肝硬化腹水的規范性診治肝硬化腹水共識意見解讀與爭議肝硬化腹水的規范性診治Ascites肝硬化是腹水最常見的病因腹水是肝功能失代償最常見的臨床表現肝硬化腹水的規范性診治Ascites(Prognosis)約50%肝硬化患者10年內出現腹水一旦出現腹水,肝硬化病人生存率逐年下降約10%的肝硬化腹水病人對利尿劑治療無反應,這部分病人1年生存率是25%ArroyoVandColmeneroJ.JHepatology,2003;38(S1):69-89重視肝硬化腹水規范化診治,有可能改善病人生存率？肝硬化腹水的規范性診治討論內容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價?自發性細菌性腹膜炎判斷和防治?肝硬化腹水的規范性診治B超檢查可探查出少至100ml的腹水腹水實驗室檢查是確實腹水性質的關鍵原則上肝硬化患者首次出現腹水或腹水治療效果不佳時，均應行診斷性腹水穿刺檢查

腹水的診斷和鑒別診斷RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107肝硬化腹水的規范性診治腹水檢驗常規選擇性檢查偶查無意義檢查細胞計數培養TB涂片和培養pH白蛋白糖細胞學乳酸鹽總蛋白LDH膽紅素膽固醇淀粉酶甘油三酯AFP革蘭染色纖維結合素肝硬化腹水檢驗的基本項目腹水細胞計數和分類、腹水總蛋白和白蛋白肝硬化腹水的規范性診治腹水檢驗(解讀)腹水細胞計數是最重要的檢查任何原因的炎癥性腹水都可導致中性粒細胞計數≥250/mm3對于血性腹水,每250個紅細胞要減去1個中性粒細胞,來校正從血液進入腹水中的中性粒細胞數肝硬化腹水的規范性診治漏出液滲出液外觀淡黃、透明渾濁比重<1.018>1.018蛋白定量<25g/L>25g/L細胞計數＜100/mm3

＞500/mm3

細胞類型淋巴細胞為主中性、淋巴細胞為主

腹水分類肝硬化腹水的規范性診治

外觀淡黃、透明比重＜1.018

細胞計數＜100/mm3，淋巴細胞為主蛋白定量＜25g/L（5-60g/L)

約30%肝硬化腹水蛋白＞25g/L

約20%惡性腹水蛋白＜25g/L

肝硬化腹水

肝硬化腹水的規范性診治

29例肝硬化腹水16.6±12.0g/L15例惡性腹水37.0±12.8g/LPareP,etal.Gastroenterology,1983;85:240SAAG>11g/LSAAG<11g/L肝硬化腹水281惡性腹水114SAAG

是鑒別肝硬化腹水和惡性腹水的最好指標血清-腹水白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）肝硬化腹水的規范性診治RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992;117:215901對血清、腹水標本腹水蛋白總量鑒別門脈高壓性腹水

準確率55.6%腹水蛋白總量

（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）肝硬化腹水的規范性診治RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:215血清-腹水白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）SAAG鑒別門脈高壓性腹水

準確性96.7％肝硬化腹水的規范性診治

SAAG

11g/L提示門脈高壓性腹水

SAAG

11g/L為非門脈高壓性腹水

SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響血清與腹水標本應在同一小時或同日內抽取

SAAG

11g/L不能排除門脈高壓基礎上并發的腹水感染或腹腔腫瘤轉移，也無助于鑒別其病因RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992;117:215-220血清-腹水白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）肝硬化腹水的規范性診治CA125是1981年Bast等人用卵巢漿液性囊腺癌細胞系免疫純種小鼠獲得的單克隆抗體卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤標志物肝硬化患者血清及腹水CA-125均明顯升高結核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可顯著升高，少數患者甚至可超過1000Ku/L。腹水CA-125的診斷價值

肝硬化腹水的規范性診治推薦意見(1.1)住院或門診有臨床新出現明顯腹水患者需要進行腹腔穿刺術獲取腹水(ClassI,LevelC)因為出血非常少見，所以不推薦在腹腔穿刺術之前常規預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板(ClassIII,LevelC)初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數和分類、腹水總蛋白和SAAG。（Ⅱ-2級）。HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009肝硬化腹水的規范性診治推薦意見(1.2)如果懷疑腹水有感染，則于抗生素使用前在床旁用血培養瓶進行腹水培養。（Ⅱ-2級）：10ml,同時作需氧與厭氧培養,敏感性接近90%為證實所懷疑的可能疾病(內臟破裂或局限性膿腫，乳糜性腹水，胰腺炎，膽道或胃腸穿孔，胃腸穿孔)，可進行其他檢查。(ClassIIa,LevelC)由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者(ClassIII,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009肝硬化腹水的規范性診治討論內容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價?自發性細菌性腹膜炎判斷和防治?肝硬化腹水的規范性診治病因治療戒酒可減少肝細胞的損傷,對可逆性酒精性肝病有改善作用,對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力非酒精性肝病不易逆轉,當有腹水出現時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults肝硬化腹水的規范性診治

腹水的治療策略一線治療臥床休息、限鈉、利尿劑治療

二線治療治療性穿刺放腹水

三線治療腹水濃縮回輸、腹腔-頸靜脈引流、TIPS、肝移植肝硬化腹水的規范性診治肝硬化腹水一線治療策略與爭議臥床休息?限鈉?限水?腹水療效判斷標準？共識與爭議之一肝硬化腹水的規范性診治

6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同體位利尿Ring-LarsenH,etal.BMJ,1986;292:13516h尿量（ml）6h尿鈉（mmol）GFR（ml/min）平臥113396100直立6264566

P<0.01<0.01<0.01

體位對利尿的影響

直立體位激活RAAS系統損害腎臟灌注減少鈉的排泄導致水鈉潴留肝硬化腹水的規范性診治

理論上推測臥位可提高利尿效果臨床常規應用無對照研究支持各指南并不推薦MooreKP,etal.Gut,2006;55:1RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107

臥床休息

肝硬化腹水的規范性診治

限鈉是否應作為常規？限鈉對生存期的影響限鈉的程度低鈉血癥的處理

關于限鈉的爭議

肝硬化腹水的規范性診治劉建軍,吳曉英.中華消化雜志,2007；27:330曾欣,林勇,謝渭芬.中華消化雜志,2007；27:331《重新認識與評價肝硬化腹水的幾個問題》《關于肝硬化腹水治療中“限鈉”之我見》

學術爭鳴

腹水治療是否應該限鈉？肝硬化腹水的規范性診治劉建軍等.中級醫刊,1994;29:62限鈉組148例不限鈉組76例腹水消失時間<20d限鈉組36例（24.3%）不限鈉組59例（77.6%）

對肝硬化腹水病人限鈉問題的重新評價

結論：不限鈉縮短腹水消退時間

肝硬化腹水的規范性診治限鈉組：139例補鈉組：56例

3%氯化鈉300ml/d劉建軍等.中國全科醫學,1999;2:11

腹水消失時間<20d

限鈉組：33例（23.7%）補鈉組：56例（100%，平均13d）

高滲氯化鈉對肝硬化腹水病人消脹作用的臨床研究

結論：補鈉縮短腹水消退時間，增加尿量肝硬化腹水的規范性診治

非隨機對照研究無納入和剔除標準無患者分組依據未提供患者基本資料：肝功能、腹水等治療因素（利尿劑等）

研究存在的問題劉建軍等.中國全科醫學,1999;2:11劉建軍等.中級醫刊,1994;29:62肝硬化腹水的規范性診治總結3個RCT，共201例肝硬化腹水目的：研究不限鈉的優缺點ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549

不限鈉優點:

改善飲食口味減少低鈉血癥

不限鈉缺點:

腹水消退困難

限鈉治療的優缺點肝硬化腹水的規范性診治

最重要RCT（嚴格限鈉21mmol/d+利尿）GauthierA,etal.Gut,1986;27:705限鈉組不限鈉組P例數7664NS年齡（歲）58.257.3NS男性比例7483NS腹圍（cm）102100NS體重（kg）69.567.9NS

限鈉治療的作用

肝硬化腹水的規范性診治GauthierA,etal.Gut,1986;27:705限鈉組不限鈉組PTB（umol/L）40.5±2634.5±18.5NSAlbumin（g/L）28.5±527.4±4.5NSASTNS

正常（％）41452-4倍正常值（％）5450

大于4倍正常值（％）55血清鈉（mmol/L）136±3135±4NS兩組肝功能無明顯差別肝硬化腹水的規范性診治GauthierA,etal.Gut,1986;27:705限鈉組不限鈉組P腹水（％）

完全消退4223NS

部分消退5760.6NS

未消退116.4<0.01體重減輕（kg）8±4.35.4±4<0.001腹圍縮小（cm）9.9±65.8±4<0.001治療14天結果

不限鈉者腹水較頑固限鈉者腹水消退時間縮短肝硬化腹水的規范性診治

輕度限鈉：120mmol/d

限鈉：40mmol/d

兩者腹水治療效果無差異（RCT）

BernardiM,etal.Liver,1993;13:156

嚴格限鈉：22mmol/d

腎功能損害和低鈉血癥明顯增加

ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549LevyVG,etal.Hepatogastroenterology,1983;30:15

限鈉程度的研究肝硬化腹水的規范性診治GauthierA,etal.Gut,2006;27:705

指南推薦意見RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107肝硬化腹水的規范性診治GauthierA,etal.Gut,2006;27:705

指南推薦意見

(level5)血鈉126-135mmol/L--繼續利尿，注意監測電解質血鈉121-125mmol/L，肌酐正常

--停止利尿，謹慎治療血鈉同上，肌酐高于150μmol/L或120μmol/L，并繼續上升

--停止利尿，并擴容血鈉<120mmol/L--停止利尿，補充膠體或補鈉（24h內血鈉上升<12mmol/L）肝硬化腹水的規范性診治

臨床常規應用，幾乎成標準治療方法目前尚無臨床試驗觀察限水的療效各指南并不推薦嚴重低鈉血癥可限水（<120-125mmol/L）MooreKP,etal.Gut,2006;55:1RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087

限水的作用肝硬化腹水的規范性診治臥床休息：不推薦限水：目前尚無臨床試驗觀察限水治療的療效限鈉：治療腹水的重要措施過度限鈉并不可取適當限鈉（5.2g/d）并配合利尿劑治療對未出現腹水的肝硬化患者不必預防性限鈉

腹水一線治療小結肝硬化腹水的規范性診治90%的腹水病人，尤其是已實行飲食鹽控制達到鹽平衡的病人需要利尿劑治療開始常規口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg安體舒通,或100mg安體舒通+40mg速尿如果體重減輕和尿鈉排泄未達到要求,單劑量的安體舒通可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安體舒通的劑量同時增加,其比例維持在2:5最大劑量為每天160mg的速尿和400mg的安體舒通

利尿劑治療推薦方案OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults肝硬化腹水的規范性診治利尿劑治療反應和并發癥的監測指標？體格檢查尿液（24小時）排出實驗室檢查體重量（體積）鈉外周水腫鈉排出量鉀肝性腦病肌酐腹水量肝硬化腹水的規范性診治利尿劑療效判定標準利尿劑治療有效無外周性水腫患者體重減輕<0.5kg/day合并外周性水腫患者體重減輕<1kg/day且尿鈉排泄>78mmol/day利尿劑治療無效4天平均體重減少<200g/day,且尿鈉排泄<78mmol/dayKP.Moore,etal.Hepatology,2003;38:258-266BruceA,etal.Hepatology.2004；39：841－856肝硬化腹水的規范性診治治療反應監測量化標準？收集24小時尿液計算Na+、K+和肌酐，目標是尿鈉超過78mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿鈉丟失，則是88mmol/L）體重每天減少0.5kg和達到Na+負平衡是理想的目標，有外周水腫的病人能夠承受更大程度的鈉排出和更快速的體重下降尿鈉排出超過78mmol/L而治療失敗的病人，原因是飲食不順從如果3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。肝硬化腹水的規范性診治利尿劑使用的并發癥及其停用指征利尿劑使用的并發癥氮質血癥（最常見）離子紊亂循環血容量減少肝性腦病停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水,血鈉仍<120mmoL/L血清肌酐>2mg/L高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內酯)肝硬化腹水的規范性診治腹水二線治療大量放腹水后補充白蛋白？共識與爭議之二肝硬化腹水的規范性診治肝硬化腹水分級治療策略一級腹水：僅能通過超聲檢查測出的腹水。一般不需要特殊治療二級腹水：伴有腹脹的中等量腹水。需要低鹽飲食和利尿劑治療三級腹水：腹水量大，伴有明顯的鈉潴留（尿鈉排出＜10mEq/d），需要增加治療性腹腔穿刺術和輸注白蛋白治療肝硬化腹水的規范性診治

藥物治療反應差及頑固性腹水，首選治療方案一次性穿刺放腹水與反復多次放腹水療效相當治療性穿刺放腹水和口服利尿劑聯合應用（4w內腹水再發生率分別為18%VS93%）血漿擴容？

腹水二線治療—

穿刺放液肝硬化腹水的規范性診治

12例肝硬化腹水患者一次放液<5L，不補充白蛋白（非對照研究）結果:

對全身和腎臟血流動力學無影響不補充白蛋白不影響腹水治療效果PeltekianKM,etal.AmJGastroenterol,1997;92:394

腹穿后補充白蛋白

肝硬化腹水的規范性診治

隨機對照研究

腹穿放液4-6L/d，補充白蛋白40g（52例）腹穿放液4-6L/d，不補充白蛋白（53例）GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493

腹穿后補充白蛋白肝硬化腹水的規范性診治補蛋白組（52例）不補蛋白組（53例）白蛋白↑NS尿素NS↑GFR↑NS水清除速度↑NS血清腎素NS↑血清醛固酮NS↑腹穿后補充白蛋白療效比較GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493肝硬化腹水的規范性診治補蛋白組（52例）不補蛋白組（53例）低鈉血癥19*腎損害06*肝性腦病63NS消化道出血21NS嚴重感染44NSGinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493腹穿后補充白蛋白療效比較補充白蛋白

-抑制RAAS系統激活

-減少腎損害

-減輕低鈉血癥肝硬化腹水的規范性診治補充6.7-10g/L腹水GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493補充10g/L腹水RossleM,etal.NEJM,2000;342:1701補充6.7-10g/L腹水GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002各劑量均能預防并發癥，但缺乏比較研究

腹穿后補充白蛋白肝硬化腹水的規范性診治腹穿放液結束時輸注白蛋白緩慢輸注白蛋白避免加重心臟負擔

腹穿后補充白蛋白時機

PanosMZ,etal.Hepatology,1990;11:662-667肝硬化腹水的規范性診治

腹穿后補充白蛋白

補充白蛋白不能降低患者死亡率補充白蛋白顯著增加白蛋白降解增加白蛋白濃度可減少白蛋白合成（體外）PietrangeloA,etal.JClinInvest,1992;89:1755RothschildM,etal.JClinInvest,1964;43:1874HaynesGR,etal.EurJAnaesth,2003;20:771肝硬化腹水的規范性診治

腹穿后補充不同膠體

右旋糖酐70（8g/L腹水）GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002PlanasR,etal.Gastroenterology,1990;99:1736FassioE,etal.JHepatol,1992;14:310

聚明膠肽（8g/L腹水）GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002

羥乙基淀粉，萬汶（200ml/L腹水）AltmanC,etal.EurJGastroenterolHepatol,1998;10:5

海脈素（150ml/L腹水）SalernoF,etal.Hepatology,1991;13:707

預防低鈉血癥和腎損各種膠體與白蛋白效果相當

預防腹穿后低血容量白蛋白優于其他膠體

放液量小于5L，療效與白蛋白相當肝硬化腹水的規范性診治

小于4-5L，無需補充大于5L，6-8g/L白蛋白MooreKP,etal.Gut,2006;55:1RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087

小于5L，無需補充大于5L，8g/L白蛋白

指南推薦意見(level1)肝硬化腹水的規范性診治二級腹水治療策略2級腹水低鹽飲食和利尿無外周水腫患者有外周水腫患者安體舒通或氨苯蝶呤安體舒通+速尿體重減少：0.5kg/天體重減少：1kg/天維持治療肝硬化腹水的規范性診治單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法單次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用限鈉和利尿劑（初始劑量為安體舒通200mg/d和速尿40mg/d）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009三級腹水治療策略肝硬化腹水的規范性診治推薦（二）如果腹水患者的肝損害與酒精因素有關，應戒酒(ClassI,LevelB)肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝人(88mmol/d或2000mg/d)和利尿(口服螺內酯和/或呋塞米)(ClassIIa,LevelA)除非血鈉低于120-125mmol/L，限水并不是必須的(ClassIII,LevelC)對張力性腹水患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限制鈉的攝人和口服利尿藥物(ClassIIa,LevelC)對利尿劑敏感的患者應首先采用限制鈉的攝人和口服利尿藥物治療，而不是系列穿刺放腹水治療(ClassIIa,LevelC)有腹水的肝硬化患者應考慮行肝移植治療(ClassI,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009肝硬化腹水的規范性診治討論內容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價?自發性細菌性腹膜炎判斷和防治?肝硬化腹水的規范性診治頑固性腹水---三線治療共識與爭議之三肝硬化腹水的規范性診治指經限鈉和利尿劑治療無效的腹水，或經大量腹穿放腹水等治療后利尿劑未能防止復發，4w內腹水快速回聚者難治性腹水約占肝硬化腹水的5%～10%

難治性腹水肝硬化腹水的規范性診治利尿劑抵抗性腹水（diuretic-resistantascites）對限鈉（

50mmol/d）和大劑量利尿劑（安體舒通400mg/d和速尿160mg/d）治療1w以上缺乏反應，最后4d平均體重減輕

200g/d，尿鈉排泄

50mmol/d利尿劑難治性腹水（diuretic-intractableascites）

指因出現利尿劑并發癥，不能應用有效劑量利尿劑治療難治性腹水

肝硬化腹水的規范性診治查明腹水可能的促發因素飲食不慎醫源性（如鹽水的注射）胃腸道出血伴或不伴門脈血栓的肝細胞癌非甾體類抗炎藥（NSAID）利尿劑依從性差Hepatology，

2004,9(3):841-856

肝硬化腹水的規范性診治腹水濃縮回輸腹腔-頸靜脈引流TIPS肝移植

腹水三線治療

肝硬化腹水的規范性診治降低門靜脈壓力、促進尿鈉排泄、改善腎功能、促進腹水回收增加心輸出量、改善部分患者對利尿劑治療的敏感性中重度肝性腦病發生率的增加

經頸靜脈肝內門體分流術

（transjugularinterhepaticportosystemicshunt，TIPS）肝硬化腹水的規范性診治TIPS與LVP控制頑固性腹水？爭議肝硬化腹水的規范性診治TIPS控制腹水優于LVP發生肝性腦病多于LVP對生存期的影響存在爭議

TIPS和LVP治療頑固性腹水肝硬化腹水的規范性診治

TIPS和LVP治療頑固性腹水肝硬化腹水的規范性診治TIPS治療頑固性腹水的療效評價（Meta分析）(D’Amicoetal,Gastroenterology2005)TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好治療后似乎更易出現較為嚴重的肝性腦病

對降低病死率沒有明顯的優勢肝硬化腹水的規范性診治SalernoF,etal.Gastroenterology,2007;133:825

TIPS和LVP治療頑固性腹水TIPS改善肝硬化頑固性腹水患者生存率肝硬化腹水的規范性診治影響TIPS改善患者生存時間的預后因素肝硬化腹水的規范性診治頑固性腹水治療策略頑固性腹水大量腹腔穿刺和白蛋白（按穿刺腹水量8g/l）如果尿鈉>30mEq/天，低鹽飲食（70-90mEq/天）和利尿繼續大量腹腔穿刺，按需輸白蛋白反應好繼續大量腹腔穿刺肝功能可，年齡<70歲考慮行TIPS肝硬化腹水的規范性診治推薦（三）對頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(ClassI,LevelC)一次抽腹水如果<4-5L，在腹腔穿刺術后可不必輸白蛋白(ClassI,LevelC)如果大量放腹水，應考慮每抽取1L腹水輸白蛋白6-8g(ClassIIa,LevelC)有頑固性腹水的患者要盡快轉診進行肝移植治療(ClassIIa,LevelC)與已發表的那些隨機資料中的入選標準相符合的患者，可考慮TIPS治療(ClassI,LevelA)不能行穿刺、肝移植或經頸靜脈肝內門體分流術的患者，可考慮由經驗豐富的外科醫生行腹腔分流術(ClassIIb,LevelA)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009肝硬化腹水的規范性診治討論內容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一線治療方法及其療效評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價?自發性細菌性腹膜炎判斷和防治?肝硬化腹水的規范性診治自發性細菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)無腹腔臟器穿孔、炎癥而發生的急性腹膜細菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可發生SBP臨床表現常不典型肝硬化腹水的規范性診治腹水感染的臨床特征和診斷腹水感染一般發生于在肝硬化基礎上原來就有腹水的病人，很少發生在亞急性肝病（酒精性肝炎）。大約87%的SBP病人有感染的癥狀和體征，發熱（69%）、腹痛（59%）、精神狀態改變（54%）早期診斷需要高度的警惕性和及時的診斷性穿刺。癥狀體征腹痛腹部觸痛惡心發熱嘔吐低血壓寒戰心動過速腹瀉白細胞增多肝性腦病氮質血癥不適高膽紅素血癥肝硬化腹水的規范性診治自發性細菌性腹膜炎(SBP)沒有已知的或懷疑腹內感染的外科原因腹水培養陽性，致病菌常為腸道來源的單一革蘭氏陰性需氧菌，最常見的致病菌包括大腸桿菌（43%）、肺炎克雷白桿菌（11%）以及鏈球菌（23%）多型核中性粒細胞計數（PMN）≥250/mm3肝硬化腹水的規范性診治SBP的抗感染治療方案經驗性治療指征：腹水中性粒細胞計數≥250/mm3，或中性粒細胞不高,但出現感染癥狀和/或體征藥物：非腎毒性廣譜三代頭孢菌素頭孢噻肟，覆蓋SBP致病菌譜94%以上，推薦劑量為2g，每8小時靜注1次。療程：對于SBP特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天效果與10天相似替代的抗菌治療方案：包括阿莫西林-克拉維酸（在歐洲）和氟喹啉

目標性治療：一旦知道培養及藥敏結果，應按照藥敏結果使用抗生素。與其他類型的腹水感染的區別和處理策略？

肝硬化腹水的規范性診治腹水感染的類型

分類腹水檢驗自發性腹膜炎（SBP）PMN≥250／mm3，一種細菌培養陰性的中性粒細胞腹水（CNNA）PMN≥250／mm3，細菌培養陰性非中性粒細胞單一細菌性腹水（MNB）PMN<250／mm3，一種細菌多種細菌細菌性腹水PMN<250／mm3，多種細菌繼發性細菌性腹膜炎PMN≥250／mm3，多種細菌肝硬化腹水的規范性診治腹水培養陰性的中性粒細胞腹水(CNNA)腹水培養陰性，腹水中性粒細胞計數≥250/mm3，無明顯的腹內感染源。最常發生在培養技術不佳的背景下培養技術過關但中性粒細胞計數升高而腹水培養陰性，通常代表短暫細菌移位自然消退近期應用抗生素會抑制腹水培養結果有些病例中細菌會繼續生長，導致SBP，腹水培養陽性CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此應同樣治療肝硬化腹水的規范性診治單一細菌的非中性粒細胞的細菌性腹水（MNB）定義為腹水培養陽性（單一細菌）而腹水粒細胞計數正常（如<250/mm3）。是SBP的一種變型，無癥狀的細菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復，有癥狀的細菌性腹水應當與SBP同樣對待。當腹水培養結果不是腹水感染常見的細菌，必須重復腹穿評價中性粒細胞的應答反應。肝硬化腹水的規范性診治多種細菌的細菌性腹水中性粒細胞計數正常（<250/mm3），但腹水培養有多種細菌，系腹穿所致的腸穿孔在極困難的穿刺情況下，而且在穿刺過程中吸出空氣或糞便時，應警惕腹穿所致的腸穿孔，腹水中性粒細胞計數正常而革蘭染色證實多種細菌也是一個線索。針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性菌、厭氧菌，經驗性使用廣譜抗生素為確定對抗生素治療的反應，在抗生素治療48小時后應重復腹穿肝硬化腹水的規范性診治繼發性細菌性腹膜炎有已知的或可疑的原發腹內感染灶存在（如內臟穿孔或腹內膿腫）腹水中性粒細胞計數≥250mm3，革蘭染色或培養出大量多種腸道細菌（尤其厭氧菌和霉菌）常規抗菌治療后48小時重復腹穿顯示，腹水中性粒細胞計數超過治療前基線值支持繼發性腹膜炎的其他腹水特征有：總蛋白>

25g/L葡萄糖<500mg/LLDH>血清正常值上限肝硬化腹水的規范性診治SEMINARSINLIVERDISEASE/VOLUME28,NUMBER12008ApproachtothepatientwithsuspectedSBP肝硬化腹水的規范性診治推薦意見（四）有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查；有腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常(如:腹痛或肌緊張、發熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細胞增多)的患者應重復進行腹腔穿刺檢查(不論住院與否)(ClassI,LevelB)腹水中性粒細胞計數≥250個/mm3(0.25x109/L)的患者應接受經驗性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h(ClassI,LevelA)對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mgbid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉(ClassIIa,LevelB)

HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009肝硬化腹水的規范性診治推薦意見（Con’t）腹水中性粒細胞計數<250個/mm3(0.25x109/L)，但有感染的癥狀或體征(如體溫>37.8℃或腹痛或肌緊張)的患者在等待培養結果的同時亦要接受經驗性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2g/8h(ClassI,LevelB)如果肝硬化患者的腹水PMN計數≥250個/mm3(0.25x109/L)且高度懷疑繼發性腹膜炎時，還要行腹水總蛋白、LDH

、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別SBP和繼發性腹膜炎(ClassIIa,LevelB)對腹水PMN計數≥250個/mm3(0.25x109/L)并臨床癥狀提示為SBP