成員；羅愛華護士長、董粉英副主任醫師陳紹鋒主任：對內科的醫療質量負總責，兼病歷質控。董粉英副主任醫師：負責對內科的醫療質量進行檢查和羅愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫院感染管理2．基礎護理符合率及并發癥發生率；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；7．醫院感染突發事件應急處理能力；8．醫院感染散發病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執行情況；12．一次性無菌物品是否按規范使用；15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對內科的質量管理、檢查、評價、監督。2．內科實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周內科醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月內科醫療質量管理小組對內科醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為內科醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對內科病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高內科業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難容2014年1月30容容容容容容容容存在問題、容容華容..組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫師質控員：陳國光主任（兼）陳國光主任：對內科的醫療質量負總責，兼病歷質控。馬志遠副主任醫師：負責對內科的醫療質量進行檢查和簡愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。）；華容華容容存在問題、華容存在問題、華容華容華容華容容存在問題、華危急值識別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓容存在問題、華華容華容.組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫師質控員：陳國光主任（兼）陳國光主任：對內科的醫療質量負總責，兼病歷質控。馬志遠副主任醫師：負責對內科的醫療質量進行檢查和簡愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。）；華容存在問題、無容存在問題、華2011年2月28華容存在問題、華容存在問題、華容華容華容華容華容存在問題、華容存在問題、華容存在問題、容容容