中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦血管病康復

中樞神經系統損傷后修復與神經康復A.KeyPoints●Theprimarygoalsofrehabilitationaretopreventcomplications,minimizeimpairments,andmaximizefunction.●Secondarypreventionisfundamentaltopreventingstrokerecurrence,aswellascoronaryvasculareventsandcoronaryheartdisease–mediateddeath.●Earlyassessmentandinterventionarecriticaltooptimizerehabilitation.●Standardizedevaluationsandvalidassessmenttoolsareessentialtodevelopmentofacomprehensivetreatmentplan.●Evidence-basedinterventionsshouldbebasedonfunctionalgoals.●Everypatientshouldhaveaccesstoanexperiencedmultidisciplinaryrehabilitationteamtoensureoptimaloutcome.●Thepatientandthepatient’sfamilymembersand/orcaregiversareessentialmembersoftherehabilitationteam.●Patientandfamilyeducationimprovesinformeddecision-making,socialadjustment,andmaintenanceofrehabilitationgains.●Themultidisciplinaryteamshouldutilizecommunityresourcesforcommunityreintegration.●Ongoingmedicalmanagementofriskfactorsandcomorbiditiesisessentialtoensuresurvival.A、關鍵點康復的根本目的是預防并發癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。二級預防對于預防卒中再發，以及冠狀動脈突發事件和冠心病非常重要。早期評價和訓練對于更好的康復十分重要。標準化的評價和有效的評價工具是制定綜合治療計劃的基礎。循證治療應當以功能性的目標為基礎。每一位患者都應當接受有經驗的、多學科的康復小組的治療，以保障獲得最好的效果。患者和家庭成員和/或看護者也是康復小組的重要成員。患者和家屬的教育有利于為制訂治療計劃提供信息，利于社會調整，利于患者持續得到康復治療。多學科的小組應當利用社區資源進行重新整合。持續治療危險因素和合并癥對保證生存率十分重要。中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中康復的基本條件中樞神經系統損傷后修復與神經康復專業人員組成康復醫師、康復護士、治療士（包括理學治療士、作業治療士、言語治療士、心理治療士、社會工作者）等專業人員

病房設置空間大小便利設施中樞神經系統損傷后修復與神經康復康復前的準備工作

評估：一般狀態、神經功能狀態、心理狀態、個人素質及家庭條件、喪失功能的自然恢復情況確定康復目標近期目標遠期目標中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中運動療法（PT）作業療法（OT）文體治療（RT）藥物療法（Drug）心理治療（PS）康復評定（Eva.）語言治療（ST）中醫康復（TCM）認知治療（CT）康復工程（P&O）職業及社會康復醫生、護士Team組成：醫療、護理、理療、運動療法、作業療法、語言療法、臨床心理及社會康復等部門的人員中樞神經系統損傷后修復與神經康復康復流程：采集和分析病人資料

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功能評定

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功能影響因素評定

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發現問題

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制定治療計劃

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實施計劃

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療效評定中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中的功能障礙評定中樞神經系統損傷后修復與神經康復對腦血管病患者的殘疾和功能進行科學評估和分類，是制訂康復治療方案、減輕患者殘疾水平和提高生活質量的基礎。

中樞神經系統損傷后修復與神經康復B.標準評價工具的應用建議1、強烈建議在發病/入院時，或至少在發病后頭24小時內應用(NIHSS)評價卒中的恢復情況。2、建議應用標準有效的篩選工具，請適當的訓練有素的臨床人員對所有患者得抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷進行篩選。3、建議如果發現患者存在抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷，應當由來自協調康復小組的適當臨床人員進行正式的評價。4、建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區和社會活動。5、建議用標準評價的結果來評價可能的療效，決定適宜的護理水平，并制訂治療方案。6、建議評價結果和預期結果都與患者及其家庭成員/看護者分享。中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中后的障礙有三個層次，即殘損（impairement）,有生理、解剖結構和運動功能缺失或異常。殘疾（disability），有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。殘障（handicap），個體已不能充分參加社交活動，即人的基本權利活動受到影響。中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中后的功能障礙的3個層次殘疾(Disability)殘損（Impairment)殘障(Handicap)中樞神經系統損傷后修復與神經康復殘損水平評定意識狀態評定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表與Hachinski量表評定肌力評定：Lovett六級肌力評定法肌張力評定：Ashworth或修訂量表評定運動功能評定：Fugl-Meyer(FMA)量表，運動評估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表中樞神經系統損傷后修復與神經康復殘損水平我國腦卒中神經功能缺損量表、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神經功能量表(CNS)、斯堪地納維亞卒中量表(SSS)、歐洲卒中量表(ESS)、腦卒中神經功能統一量表(UNSS)與日本卒中殘損評定法(SIAS)。各法均有優缺點。我國缺損量表（1995年修訂），應用上尚稱簡便，費時不多，但信度、效度上尚未驗證，僅能用于頸內動脈系統。美國NIHSS，其信度、效度較好，可用于頸內和椎基底動脈系統卒中。ESS是最好的大腦中動脈卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需進一步研究。中樞神經系統損傷后修復與神經康復殘疾水平評定通過對基礎性ADL（BADL）來評定（進食、洗澡、修飾、上廁所、轉移、平地行走、上下樓梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）來評定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，評定病人在家庭和社區中的獨立ADL，可用功能活動問卷（FAQ）來進行。獨立功能評定表（FIM，1984）包括了運動和認知兩方面的內容，可敏感地度量出病人的殘疾狀態。FIM與BI比較，二者高度相關，較BI更為確切，多了認知功能測定。中樞神經系統損傷后修復與神經康復殘障水平評定評定分二類，一類通過觀察、詢問判斷的殘障量表，即格拉斯哥結局評分表，原用于顱腦外傷病人結局和Rankin量表（RS）為評定獨立生活水平之用，甚為著名。修訂后命名為牛津殘障量表(OHS)。生活質量評定也是殘障層次中的重要內容，有Frenchay活動指數(FAI)，專為腦卒中病人設計的生活質量評定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的隨訪研究。另一類由病人自己判斷回答，評定生活質量問卷。由于殘障病人文化背景、經歷、社會環境各異，殘障評定很難有一個統一標準，故殘障評定不應作為卒中結局。中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中的結局評定BI與FIM量表常用。BI分>95分（滿分為100分）表明能力良好，功能獨立，可以回歸社會或家庭。

BI>60分者與行走有關，給予幫助，可考慮出院。這個分數重要，意味著回家后給予幫助，即可發揮一定功能，其中還包括可行走50米。一般腦卒中病人急性期入院時，其BI分大都為30左右。經康復后，每周約可增加BI分7—8分。中樞神經系統損傷后修復與神經康復腦卒中的康復原則康復應盡早進行調動患者積極性康復應與治療并進康復是一個持續的過程中樞神經系統損傷后修復與神經康復C．治療強度和持續時間強力推薦一旦達到醫療穩定狀態應盡早進行康復治療。推薦患者盡可能多的接受“必須”的治療來適應、恢復，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。中樞神經系統損傷后修復與神經康復

主要神經功能障礙

的康復中樞神經系統損傷后修復與神經康復運動功能的康復急性期（早期臥床期）康復正確的臥位姿勢床上坐位維持關節活動度的訓練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉移動作訓練上肢自我主動輔助訓練活動肩胛骨中樞神經系統損傷后修復與神經康復運動功能的康復恢復期康復中樞神經系統損傷后修復與神經康復相關臨床應用技術:

經典康復技術——

基于經典神經發育理論Brunnstrom療法Bobath療法本體感覺神經肌肉促進法（PNF）Rood療法中樞神經系統損傷后修復與神經康復（一）Brunnstrom療法瑞典出生后移民美國的PT治療師SigneBrunnstrom于20世紀50年代提出了用于治療腦卒中患者的Brunnstrom治療法體系。Brunnstrom通過多年的針對腦卒中的評定與治療，歸納出頗具影響力的卒中后肢體功能恢復的六個階段劃分法，至今仍被康復治療界廣為應用。后來北歐的學者在此基礎上發展出了Fugl-Meyer評定法、日本的學者發展出了上田敏的評定法。

中樞神經系統損傷后修復與神經康復Brunnstrom療法Brunnstrom在治療方面主張早期利用聯合反應、緊張性頸反射、緊張性迷路反射、皮膚和本體刺激等來引出協同運動模式。再訓練患者控制、修正和利用協同運動模式，逐步擺脫協同運動模式，形成分離運動。再促進向充分分離，恢復自主的隨意運動。中樞神經系統損傷后修復與神經康復Brunnstrom療法的局限性Brunnstrom療法中忽略了對不需要的肌肉和運動的抑制對運動的協調性訓練效果不理想。目前應用不如Bobath和PNF普及。研究認為Brunnstrom療法與Bobath療法在治療成人偏癱方面的效果無顯著差別。中樞神經系統損傷后修復與神經康復（二）Bobath療法

BertaBobath是原籍德國后移居英國倫敦的物理治療師，于20世紀40年代和50年代初研發出來針對小兒腦癱和成人偏癱的治療方法提出利用反射性抑制姿勢模式(RIP)抑制痙攣其丈夫KarlBobath從神經科學的角度構筑了該方法的理論基礎，初步形成了診療體系。

Bobath療法的發展中，也不斷接受到同時代的諸多治療理論與技術的影響，從中吸取了一部分加以應用，完善了治療體系

中樞神經系統損傷后修復與神經康復2.Bobath療法Bobath療法的基礎是運動的神經發育原則，從這一原則出發，將運動發育視作是動態的、有順序的、從頭端到尾端、從近端到遠端發展的。通過仔細的評估，發現治療對象的運動水平停止在何種水平上，然后設法抑制其異常的運動，按發育順序促進其正常運動，使其功能恢復。又稱神經發育療法(NDT)中樞神經系統損傷后修復與神經康復Brunnstrom和Bobath療法的不同觀點Bobath認為腦卒中后出現的刻板的協同動作和聯合反應等都是異常的運動模式，應避免這些異常運動的情形出現，一但出現應設法予以抑制Brunnstrom則認為，這些動作在運動的發育早期是正常產生的，這些模式是在正常隨意運動恢復之前患者所必須經歷的過程中的一個必然階段Brunnstrom認為，腦卒中后高級運動功能的恢復也是在這些粗大的屈伸協同運動恢復后，才能夠逐漸恢復中樞神經系統損傷后修復與神經康復本體感覺性神經肌肉促進法本體感覺性神經肌肉促進法（ProprioceptiveneuromuscularFacilitation簡稱PNF）起始于二十世紀四十年代，創始人為HermanKabat博士。四十年代由Kabat與MargaretKnott在美國加利福尼亞的Vatllejo逐漸創立起PNF的技術與方法。1953年由Knott與Dorothy合著的最早的PNF著作出版。目前PNF在西歐、尤其是英國、斯堪地那維亞國家及德語國家應用廣泛。中樞神經系統損傷后修復與神經康復基本理論PNF是通過對本體感受器進行刺激，從而促進神經和肌肉反應能力的治療技術刺激的方法有肌牽張、最大抵抗、關節牽引、關節壓縮、PNF肢位等。本體感覺（proprioceptive）包括有：位置覺、運動覺、力量覺等中樞神經系統損傷后修復與神經康復治療方法促進動作：螺旋，對角線型式的運動模式的活動；

中樞神經系統損傷后修復與神經康復4.Rood療法Rood療法由美國物理治療師和作業治療師MargaretRood在20世紀50年代提出，又稱多種感覺刺激療法本技術的最大特點是強調有控制的感覺刺激，根據人體個體的發育順序，利用運動來誘發有目的的反應，并通過反復的感覺刺激誘導出正確的運動模式中樞神經系統損傷后修復與神經康復4.Rood療法Rood療法由美國物理治療師和作業治療師MargaretRood在20世紀50年代提出，又稱多種感覺刺激療法本技術的最大特點是強調有控制的感覺刺激，根據人體個體的發育順序，利用運動來誘發有目的的反應，并通過反復的感覺刺激誘導出正確的運動模式中樞神經系統損傷后修復與神經康復1.強制性運動療法強制性運動療法（CIMT）是近20年來最有影響的康復技術之一，該方法通過限制健側上肢，達到強制使用和強化訓練患肢的目的機制：克服“習得性廢用”新興治療方法中樞神經系統損傷后修復與神經康復感覺運動障礙患肢行為失敗患肢使用觀念抑制不用患肢使用健肢觀念強化習得性廢用中樞神經系統損傷后修復與神經康復2.運動再學習方案20世紀80年代由澳大利亞學者JanefHCarr等提出，生物力學、運動生理學、神經心理學是其理論基礎。該方法認為中樞神經系統損傷后運動功能的恢復是一個再學習或再訓練的過程，注重把訓練內容轉移到日常生活去四個基本要素：消除不必要的肌肉活動（盡量用小力、合適的力，以免興奮在中樞神經系統中擴散）、反饋（視覺、語言）、練習（以特定作業為導向的練習）、姿勢調整運動再學習方案在促進卒中后運動功能障礙的恢復訓練方面，顯示出較大的潛力，比常規康復方法有更好的治療效果中樞神經系統損傷后修復與神經康復強制性運動療法和運動再學習方案

的共同特點偏癱病人的功能恢復主要依靠腦的可塑性。重復訓練是運動功能恢復和腦功能重組的主要手段。強調反饋和患者的主動參與。強調訓練的實用性，注重把訓練內容轉移到日常生活中去。不主張過早地進行利手交換，盡最大可能挖掘和恢復患者殘存的運動功能中樞神經系統損傷后修復與神經康復3.減重步行訓練該訓練在卒中下肢的康復方面是行之有效的訓練方法減重步行器（T