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文檔簡介

醫學診斷報告書寫規范制度1.入院病歷和醫學診斷報告的緊要性入院病歷和醫學診斷報告是醫院醫療工作的緊要構成部分，準確、規范、完整的書寫對于診斷、治療、教學和科研意義重點。為確保醫學診斷報告的準確性和規范性，特訂立本制度。2.書寫要求2.1入院病歷入院病歷應由住院醫生親自書寫，內容包含個人基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計劃等。個人基本信息包含姓名、性別、年齡、婚姻情形、職業等。主訴部分應清楚、簡明地描述患者的重要癥狀，避開使用模糊的描述，如“不舒適”、“不適”等。病史應認真記載患者的既往病史、家族病史和個人病史，包含手術史、藥物過敏史等。體格檢查應具體描述患者各系統的檢查結果，如心肺聽診、腹部觸診等。輔佑襄助檢查部分應列舉患者已進行的各種檢查，如血常規、尿常規、影像學檢查等，并注明結果。初步診斷部分應準確描述患者的初步診斷，避開使用模棱兩可的詞語。治療計劃部分應包含當前疾病的治療方案和后續隨訪計劃。2.2醫學診斷報告醫學診斷報告應由相應科室的主治醫生親自書寫，內容包含病歷號、患者信息、病史摘要、臨床表現、輔佑襄助檢查結果、辨別診斷和最終診斷等。病歷號應唯一標識患者，確保與入院病歷相對應。患者信息應包含姓名、性別、年齡、住院日期等。病史摘要應簡明扼要地總結患者的病情，突出重要癥狀和緊要檢查結果。臨床表現部分應認真描述患者的臨床癥狀，包含體溫、脈搏、血壓等生命體征。輔佑襄助檢查結果應列舉患者已進行的相關檢查，如血生化、病理學、影像學等。辨別診斷部分應針對患者的癥狀和檢查結果，列出可能的疾病，并進行逐個排出。最終診斷部分應明確患者確實診結果，同時注明所依據的臨床和試驗室檢查結果。3.書寫規范3.1語言表達使用簡潔、準確的語言表達，避開使用模棱兩可的詞語和短語。注意書寫規范的醫學專業術語，避開使用非醫學術語或者專業用語錯誤的情況。3.2字跡和書寫工具書寫應清楚、工整，避開涂改和擦寫。使用黑色或藍色的鋼筆書寫，避開使用鉛筆、彩色筆或者其它顏色的墨水。3.3書寫時間和簽名入院病歷和醫學診斷報告應及時書寫，避開耽擱病情和診治。入院病歷和醫學診斷報告應依照規定的格式和時間要求進行簽名確認。4.監督檢查和懲罰制度4.1監督檢查臨床質控部門定期對入院病歷和醫學診斷報告的書寫情況進行監督檢查。監督檢查包含書寫規范性、準確性和及時性的評估。4.2懲罰制度對于書寫存在嚴重規范問題、準確性問題或者耽擱病情和診治的情況，將依據具體情況采取相應的懲罰措施，包含內部警告、記過甚至辭退。懲罰決策由醫院管理層依據監督檢查結果和嚴重性進行評估和決議。5.引用格式本規章制度中的內容參考了相關醫學文獻和醫學行業的規范，具體引用格式如下：[1]引用文獻1的標題.訪問時間:YYYY—MM—DD.[2]引用文獻2的標題.訪問時間:YYYY—MM—DD.6.生效日期本規章制度自發布之日起生效，并進行全員培訓和落實。以上規章制度為我院醫學診斷報告書寫的認真規范，準確、規范、完整的書寫對于

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