第第頁醫療質量管理和連續改進實施方案***中醫院***年醫療質量管理和連續改進實施方案一、目的：通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平，不絕發展。二、目標：漸漸推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作實現法制化、標準化、設施規范化、努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量實現重慶市二級甲等婦幼保健院水平。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、感染科及緊要臨床、醫技、藥劑科室主任構成。負責訂立修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，訂立適合我院的醫療工作制度，診療、護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責訂立與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、過錯與糾紛進行調查、處理。負責訂立、修改醫技質量管理獎懲治法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人構成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時引導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量掌控小組二級質量監督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規章制度1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。2、重點對十四項核心制度的執行進行監督檢查。3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。漸漸建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。五、加強法律意識和質量意識1、實行執業資格準入制度，嚴格依照《執業醫師法》規定的范圍執業。2、新進人員崗前教育，必需進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。3、不定期舉辦全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規規章制度、操作規程及醫院有關規定。5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”“三嚴”強化培訓，實現人人參加，人人過關。要把“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。六、醫療安全管理1、堅固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系，采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題及時整改，努力減少醫療安全隱患，組織訂立重點醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重點醫療過失行為和醫療事故，組織訂立防范非醫療因素引起的意外損害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。5、建立和完善醫、患溝通制度，自動加強與病人的溝通，構建和諧醫患關系，建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱誠接待、耐性解釋及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維護和修理制度，保證24小時都能供應維護和修理服務。7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。七、建立完整的醫療質量管理監測體系1、分級管理及考核⑴各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進看法及措施。⑵職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房引導本領，住院醫師“三基”本領和“三嚴”作風。⑶分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。⑷院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。⑸各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要訂立切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。⑴科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，訂立改進措施，認真落實。⑵醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。⑶醫務科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改看法，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應依據整改建議訂立整改措施，并上報相關職能部門。⑷醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，溝通質量管理經驗，討論、訂立整改計劃及措施。八、訂立醫療質量獎懲措施，訂立醫療質量管理方法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。篇2:醫院醫療質量管理和連續改進實施方案西盟縣人民醫院醫院醫療質量管理和連續改進實施方案醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量肯定產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不絕發展，特此訂立全面質量管理和連續改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。一、引導思想（一）實行全面質量管理和全程質量掌控。建立從患者就醫到離院，包含門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量掌控流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不絕修訂完善。（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量掌控部門有計劃、有針對性地進行干涉，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行特地調研，并訂立全面的干涉措施。二、管理體系全程醫療質量掌控系統的人員構成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量掌控小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）醫院醫療質量管理委員會醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任構成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、院感辦等為醫院質量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫療質量管理委員會職責（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，加強質量意識。保證醫療安全，嚴防過錯事故。（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并訂立各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時訂立措施，不絕提高醫療護理質量。（4）對重點醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重點醫療、護理質量情況和處理決議。（6）對院內有關醫療管理的體制更改，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫務科等職能部門職責（1）醫務科等質量掌控部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量掌控過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干涉措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改看法。（5）每半年向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫療質量掌控小組職責科室是醫療質量管理體系的緊要構成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（1）各科室醫療質量掌控小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員35人構成。（2）結合本專業特點及發展趨勢，訂立及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。三、醫療質量管理內容（一）基礎醫療質量管理基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2、人力資源管理：依照二級乙等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理布置人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的樂觀性。3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要常常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離不安全不下班，設立院長信箱、看法箱、看法薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，供應查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。（二）環節質量管理：醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的供應過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中顯現不合格可能產生嚴重后果，且難以矯正，可見，環節質量管理十分緊要。1、職工自發履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自身的崗位職責，必需嚴格自發履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理緊要一環，自發履職，自發接受院、科兩級檢查，院科要常常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中心環節、關鍵環節，能及時發現及矯正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環節中的重點環節和孱弱環節。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節假日值班技術氣力要保證，做好交接班及報告書寫，常常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，定時歸檔，妥當保管，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決議及時執行，工作上能相互協作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止過錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方過錯，只能由醫務人員核對后矯正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參加核對工作，杜絕病人往還跑路。（三）終末醫療質量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）規范診療方案。（3）訂立治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否實現目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，緊要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術前術后診斷符合率”“危重病人搶救成功率”“治愈好轉率”“無菌手術切口感染率”“醫院感染發生率”“傳染病報告率”等重點考核內容。四、醫療質量掌控目標分類指標名稱掌控標準急診科質量指標門診人次門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會診時間10分鐘急診留觀時間72小時住院部質量指標住院部質量指標住院部質量指標出院病人數住院病人死亡數危重病人搶救成功率90%新農合人均住院費用3500元住院藥品比例40%抗菌藥物使用強度40DDD抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人數不絕減少適合的床位使用率（1.1.1.1）B93%出院病歷在7個工作日回歸病案室90%病歷甲級率（4.5.6.3A）90%手術死亡例數丙級病歷無上級醫師對診療方案核準率（4.5.3.2）A95%出院小結規范率（4.5.6.3）100%住院重點手術的總例數住院重點疾病平均住院日住院重點疾病平均住院費用住院重點疾病死亡例數住院重點疾病兩周與一個月內再住院例數住院重點手術術后（15天內）非預期再次手術例數等術前知情同意書合格率（4.6.3.1）100%Ⅰ類切口（手術時間2小時）手術，防備性抗菌藥使用比例（4.6.5.1）B30%手術記錄和病程記錄合格率（4.6.6.1）A100%病案首頁診斷填寫完整，緊要診斷填寫正確率（4.23.2.4）c100%新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練掩蓋率（4.23.4.1）A病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）A95%95%傳染病報告率傳染病報告及時率100%100%相關人員對職業防范和職業暴露處理知曉率95%手術醫師資格分級授權知曉率（4.6.1.1）C100%手術記錄與術后首次病程記錄合格率（4.6.6.1）100%腫瘤手術切除組織送檢率（4.6.6.2）A手術離體組織送檢率（4.6.6.2）100%100%住院重點手術總例數、住院重點手術死亡例數、住院重點手術術后非預期再手術例數住院重點手術平均住院日住院重點手術平均住院費用手術后并發癥例數手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）Ⅰ類圍手術期防備性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種。（4.6.8.2）C1%1%20天7000.00元5%5%50%臨床路徑入組率（4.4.4.1）A80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%手術前準備制度執行率（3.3.1.1）B95%手術者手術部位標記執行率（3.3.2.1）B95%外科洗手操作正確率100%手術安全核查與手術風險評估執行率（3.3.3.1）B95%住院部質量指標輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）A100%輸血治療病程記錄符合規范要求率（4.18.4.2）C100%輸血申請單審核率大批量用血（紅細胞超出10單位）報批制度執行率（4.18.4.1）C100%100%對準備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項、HCV/HIV梅毒的執行率（4.18.7.1）A100%住院部質量指標住院病歷記錄的防備性抗生素使用醫囑符合規定率（4.19.6.3）B90%服務質量指標住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點病種出院患者一周內電話隨訪率90%（非手術科室）分類指標名稱掌控標準急診科質量指標門診人次科室責任目標門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會診時間10分鐘急診留觀時間72小時住院部質量指標出院病人數住院病人死亡數危重病人搶救成功率90%新農合人均住院費用3500.00元住院藥品比例50%抗菌藥物使用強度50DDD抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人數不絕減少適合的床位使用率（1.1.1.1）93%病歷甲級率（4.5.6.3）A90%丙級病歷無上級醫師對診療方案核準率（4.5.3.2）A100%出院小結規范率（4.5.6.3）100%住院重點疾病的總例數住院重點疾病平均住院日住院重點疾病平均住院費用住院重點疾病死亡例數住院重點疾病兩周與一個月內再住院病案首頁診斷填寫完整，緊要診斷填寫正確率（4.23.2.4）C100%新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練掩蓋率（4.23.4.1）A病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）A100%100%傳染病報告率傳染病報告及時率100%100%單病種過程（核心）質量管理臨床路徑入組率（4.4.4.1）80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%住院部質量指標輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）A100%輸血治療病程記錄符合規范要求率（4.18.4.2）C100%輸血申請單審核率大量用血報批審核率（4.18.4.1）C100%100%對準備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項、HCV/HIV梅毒的執行率（4.18.7.1）A100%服務質量指標住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點病種出院患者一周內電話隨訪率100%（放射科）分類指標名稱掌控標準醫技質量指標醫學影像（含CT/B超）供應24小時急診診療服務（1.1.2.1）B能供應影像檢查實行724小時服務（2.3.1.4）C100%CT檢查預約時間24小時大型*線設備檢測陽性率（4.17.5.1）B50%CT檢查陽性率（4.17.5.1）B60%疑難病例分析與讀片會參加人員占科室人員比例（4.17.3.2）A80%醫學影像診斷與術后符合率（4.17.5.1）B90%設備運行完好率（4.17.2.2）A95%急危值報告率100%急診出報告時限30分服務質量指標患者滿意度90%（超聲醫學科）分類指標名稱掌控標準醫技質量指標B超檢查預約時間24小時B超提前30分鐘開機率100%急危值報告率100%B超檢查陽性率70%B超檢查與緊要診斷符合率90%檢查出報告時間檢查完即發報告服務質量指標患者滿意度90%（檢驗科）分類指標名稱掌控標準醫技質量指標急診臨檢項目出具結果時間臨床檢驗項目（4.15.1.2）C30分鐘急診生化免疫項目出具結果時間（4.15.1.2）C2小時化學不安全品溢出與暴露相關制度與預案知曉率（4.15.2.9）95%生化室員工持大型生化分析儀上崗證上崗率（4.15.3.1）B80%員工職業暴露應急措施與處理流程知曉率（4.15.2.5）c100%TQC（室內質量掌控）合格率90%EQA（室間質量評價）合格率90%急危值報告率100%生化、免疫常規項目報告時間24小時服務質量指標患者滿意度90%六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平常抽查及終未質量考核作出分數評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為5個檔次，考核分90分為優秀，考核分90、80分為良好，考核分80、70分為一般，70、60分為差，60不合格4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重點醫療質量問題按醫院有關規定視情節予以罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政懲罰等處理。七、醫療質量管理與連續改進（一）臨床醫療質量管理與連續改進：1、核心制度管理：認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必需有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必需各有一次高級職稱醫師查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高級職稱醫師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、掌控醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。2、病歷質量管理：①貫徹落實《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范（試行）》《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫規范》等有關規定。②醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。③建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。④加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量掌控。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包含臨床記錄、護理記錄、醫技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質量管理和臨床路徑管理：重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種及本院的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適合的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。②連續提高診斷、治療質量，包含：診斷準確，治療安全及時、有效、經濟。③外科還應：A、嚴格實行手術分級管理制度，重點手術報告、審批制度。B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、防備性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施決斷、合理，術中變化術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥防備措施科學，術后察看及時、嚴密，早期發現并發癥并妥當處理。4、醫療技術管理：醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，而且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。①醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處理預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。②具有與開展的技術或項目相適應的技術氣力、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術氣力、設備和設施發生變化，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當停止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。③對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以躲避醫療技術風險或將其降到最低限度。④建立新開展的醫療技術檔案，以備查。⑤進行醫療技術科研，必需符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分敬重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。⑥不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。（二）急診質量管理與連續改進：1、急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超出72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。3、急診搶救工作及時，由上級醫師進行引導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠嫻熟、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、應診本領：醫院各部門與急診工作緊密搭配，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。8、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。9、進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三）門（急）診質量管理與連續改進：1、依據工作量及需求，合理布置專業技術人員，提高門診確診本領，保證門診診療質量。2、臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫師出診。3、醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。5、提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。（四）醫學影像質量管理與連續改進：1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能供應24小時急診檢查服務。2、執行技術操作規范，實行科學的質量掌控標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規*線、與手術病理診斷對照分析。3、醫學影像資料質量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。5、環境保護與個人防護實現標準。6、建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規*線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。7、每天科主任直接主持常規*線診斷統一讀片。8、嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執行設備專人負責與維護和修理保養制度。10、樂觀參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。（五）檢驗質量管理與連續改進：1、貫徹落實《病原微生物試驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。2、臨床檢驗試驗室集中設置，統一管理，資源共享。試驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。3、臨床檢驗試驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染掌控和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能供應24小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度，依照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有過錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質控：樂觀參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床試驗室報告項目必需開展室內質控，有實在措施及記錄。9、試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保管，報告單有專人審核。11、不絕加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本手記運輸和保管符合要求，結果有信息反饋，急診和緊要標本手記時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六）輸血質量管理與連續改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理方法》《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床供應24小時供血服務的本領，滿足臨床需要。3、訂立臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理睬議和科學合理輸血培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質量監測、考核和信息反饋制度。5、訂立、實施掌控輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。11、依據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，樂觀開展術