和免疫反應發生機理相同，是同一細胞

免疫過程中的兩種不同表現

雙刃劍（雙重作用）免疫反應>變態反應（適度），機體抵抗力最強免疫反應<變態反應，機體反應差，易發病，病

情多較嚴重免疫反應>>變態反應，炎癥反應劇烈，造成組織

嚴重損傷或結核菌播散，對機體不利10[診斷]㈠病史結核中毒癥狀:長期低熱、輕咳、消瘦盜汗、乏力、納差結核患者接觸史:密切接觸者或家庭成員年齡越小，意義越大發病前傳染病史:measles,pertussisBCG接種史結核過敏表現:結節性紅斑

皰疹性結膜炎11(二)結核菌素試驗（Tuberculintest）

早期（感染4-8周）特異性診斷方法常用抗原制品OT試驗（oldtuberculintest）PPD試驗（proteinpurifiedderivative）方法：OT1:2000,0.1mlPPD0.1ml(5TU)

左前臂掌側中下1/3交界處皮內6~10mm皮丘，觀測48~72hr

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*

結核菌素試驗48-72hr觀察硬結直徑<5mm-硬結直徑5~9mm+硬結直徑10~19mm++硬結直徑

≥20mm+++硬結直徑

≥20mm強陽性

并水皰、局部壞死

++++13*

結核菌素試驗臨床意義（1）陽性反應1、BCG接種，人工免疫2、年長兒受過結核感染，不一定有活動病灶和癥狀3、未接種BCG的嬰幼兒多表示體內有新的結核病灶4、強陽性反應者有活動性的結核病灶

5、由陰性轉為陽性反應，或反應硬結較原來增大

＞6mm，示新近感染14

BCG接種與自然感染結核菌素試驗（5TU）反應比較

BCG接種自然感染反應反應較弱5-9mm

反應強，硬結直徑10-15mm以上反應時間短2-3天

持續時間長，≥7-10天消退

色素沉著，蛻皮硬結質地較軟，硬結質地較硬，

淺紅色，邊緣不整顏色深紅，邊緣清楚反應逐年減弱傾向反應持續時間較長3-5年內逐漸消失

達10-20年之久，甚至終生，短時間內無減弱傾向15(2)陰性反應1、未受過結核感染2、結核變態反應前期（初次感染后4-8周內）3、假陰性反應危重結核患兒急性傳染病期間，免疫反應被干擾應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑期間重度營養不良、脫水、水腫…先天性胸腺發育不良，嚴重聯合免疫缺陷，共濟失調毛細血管擴張癥，AIDS等4、試劑失效或技術誤差16（三）X線檢查—必備檢查1、胸片有助早期發現結核病灶對病灶范圍、性質、類型有助鑒別對病灶活動或進展情況、治療效果進行評判2、CT

高分辨率檢查局灶性病變17(四)實驗室檢查1、結核桿菌檢查—確診依據痰液涂片、培養×3次，陽性率80%

CSF、漿膜腔液、胃液和活檢、手術標本2、血沉結核活動期↑,3、免疫學診斷及分子生物學診斷

(1)ELISA

PPD-IgM，PPD-IgG(2)ELIEP(3)DNA探針(4)PCR

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（五）纖支鏡檢查

（六）周圍淋巴結穿刺液涂片或活檢19（七）小兒結核病活動性指標

PPD試驗≥20mm<3歲、尤其<1歲嬰兒未接種BCG而PPD試驗陽性者有發熱及結核中毒癥狀者排出物中找到結核桿菌胸片示活動性原發性肺結核改變血沉增快而無其他原因解釋者纖支鏡檢查有明顯支氣管病變者20[治療]

一般治療:營養、休息、陽光、空氣抗結核治療

目的：殺滅結核菌、防止血行播散

原則：早期適量聯合規律全程分段小兒常用抗結核藥

1）殺菌劑:全殺菌劑：INHRFP

半殺菌劑：SM、PZA2）抑菌劑:EMB、ETH

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化療方案1）標準療法:用于無癥狀原發性肺結核2）兩階段療法：用于活動性肺結核、急性粟粒型結核病和結核性腦膜炎①強化治療階段②鞏固治療階段3）短程療法22[預防]控制傳染源發現、隔離、治療結核菌涂片陽性和開放性結核病人普及

BCG接種new-born--primaryimmune7y/o--booster12y/o--booster

左上臂三角肌、皮內注射23*

禁止接種卡介苗先天性和獲得性免疫缺陷者

急性傳染病恢復期注射局部皮膚病結核菌素試驗（＋）24預防性用藥（化療）

藥物:異煙肼:10mg/Kg6-9月

對象:

密切接觸開放性結核者潛伏感染者PPD（－）→（＋）

<3歲未接種BCG

PPD（＋）PPD（＋）伴結核中毒癥狀

新患傳染病激素或免疫抑制劑

HIV25原發性肺結核

（Primarypulmonarytuberculosis）

原發性肺結核是結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染原發肺結核包括:原發綜合征支氣管淋巴結結核26[病理]

結核菌

肺

原發灶

支氣管淋巴結結核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎

原發綜合征靠近胸膜27原發綜合征Localfocus

Lymphangitis

啞鈴狀

LNpathogeny

支氣管淋巴結結核28[臨床表現]1、起病緩，可無癥狀或低熱、輕咳2、結核中毒癥狀3、嬰幼兒、重癥：起病急、高熱4、淋巴結腫大：壓迫癥狀（痙咳、喘鳴）5、肺部體征不明顯，頸淋巴結腫大，肝脾大

6、高過敏狀態：結膜炎、結節性紅斑、一過性關節炎等29[診斷]

1、病史：結核中毒癥狀過敏癥狀

TB接觸史BCG接種史

2、體征：肺部不明顯

LN腫大壓迫、不張，呼吸音減低

3、結核菌素試驗:簡便易行,診斷價值高

4、實驗室檢查

5、胸片:啞鈴狀30[治療]

1、一般治療

2、抗癆治療

治療目的：殺滅結核菌、防止血性播散

(1)無癥狀或癥狀不多的原發型肺結核

以INH為主，配合RFP或EMB，9-12月

(2)活動性原發性肺結核

強化階段INH，RFP，PZA2-3月

鞏固維持INH12-18月，RFP6-12月

31原發性肺結核好轉

進展惡化

吸收硬結鈣化原發灶擴大空洞原發灶擴大侵犯胸膜結核性胸膜炎支氣管淋巴結腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結周圍炎支氣管內膜結核形成支氣管淋巴結瘺節段性肺炎、干酪性肺炎血行播散急性粟粒型結核原發性肺結核的轉歸形成潛伏灶32空洞結核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節段性肺炎粟粒性肺結核33結核性腦膜炎

（tuberculousmeningitis）結核性腦膜炎（結腦）是結核桿菌侵犯腦膜所致

常是全身粟粒型結核的一部分多發生原發感染后1年內，尤其在初染結核3～6月內多見于3歲以內嬰幼兒，約占60%是小兒結核病最嚴重類型34[發病機制]常是血行播散結核病的一部分（原發性肺結核惡化的結果）腦實質及腦膜隱匿結核病灶破潰鄰近器官結核病灶直接蔓延

35[病理]1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、結核結節、干酪樣壞死2.蛛網膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經損害:Ⅱ、III、Ⅳ、VII等3.腦實質有結核結節、結核瘤、干酪樣壞死可出現腦膜腦炎表現

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4.腦血管早期：急性動脈炎中晚期:栓塞性動脈內膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶[病理]375.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎

脈絡膜叢充血蛛網膜顆粒粘連交通性腦積水[病理]38[臨床表現]起病緩慢，進展急驟,病程分三期1、早期（前驅期）：1-2周結核中毒癥狀性情改變：少言懶動、易怒、好哭凝視或嗜睡、頭痛、易嘔吐腦脊液有改變！！！39[臨床表現]

2、中期（腦膜刺激期）：1~2周結核中毒癥狀更明顯

顱內壓增高頭痛劇烈，噴射性嘔吐意識障礙、抽搐等

腦膜刺激征(+)

顱神經損害III，VII，VI等

腦實質損傷：偏癱，腱發射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等40[臨床表現]

3、晚期（昏迷期）：1-3周

一般情況極差,極度消瘦

意識障礙加重，半昏迷→昏迷

頻繁或持續抽搐

水鹽代謝