科室病歷管理制度第一章總則為加強病歷管理，確保醫療質量和患者安全，根據國家衛生健康委員會及醫院內部規章制度，特制定本科室病歷管理制度。病歷是醫療活動的重要記錄，涉及患者的診療過程、醫療決策和護理措施等，是醫生與患者之間溝通的橋梁，也是醫院管理、科研及法律維權的重要依據。第二章適用范圍本制度適用于醫院內所有科室的病歷管理工作，包括但不限于門診病歷、住院病歷及隨訪記錄等。涉及所有醫務人員、護理人員及相關管理人員。第三章管理規范第1節病歷的書寫1.書寫要求-醫務人員必須在患者就診后24小時內完成病歷書寫，且內容應真實、準確、完整。-病歷中應包含患者基本信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療方案等。-所有書寫必須使用標準術語，避免使用模糊或不規范的語言。2.簽名和日期-所有病歷書寫必須由負責醫生簽名，并注明書寫日期。-如有多位醫生參與，應按順序簽名。第2節病歷的審核1.審核流程-每位醫生在完成病歷書寫后，應交由科室主任或指定審核人員進行審核。-審核應在24小時內完成，確保病歷的準確性和完整性。2.審核標準-審核時應重點檢查病歷的邏輯性、準確性和合規性。-對于發現的問題，審核人員應及時反饋并要求修改。第3節病歷的保存1.保存期限-門診病歷保存期限為5年，住院病歷保存期限為15年，特殊病例可根據相關法律法規延長保存期限。2.保存方式-紙質病歷應存放在專用檔案柜內，確保防潮、防火、防盜。-電子病歷需定期備份，并按照醫院信息化管理要求進行存儲。第四章操作流程第1節病歷的建立1.門診病歷的建立-患者就診時，由接診醫生根據患者情況填寫門診病歷。-所有門診病歷需在患者離院后24小時內完成書寫。2.住院病歷的建立-住院患者入院時，由主治醫生填寫入院記錄，并在入院后24小時內完善病歷。-住院病歷應包括每日病程記錄，及時反映患者病情變化。第2節病歷的修改1.修改流程-如需修改病歷，醫務人員應在原記錄上用劃線方式修改，并在旁邊注明修改原因和日期。-修改后需由審核人員再次審核并簽字確認。2.禁止事項-嚴禁隨意涂改、刪除病歷內容，任何修改必須遵循規定的流程。第3節病歷的查閱與借用1.查閱權限-醫務人員需查閱病歷時，必須向科室主任申請并記錄查閱原因。-患者及其家屬查閱病歷需填寫申請表，并經主治醫師同意。2.借用規定-病歷原則上不允許外借，特殊情況需經醫院管理部門批準。-借用時需填寫借用記錄，并確保病歷歸還。第4節病歷的轉遞1.轉遞流程-病歷轉遞需填寫轉遞單，注明轉遞原因及接收人信息。-轉遞時應確保病歷的完整性和隱私，禁止隨意攜帶。第五章監督機制第1節監督責任1.科室責任-各科室應成立病歷管理小組，負責本科室病歷書寫、審核及保存工作的監督。-定期開展病歷管理培訓，提高醫務人員的病歷書寫規范性。2.醫院管理責任-醫院管理部門應定期對各科室的病歷管理情況進行檢查和評估，并提出改進建議。第2節評估與反饋1.定期評估-每季度進行一次病歷管理工作評估，重點檢查病歷書寫、審核、保存及查閱等環節。-根據評估結果，制定改進計劃并實施。2.反饋機制-建立病歷管理反饋渠道，鼓勵醫務人員提出改進建議。-定期召開病歷管理工作會議，分享經驗和教訓。第六章附則1.解釋權-本制度由醫院管理部門負責解釋。2.實施日期-本制度自發布之日起實施，所有醫務人員應予以遵守。3.修訂流程-如需對本制度進行修訂，應由病歷管理小組提出意見，經過醫院管理部門審核后方可實施。---以上是針對科室病歷管理制