圍手術期管理培訓

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等,術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期管理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。一、術前工作管理（一）凡需手術的病人，術前應認真進行病史采集、體格檢查，完善影像與實驗室資料等，充分評估患者病情，并在術前討論中體現，嚴格掌握手術指征，術前應進行各項常規檢查和必要的專科檢查及某些特殊檢查等，盡可能在術前得出正確診斷。術前檢查項目規定執行如下：1.血、尿、糞三大常規、定血型、凝血四項、血糖、心電圖、胸片、肝腎功能、輸血前檢查為必查項目；2.年齡大于60歲、肥胖、胸部手術、上腹部手術、有大量吸煙史和咳嗽病史、有心肺疾病史的患者術前都需作肺功能檢查，異常者需作血氣分析。3.有器質性心臟病(如不穩定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,嚴重心律失常和重度心瓣膜病等)術前需進行循環功能評估。有高血壓病病史患者需行動態血壓檢查；有明確心臟病、糖尿病、年齡大于60歲手術患者需行動態心電圖檢查；有基礎心臟病者需請心血管內科會診。4.涉及多個學科病情復雜的手術患者，術前應及時組織院內或院外會診。（二）術前討論：除了以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有手術患者均應實施術前討論（急診手術只能是綠色通道病種需緊急搶救，且是從門診或急診直接進手術室搶救的手術），術者必須參加。術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、全科討論和多學科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍：（二）術前討論的范圍：1.手術組討論：一級手術為主，以參加手術的醫生為單位討論（局麻手術除外）。得出結論后經科主任或帶組組長同意后方可實行，討論在術前由主刀醫師主持進行。2.醫療組討論：二級手術且技術成熟、風險相對可控的手術為主，以醫療組為單位討論，討論在術前一天進行。參加討論的需有組內全體醫生，責任護士，由組長或科主任負責主持。（二）術前討論的范圍：3.全科討論：三、四級手術、新開展手術、風險高的手術、疑難危重患者手術、難度大的手術為主，討論在術前一天進行。參加人員需有全科室醫生、科室護士長、責任護士參加，必要時可請麻醉科及相關科室人員參加，由科主任負責主持。4.多學科討論：以病情疑難復雜且需要多科共同協作者、術前風險評估等級較高者，討論在術前1-2天進行。參加人員：由提請討論申請的科室主任主持，患者所在科室醫療及護理人員、被邀請科室的主治醫師以上專科醫師、麻醉醫師等人員均應參與討論（特殊情況需醫務部參與），并在討論后由管床醫生及時將討論結果記錄于病程中。（三）術前討論發言和主持人總結內容應體現手術風險評估，具體需包括以下主要內容（導航臺已經更新術前討論模板）：1.術前病史、體格檢查、專科情況、影像與實驗室資料等；2.術前診斷、診斷依據、討論目的等；3.討論內容需對患者術前病情評估的重點范圍（如：是否存在高齡、基礎疾病等情況，并需結合該患者手術特點和術前陽性異常體格檢查和輔助檢查結果進行）、高值耗材的使用、手術風險評估及防范措施等進行討論；4.總結擬施手術方式、手術風險、術前準備情況、術中注意事項、術后注意事項、術后是否需要轉ICU等。5.使用高值耗材，需在術前討論中至少有2名以上副高及以上職稱醫師對耗材的使用意見，并記錄在術前討論記錄中；急診手術則在上級醫師查房記錄中體現。

（四）術前討論后，由主管醫生或主刀醫師向患者及家屬介紹術前討論的結果、擬進行的手術方式、手術風險、預期治療效果、可能發生的并發癥及替代治療方案、高值耗材的使用等，取得患方同意，并與患方共同簽署術前醫患溝通記錄。然后針對術前醫患溝通記錄中患方選擇的具體手術方式醫患雙方簽署手術知情同意書。（五）術前醫患溝通及手術知情同意書簽署后需另建病程記錄，并記錄以下內容：目前診斷、經科室討論后同患者及家屬溝通意見，手術方式、手術風險、高值耗材的使用、溝通記錄和知情同意書的簽署情況等（不選擇手術的也需要在病程中記錄患者對非手術治療的選擇情況、醫患溝通情況等）（六）擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑（即在術前討論后的病程記錄完成后下手術醫囑），同時進行手術審批，然后開手術通知單。（七）嚴格執行手術分級與審批，各手術科室應根據醫院《手術分級管理制度》，嚴格執行手術權限審批，由科主任、副主任醫師等上級醫師對手術分級及權限進行把關，安排相應級別醫師手術，完成手術風險評估、評級后方可進行手術。在手術審批書上的主刀和助手需要審批者手寫審批。（八）及時完成術前小結，為患者制定手術治療計劃或方案，術前小結的內容應包括：

患者基本信息、術前診斷、診斷依據、手術指征、術前準備情況、手術風險評分（CHA手術風險評估表中的評分情況）、擬行手術名稱、手術等級、手術時間、擬行麻醉、參加手術人員、手術治療計劃、術中可能出現問題及對策等。（九）手術部位標識，術前1日，由主管醫師與病房責任護士按《手術部位標識制度》進行標識。（九）主刀醫師應執行主刀醫師訪視制度。術前主刀醫師需查看患者，與患者及家屬術前談話，并及時完成主刀醫師訪視記錄。訪視需記錄患者基本信息、診斷、手術方式、麻醉方式、術前標識是否完成、患者及家屬社會、心理狀況等。如果術前臨時更換主刀，需經上級醫師批準，重新進行主刀醫師術前訪視和書寫訪視記錄，并在訪視記錄中記錄更換理由。（十）擇期手術，需于手術前1天上午12：00之前發送電子醫囑并將手術通知單送手術室；急診手術需提前電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字（擇期手術按照急癥手術通知手術室的，手術室護士長有權拒絕安排并上報醫務部）；手術通知單內容要完善，含醫保類型、患者基本信息、診斷描述正確、擬施手術名稱（有左右側要注明左右）、手術所需的特殊物品等。特殊感染患者遞交手術通知單時應特別注明，以便手術室采取相應的防范措施。（十一）麻醉科在接到手術通知單后，擇期手術麻醉醫師應于手術前一日17：00時前親自訪視患者（急診手術麻醉醫師在接到手術通知單后及時進行麻醉前訪視）了解患者病情及術前準備狀況，進行手術風險評估及麻醉ASA分級評分，完成麻醉前訪視記錄，再決定麻醉方式，如發現手術準備不充分或不按規定完成術前準備的患者，有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見；麻醉醫師應向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉知情同意書》。（十二）術前評估需要輸血的患者應做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數量的紅細胞、血漿或全血等；采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術耐受力；對術中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術前均應按要求做好過敏試驗。（十三）手術部位標識，術前1日，由主管醫師與病房責任護士按《手術部位標識制度》進行標識。（十四）術前病人交接，手術室人員接病人時，病區責任護士根據手術通知單核對，確認患者身份、用藥、物品、病歷等，核對無誤后，在手術交接單上簽字，同病歷一起交與手術室人員。針對ICU患者、危重病人，手術室人員（含手術醫生、擔架工、麻醉醫生、巡回護士）接患者入手術室，針對綠色通道患者，由病區護士、醫生、手術醫生一起送入手術室，手術室巡回護士與病區責任護士一起核對無誤后，分別在手術交接單上簽字，巡回護士將患者送入指定手術間。（十五）術前一天完成手術前相關病歷文書打印并完成簽字（急診手術除外），術前一天完成手術相關知情同意告知并完成醫患雙方簽字，包括：術前醫患溝通、手術知情同意書、麻醉知情同意書、授權委托書、輸血治療知情同意書等，如相關知情同意書未簽署的則停止次日手術。手術通知單填寫不完整，有左右之分時未填者予以停止次日手術。（十六）術前一天，病區責任護士做好患者術前宣教，術前相關準備工作，并囑咐患者術前一天16：00時以后不能離開病房，便于手術醫師及麻醉醫師訪視患者，并簽署相關知情同意書。（十七）責任護士知曉手術方式，在術前一天做好手術宣教、生命體征、意識狀態、自理能力、營養等評估，做好皮膚、胃腸道（禁飲禁食和灌腸等）、呼吸道、備好術前用藥等準備工作；手術當日，取下活動假牙，責任護士根據患者情況，準確填寫手術病人交接記錄單，并與手術室工作人員做好交接工作。病人入手術室后，病房責任護士鋪麻醉床，床旁備好必備的急救用品，迎接手術患者。二、術中工作管理（一）當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，按時進行核查和開臺。具體時間要求如下：

二、術中工作管理第一臺手術開臺時限要求：1.第一臺手術通知單時間一般計劃在上午8時30分，需要特殊準備的請在手術通知單上注明，如電刀、C臂等；2.根據手術通知單計劃時間，麻醉科在前一天17:00時下發手術時間安排表到各科室；3.麻醉科在手術當天8:30時前將患者接到手術室；4.8：40時前主刀或一助醫生（有執業資質）和麻醉醫師、手術護士在手術間進行安全核查及部位確認；5.主刀醫生最遲在9:00前到手術間開臺手術。

二、術中工作管理（二）嚴格執行《手術安全核查制度》。1.麻醉實施前：由手術醫師主持三方共同核查；2.手術開始前：由麻醉醫師主持三方共同核查；3.患者離開手術室前：由巡回護士主持三方共同核查；4.三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名，不得提前簽名。（三）術中若遇到疑難或意外情況時，術者無法解決，應及時請示上級醫師，必要時進行術中會診，并向醫務部報告；手術中若需變更原手術方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字同意后方可實施。（四）手術期間麻醉醫生應堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術間，不得一人監管多臺手術，對出現的異常生命參數及時分析處理，并通知手術者，保證手術順利進行；如手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫師應向其上級醫師報告，由上級麻醉醫師及時處理，更改麻醉方式必須對患方履行告知義務。（五）由手術醫師自行實施的局麻手術，術者應掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現的不良反應，并注意患者反應，發現問題及時處理。。（六）巡回護士和器械護士應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合后共同清點核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確認數量無誤后如實記錄；對術中追加的器械、敷料應即時記錄；如部分手術無需安排器械護士，應由巡回護士配合術者清點手術器械和敷料，保證數量準確無誤。。（七）巡回護士術前應準備好所有物品，應充分考慮手術需要及意外情況，術中不得離開手術室，特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。（八）術中如需輸血時，由巡回護士負責督促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快的速度合血；術中如需自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血管理辦法》。(九）術后需核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，條形碼應貼在手術清點記錄單的背面。（十）所有手術切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查，原則上，手術切除標本由手術者或第一助手向患者授權人展示、講解，由手術室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。（十一）凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。三、術后工作管理

（一）手術結束后，根據術前討論決定術后病人的去向（必要時根據術中情況由麻醉醫師決定）。術后決定送往重癥醫學科患者，必須提前與重癥醫學科聯系并由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士、擔架工一同送往重癥醫學科，并與重癥醫學科醫師、護士進行交接。（二）術后交接，手術室提前電話通知病區責任護士做好接手術準備，由手術室人員（麻醉醫師和巡回護士及擔架工）護送患者至病區，與病區醫師、責任護士共同核對患者的所有信息，填寫完善術后交接記錄并簽字。特殊及危重患者需主刀醫師、麻醉醫師、巡回護士及擔架工護送患者至病區。三、術后工作管理（三）手術醫師應在術后及時下達術后醫囑，并向科內值班醫護人員交班，內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術中輸液、出血、輸血、用藥情況、術后應特別注意觀察的事項等。（四）主管醫護人員應根據診斷、施行的手術制定縝密的術后診療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用等。術后應加強護理，護士應詳細了解患者病情，根據手術情況按常規監測生命體征、傷口和各種引流情況等，并詳細記錄；協助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導和協助患者做好相關護理（如踝泵運動預防下肢靜脈血栓形成等），進行術后康復教育。三、術后工作管理（五）手術醫師應嚴格按照國家《病歷書寫基本規范》要求書寫手術記錄（術后24小時內完成）、術后首次病程記錄（術后即時完成）等醫療文書。（六）凡是手術病人，手術當晚值班醫師必須重點巡視患者，如果發現危重或出現并發癥的患者需及時聯系手術醫師、請示上級醫師，必要時請有關科室會診協助處理，做好書面交接工作。對于實施復雜、疑難、重大、搶救等高危患者的手術，主刀醫師應主動巡視患者。術后3天之內至少有1次上級醫師查房記錄，危重患者有2次上級護士（護士長、主管護師職稱及以上）查房記錄。三、術后工作管理（七）注意手術并發癥的預防，如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等，加強術后感染預防和處理，術后根據病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。（八）術后加強患者切口換藥管理，嚴格執行《綦江區人民醫院換藥室消毒隔離制度》，按外科換藥相關流程及要求進行換藥處理，預防術后切口感染、裂開等。三、術后工作管理（九）術后麻醉醫師應在術后48小時內至少隨訪患者一次，危重病人須隨訪三天以上，并書寫訪視記錄。（十）術后主管醫師應向家屬交待病情及注意事項（包括術后禁食、禁水時間等），并做好術后病程記錄；在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，必要時邀請康復科及營養科介入，擬定術后營養和康復方案。對于再次手術的患者，需要重新評估，充分溝通，制定合適的手術時間和手術方案。。三、術后工作管理（十一）術后患者因嚴重并發癥需進行非計劃再次手術，要堅決執行有關手術分級與審批制度，再次約見患者家屬談話并簽字。。四、圍手術期抗菌藥物應用嚴格按照《圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》。

根據三甲指導性評審專家意見及三甲評審標準（2018版），對手術患者病歷文書記錄等方面做以下調整：（一）在病歷中新增了術前醫患溝通記錄，并對原有術前討論、術前小結、手術知情同意書進行了修訂，電子模板已經在中聯系統導航臺醫生工作站建立和修改；（二）在術前討論后簽署術前醫患溝通記錄和手術知情同意書，然后另外新建病程記錄，并記錄術前討論及醫患溝通等內容（詳見以上培訓課件），病程記錄完成后再下達手術醫囑（手術醫囑時間晚于病程記錄時間）模板如下：

術前討論記錄（導航臺新模板）xxxx年xx月xx日xx時xx分

患者xxx，性別，xx歲，因“病人主訴”于"xxxx年xx月xx日xx時xx分入院，術前討論如下：一、討論時間：xxxx年xx月xx日xx時xx分二、討論主持者：

三、參加討論者：（需備注人員職稱、邀請其他科室參加的需備注科室+職稱）四、討論內容：（參加討論人員需備注人員職稱、邀請其他科室參加的需備注科室+職稱）xxx主管醫生病史匯報：病史、體格檢查、專科情況、影像與實驗室檢查結果、術前診斷，診斷依據，討論目的。(討論發言內容：討論患者術前病情評估的重點范圍<如：是否存在高齡、基礎疾病等情況，并需結合該患者手術特點和術前陽性異常體格檢查和輔助檢查結果進行討論>、手術風險評估及防范措施、高值耗材的使用、擬施手術方式、術前準備情況、術中及術后注意事項、術后是否轉ICU等。)（討論發言人員按照實習和<或>規培、進修醫師----住院醫師----主治醫師----副主任醫師和<或>主任醫師----責任護士----護士長----主持人的先后順序分別發言，高值耗材需體現2名副主任醫師及以上職稱醫師發言）：五、主持人總結發言：總結提煉以上討論內容，把控手術方式及手術風險、注意事項等（應涵蓋手術風險、手術計劃、手術日期、參加手術人員、重點風險防范等內容）。

簽名：

術前小結（導航臺新模板）2020年08月18日10時39分：xxx，女，30歲，因“病人主訴”于2020年08月17日10時00分入院，術前小結如下：一、術前診斷：二、診斷依據：三、手術指征：四、術前準備：五、手術風險評分：

分。六、擬行手術名稱：七、手術等級：八、手術時間：九、擬行麻醉：十、參加手術人員：十一、手術治療計劃：十二、可能出現的問題與對策：

簽名：

術前醫患溝通記錄（導航臺新模板）

xxx，性別，xx歲，為了醫患雙方更好的配合，讓患者得到及時、準確、合理的治療，術前醫患溝通記錄如下：一、溝通時間：二、溝通地點：三、參加人員：醫方人員：患方人員：四、目前病情及診斷：五、主要溝通內容：目前診斷考慮如上，針對目前疾病情況，有以下治療方案可供選擇（方案優缺點）：（一）非手術治療：（二）手術治療：1.2.住院費用根據患者病情而定，手術風險詳見《手術知情同意書》。以上情況向患者及家屬說明，相關手術風險及術后并發癥見手術知情同意書，患者及家屬表示充分理解，并自愿選擇：□手術治療

□非手術治療

（勾選）術式或方式

（手寫術式或方式）。醫生已將上述內容詳細告知，本人和家屬表示充分理解，愿意配合醫生治療，簽字為證。患者簽名：

時間：

年

月

日

如果患者無法簽署該醫患溝通記錄，請其授權的親屬在此簽名：患者授權委托人簽名：

與患者的關系

簽名日期：

年

月

日

時

分溝通醫師簽名：

時間：

年

月

日手術知情同意書（導航臺新模板）

xxx，性別，xx歲，因"病人主訴"于

年

月

日

時

分入院,手術知情同意如下：患者目前診斷：

，經與患者及家屬充分溝通，已告知其相關治療方案及其優缺點，患方選擇行

手術。一、手術指征及利弊：（一）手術指征：（二）手術利弊：二、麻醉方式選擇：三、手術潛在風險和并發癥：醫生告知我手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果有特殊的問題可與我的醫生討論。（一）我理解任何手術麻醉都存在風險。（二）我理解任何所用藥物