子宮頸仲瘤(CarcimomaofCervixuteri)子宮頸腫瘤病例病例：患者，女，40歲，不規則陰道流血三個月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，子宮大小正常，活動良，宮旁無明顯增厚。問題：如何處理，可否手術？子宮頸仲瘤（CarcimomaofCervixuteri）子宮頸仲瘤是最常見的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺仲瘤的第二個最常見的惡性腫瘤。據統計80年代在全世界每年新發子宮頸仲瘤為461萬，死亡為20萬以上。我國每年新病例為13.15萬，約占總數1/3。據我國70年代全國死亡回顧調查統計，每年全國有70萬人死于惡性腫瘤，其中子宮頸仲瘤死亡人數為5.3萬。子宮頸腫瘤本病的發病有明顯的地理差異。發病率最高在發展中國家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的一部分地區。最低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美。地理分布反映了宮頸仲瘤的發病與經濟發展有關，但不是唯一因素。從地理分布還可看出對性行為持保守態度的國家盡管經濟發展不一樣，但宮頸仲瘤的發病率均較低，如西班牙、以色列、愛爾蘭和科威特。（Muir1987）。子宮頸腫瘤在我國宮頸痙的分布主要在中部地區，不論在省、市、縣區的分布都有聚集現象，農村高于城市，山區高于平原，構成了秦嶺山脈西段的高發地帶。近40年來國內外都已普遍應用陰道脫落細胞防仲瘤涂片檢查，宮頸仲瘤的發病率已明顯下降。死亡率也隨之不斷下降。一、病因（Etiology）病因至今尚未完全清楚。根據國內外資料認為其發病與下列因素有關：性行為：早婚、性生活過早、性生活紊亂、在18歲以前有性生活或20歲結婚，因此時其下生殖道發育尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對致仲瘤因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細菌或病毒，又在多個男子性關系刺激下而發展致仲瘤。有人調查，初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。分娩因素：多產、密產：分娩對宮頸的創傷及妊娠時內分泌及營養的作用。有人認為多產密產與宮頸仲瘤密切相關，調查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10萬），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。男性性行為及有關因素：宮頸仲瘤配偶的性伴侶數遠較對照組配偶的性伴侶數為多，大多有各種性病史。高危男子與宮頸仲瘤關系密切的論點也被重視。高危男子：凡配偶有陰莖仲瘤、前列腺仲瘤或其前妻曾患有宮頸仲瘤者均為高危男子。配偶陰痙仲瘤其妻子較其他婦女宮頸仲瘤的危險性高3~6倍。某些病毒感染Centaininfectionwithvirus

近年大多研究表明通過性交感染某些病毒如：單純泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）人類乳頭狀瘤病毒（humanpappllomavirusHPV）人類巨細胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV）HSV-2是最早被認為在宮頸仲瘤病因中起重要作用的一種病毒，通過血清學檢查發現，宮頸仲瘤患者中HSV-2抗體陽性率高達80%以上，而對照組僅為14.14%~57.14%。HPV感染與宮頸仲瘤相關性是一致的，當感染的種類增加時，其患宮頸仲瘤危險性亦隨之增高，但究竟哪一種是直接原因還不清楚。總之發病不是單一因素，各種因素之間有無協同和對抗作用，或可能還有更重要的危險因素有待進一步研究。二、宮頸仲瘤的組織發展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer1.宮頸上皮的生理：

physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，頸管陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位在宮頸外口，稱此交界部為“原始鱗—柱交接部或鱗柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。此交界并非固定不變，當體內雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當雌激素水平下降肘柱狀上皮又退縮至頸管內部。這種隨體內雌激素水平變化而移動的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區域稱移行帶區（transformationzone），此為宮頸仲瘤好發部位。什么時間E2——新生女嬰在母體內受胎兒胎盤單位分泌的高雌激素時，青春期卵泡發育期，生育期，尤其是妊娠期，這時E

。什么時間E2——幼女期來自母體的E2消失，絕經期卵巢萎縮。在移行帶區形成過程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機制有二種：1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia當鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響（平時陰道液PH值為4.5~5.5，偏酸，羊水PH為7.0~7.5，尿PH為5.5~6.5，PH>=7.0變蘭，試紙），移行帶區柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認為是仲瘤）。2).鱗狀上皮化Squamousepithelazation宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見宮頸糜爛愈合過程。2.子宮頸仲瘤的形成過程

Developmentofcervicalcarcer

當宮頸上皮化生過程活躍，某些外來致仲瘤物質刺激，或移行帶反復變動，移行帶區活躍的未成熟細胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發展：不典型增生特點：細胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervicaldysplasia宮頸上皮細胞部分或大部被不同程度異型細胞所替代，由基底部逐漸向上皮全層發展的異常分化，根據其上皮異常方化的程度將宮頸不典型增生為分為三度（III級）輕度（I級）mild(gradeI)病變局限在上皮層下1/3中度（II級）moderate(gradeII)病變局限在上皮層下2/3重度（III級）severe(gradeIII)病變幾乎累及全部上皮層（上1/3）。當誘發不典型增生的病因繼續存在時，這些病變可繼續發展為原位仲瘤，最后形成浸潤仲瘤。什么叫宮頸原位仲瘤（carcinomainsitu）CIS：指宮頸上皮細胞發生仲瘤變，但基底層未穿透，間質無浸潤，也稱為上皮內仲瘤（這是1932年由Broders首先提出）。60年代以來電鏡、細胞培養和細胞遺傳等研究發現宮頸不典型增生細胞在性質上與原位仲瘤相同，認為二者是同一個病變的系列變化，只是程度上的區別，因此，Richart于1967年提出子宮頸上皮內仲瘤變的概念：宮頸仲瘤的仲瘤前病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）此名稱包括了所有的仲瘤前病變和原位仲瘤，反映了宮頸仲瘤發生中連續發展的病理過程，目前已被國內外學者較為廣泛采用。根據病變程度CIN又分為三個級別：CINI級：milddysplasia輕度不典型增生CINII級：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII級：severedysplasia+CIS重度+原位仲瘤各種級別都有發展為浸潤仲瘤的趨向，一般說來，級別越高，發展為浸潤仲瘤的機會越多，據有關資料統計輕中度有10%~15%，重度75%機會發展為仲瘤（并非固定不變也可逆轉）。防治：普及防仲瘤知識，提倡晚婚少育，開展性衛生教育。積極治療宮頸炎，注意高危因素。CIN診斷及治療。三、病理Pathology子宮頸仲瘤以鱗狀上皮細胞仲瘤為主占90%~95%，腺仲瘤僅占5%~10%，二者在外觀上無特殊差別，均好發在鱗柱交接部和移行帶區。1.大體Grossappearance

宮頸上皮內瘤樣病變及鏡下早期浸潤仲瘤及早期浸潤仲瘤，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸澗仲瘤時可有四種不同類型。1).Exophyticgrowth外生型：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因為病灶向外生長，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。2).Enduphyticgrowth內生型：仲瘤變組織向宮頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。3).Ulcerative潰瘍型：內外二型進一步發展時，仲瘤組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：仲瘤灶發生在宮頸外口內，隱藏在宮頸管，它不同內生型，臨床不多見。2.鏡下MicroscopicExamination1).鏡下早期浸潤仲瘤MicroinvasiveCarcinoma

關于鏡下早期浸潤仲瘤的標準爭論很多，一般認為，在原位仲瘤的基礎上，鏡下可見有仲瘤細胞小團狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進而出現膨脹性間質浸潤。鏡下早期浸潤仲瘤輕微的一種為浸潤間質不超過１mm。可測量的鏡下早期浸潤仲瘤為浸潤間質深度不超過５mm，寬度不超過７mm。2).宮頸浸潤仲瘤invasivecarcinoma指仲瘤灶浸潤間質的范圍已超過可測量的早期浸潤仲瘤，也就是說：浸潤間質深超過5mm以上，寬超過７mm以上。呈網狀或團塊狀融合浸潤間距。根據細胞分化程度分三級，不同級別愈后不同。I級，分化較好，愈后較好，５年生存率68.3%。III級，未分化的小細胞仲瘤，愈后差，5年生存率不足20%。以上講了鱗狀上皮浸潤仲瘤大體及鏡下，腺仲瘤僅占5%~10%％，有的病例二者并存：鱗腺仲瘤，愈后差。四、轉移途徑Routesofthespread三種：1.直接蔓延Directextension 2.淋巴轉移Lymphaticmetastasis 3.血行轉移Bloodvesselteransport宮頸仲瘤的擴散以直接蔓延和淋巴道轉移為主。仲瘤組織可直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。淋巴道轉移首先至閉孔、髂內、髂外淋巴結，然后髂總、腹主動脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結，晚期可轉移至鎖骨上淋巴結。血行轉移發生于晚期仲瘤，轉移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因仲瘤組織破壞小血管，經體循環轉移所致。五、臨床分期Clinicalstaging正確的臨床分期對估計病變范圍，選擇治療措施，判斷預后都是很重要的。分類方法及標準很多，近年來，根據國際婦產科聯盟FIGO、美國仲瘤癥聯合會AJCC及國際抗仲瘤協會UICC，相應對此作了定義。婦仲瘤療效年報于1991、及我國腫瘤診治規范《宮頸仲瘤分冊》（由吳愛茹教授等編）整理。分期為修訂后的臨床分期。子宮頸仲瘤的臨床分期分期時應注意事項：

1.通常臨床不可能估計宮頸仲瘤是否已延伸至宮 體，所以分期向宮體的擴散不予考慮。

2.臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬仲瘤性 還是炎性，因此，只有宮旁呈結節增厚直達 盆壁或腫瘤本身擴展至盆壁時，方可定為 III期。

3. 由于仲瘤瘤導致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或 腎臟無功能時，即使根據其他檢查應定為I 期或II期者，也應定期為III期。

六、臨床表現ClinicalCharacteristics1.Symptomy癥狀：子宮頸仲瘤患病年齡跨度較大，15~85年，年齡高峰為50歲左右，30~40歲者近年有增多。一般早期宮頸仲瘤常無癥狀，也無明顯體征，有時宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或宮頸管內仲瘤，易被漏診或誤診。一般有癥狀主要如下：1).陰道流血Vaginalbleeding特點是：接觸性出血Cuntactbleeding年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經期延長，經量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經后不規則流血，俗稱“倒開花”。一般外生型出血較早，量多，而內生型出血較晚。2).陰道排液：Abnormalvaginaldischarge陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時膿性。WaterySerousPurulent3).80%~85%有陰道流血及分泌物增多病史，但是如隨機病灶范圍增大，繼之又出現相應癥狀，如仲瘤灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急厚重及下肢腫瘤。嚴重者導致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒癥。4).晚期出現惡病質：消瘦、發熱、全身衰竭等癥。2.Signs體征：根據不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。如：CIN、鏡下早期浸潤仲瘤及極早期浸潤仲瘤，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現，但如為外向型，可見宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿胎。內生型宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內診、三合診時宮旁浸潤結節可達盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。七、診斷Diagnosis如果患者有接觸出血，分泌物多，應排除宮頸仲瘤。需要作詳細查體及有關輔助檢查：1.宮頸刮片細胞學檢查：VaginalSmearSyudies (PapanicolaouSmear)細胞學檢查始于1847年，首先用陰道涂片研究女性周期，相繼于1864年從尿、胸腹水、痰涂片查到仲瘤細胞，但當時染色技術不良，難以顯示細胞內部結構，診斷困難，故未應用于臨床。于1890年巴氏致力于動物與人類陰道細胞研究。于1928年巴氏報道了應用陰道細胞涂片診斷宮頸仲瘤，直到1944年巴氏才確定診斷價值，從此細胞學診斷才重新被重視，相繼迅速發展。我國揚大望教授1951年首先改進婦科細胞學，至今逐漸達到普及和提高。由于有利的解剖學基礎，宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過刮取移行帶區，仲瘤細胞易于脫落，鏡下易于鑒別。故細胞學檢查是最普遍應用于篩檢宮頸仲瘤的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。結果分V級：

GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellular abnormal，usuallyindicatingneed for biopsyGradeIV：Distinctlyabnormalcells，possibly malignantanddefinitelyrequoiring biopsyGradeV：Malignantcells2.碘試驗：Schillertest

此試驗始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏，多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對仲瘤無特異性，主要是明確病變的危險區，便于確定取材部位，以期提高診斷率。3.陰道鏡檢查：Colposcopy1925年開始被應用，在細胞學涂片檢查三級以上，在碘試驗陽性區，應用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期仲瘤變，選擇病變區取材。4.宮頸活檢：CervicalBiopsy（多選題）這是確診宮頸仲瘤及其仲瘤前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點處取４點活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間間。（涂片III級以上）5.宮頸錐切術：ConizationoftheCervix

當宮頸刮片多次陽性，活檢陰性，或活檢為原位仲瘤但不能除外浸潤仲瘤時可做宮頸錐切術，仔細涂片檢查，目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法。應用MJ—腫瘤固有熒光診斷儀，?宮頸表面顏色改變。如出現藍白色則提示無惡性病變。如為紫色或紫紅色為陽性，提示有病變。八、鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.Cervicalpolyporerosion2.Cervicaltubeculosis3.Condylma（濕疣）4.Abortionofacervicalpregnancy5.MetastasizedCarcinomaoftheCorpus,Biopsymayhelptodiagnosis九、治療Treatment凡經宮頸涂片>=III級者，應重復刮片同時活檢，根據不同期別采取不同方法：1.宮頸上皮內瘤樣病變：

CINI級按炎癥處理。

CINII級應采用電熨、冷凍、激光或錐切。CINIII級多主張子宮全切術，若年輕需要生育 者可錐切，應嚴密定期復查。2.鏡下早期浸潤：

Ia期多主張擴大子宮全切術。3.浸潤仲瘤：要根據年齡、全身情況、醫療條件和水平來決定。常采用手術：Ib~IIa,子宮根治術及盆腔淋巴結清除術。放療：適用于各期患者，包括體外及腔內照射。或手術加放療：病灶大先放射治療，縮小再手術，然后用放療作為補充治療。放療鱗仲瘤較敏感，腺仲瘤稍差。4.妊娠合并宮頸仲瘤如何處理：不能經陰道分娩：將仲瘤細胞擠入血流加速擴展。原位仲瘤可繼續妊娠，足月時剖宮取胎。確認為浸潤仲瘤：立即中止妊娠。Ia合并各期妊娠者可直接剖宮取胎后行擴大子宮全切術。Ib~IIa合并早孕者，可子宮根治術及盆腔淋巴結清除術，或體外照射流產后再腔內。合并中、晚期妊娠者，可同時剖宮取胎，子宮根治或取胎行體外及腔內放療。綜上治療主要以手術和放射為主。手術治療是早期子宮頸浸潤仲瘤重要的首選治療手段。追溯子宮頸仲瘤手術治療的漫長發展史及手術式的演變，吸取前人的成功經驗和他們的教訓，有利于提高子宮頸仲瘤的治療效果與質量。以手術方式治療宮頸仲瘤設想始于十八世紀初，經陰道切子宮治療宮頸仲瘤1827年，經幾十年改進，存活率提高了，并發癥輸尿管漏大大降低了。我國的子宮改仲瘤根治術始于五十年代。現在我科做此項手術較前幾年有了提高。廣泛性子宮加盆腔淋巴結