慢性病創建-高危人群發現與干預高危人群發現與干預慢性病創建-高危人群發現與干預具體任務各級醫療衛生機構建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發現工作。機關、企事業單位每年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理。社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。慢性病創建-高危人群發現與干預考核指標（1）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。此項為核心指標10*。（2）每2年為機關、企事業單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%。（3）在社區、醫療衛生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增。（4）實施社區主動篩查高危人群。慢性病創建-高危人群發現與干預指標依據設置依據：開展高危人群的發現與干預是慢性病關口前移的重要內容，通過對高危人群的篩查發現與干預，降低個體慢性病危險水平，預防和延緩慢性病的發生。慢性病高危人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89mmHg；（2）現在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；（5）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。慢性病創建-高危人群發現與干預高危個體發現：創造方便發現慢性病高危人群的條件和政策環境，宣傳高危人群早期發現的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區、單位、公共場所提供便利條件，發現高風險人群。醫療衛生機構可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區居民的定期體檢、從業人員體檢、大型人群研究項目等途徑發現高危人群。健康指標自助檢測點設置的目的是引導居民關注自己的體重、腰圍、血壓與血糖，及早發現慢性病高危人群與患者。慢性病創建-高危人群發現與干預指標計算公式（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數/首診總人數×100%。首診測血壓指全科診室（內、外、婦科）、慢性病管理室、中醫門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓作為常規檢查內容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫療機構來就診即為首診。慢性病創建-高危人群發現與干預（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數/轄區內機關、企事業單位總數×100%。企業單位指大中型企業。注：企業以當地工商部門登記造冊為準。（3）社區主動篩查覆蓋率=開展主動篩查的社區數/轄區內社區總數×100%。注：社區指的是社區居委會或村委會。慢性病創建-高危人群發現與干預評分標準（1）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關、企事業單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加20分，發現高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。慢性病創建-高危人群發現與干預（3）在社區、醫療衛生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務得1分。（4）實施社區主動篩查高危人群附加20分。社區主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。慢性病創建-高危人群發現與干預考評方式（1）隨機抽查綜合性醫院、社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院各一家，分別查外科、婦產科、中醫科、內科或全科診室最近三個月的門診日志，查35歲以上初診患者，要求所有的初診患者都測量血壓并記錄在門診日志中，計算首診測血壓率。（2）提供轄區機關、企事業全部名單，并且提供為單位職工提供體檢的機關與企事業單位的名單與佐證資料，要求附上開展職工體檢的相關文件、職工體檢結果的統計表冊或支付憑證等相關的佐證材料，計算為職工提供體檢的單位覆蓋率。慢性病創建-高危人群發現與干預（3）根據示范區提供的自助檢測點名單及佐證資料如照片，隨機抽查3個現場核實檢測點的設立和檢測器材配備情況，要求必須有體重稱、身高計、自動測血壓儀、腰圍尺、自助檢測血糖儀、BMI轉盤，要求自助檢測點必須是單獨設置，現場有可以取閱的宣傳資料。慢性病創建-高危人群發現與干預（4）社區主動篩查高危人群工作情況。社區是指居委會或村委會。要求檔案資料中提供所有社區的名單，開展主動篩查高危人群的社區的名單，現場隨機抽查基層醫療機構，查閱檔案資料證實開展高危人群篩查的資料，所篩查發現的高危人群提供健康指導的記錄，要求有高危人群健康檔案與隨訪干預記錄，隨訪干預要求每半年一次。慢性病創建-高危人群發現與干預慢性病高危人群干預慢性病創建-高危人群發現與干預考核指標（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上。慢性病創建-高危人群發現與干預指標設置依據加強慢性病高危人群標準的宣傳，倡導人群關注自己的身高、體重、腰圍、血壓與血糖；通過多種渠道積極發現慢性病高危人群，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，預防和延緩慢性病的發生。慢性病創建-高危人群發現與干預指標計算說明（1）高危人群標準知曉率=知曉高危人群標準的成人數/被調查人群總數×100%；注：高危人群五個特征中正確回答1個及以上才定義為知曉。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數/被調查人群總數×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數/被調查人群總數×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數/被調查人群總數×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數/被調查人群總數×100%。注：體重、腰圍、血壓與血糖需要回答具體的數才定義為知曉。慢性病創建-高危人群發現與干預評分標準（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2011年度以基線調查（社區診斷、監測或專項調查數據）數據評分，高危人群標準知曉率為1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。慢性病創建-高危人群發現與干預（2）人群體重知曉率達到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。慢性病創建-高危人群發現與干預考評方式（1）、現場核查社區診斷報告中高危人群標準知曉率，人群體重、腰圍、血壓、血糖知曉率，要求至少提供2010年的基線數據，逐年遞增的考核要求提供2010年后相關的監測結果進行比較。（2）、現場攔截10名社區居民，要求是入戶或在居民社區中進行快速問卷評估，計算高危人群標準知曉率，人群體重、腰圍、血壓、血糖知曉率。慢性病創建-高危人群發現與干預（3）、高危人群標準知曉率要求正確回答有關高危人群以下五個特征中的一個及以上定義為知曉，否則定義為不知曉。（高危人群標準的定義：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.