PAGEPAGE2外科學一授課備課筆記內容備注外科學授課科目：外科學授課內容：腹外疝授課對象：病理101、兒科10（1-2）、五官10（1-2）（杏）授課時數：3學時授課教師：臧宏授課時間：2013-03-051-3節題目板書第一節概述疝的定義：任何臟器或組織離開原來的位置，通過人體內的正常或不正常的薄弱點、缺損、孔隙進入另一部位。腹外疝：腹部組織或器官，通過腹壁先天或后天形成的薄弱點，缺損或孔隙，從腹腔內突出到體表皮下。兩大基本病因：1腹壁的強度減低：先天：腹股溝區，腹股溝管、股管、臍、腹白線后天：手術、腹壁損傷、感染、老年人常見與老年人。2腹內壓升高：生理：如：妊娠、啼哭臨床類型：①易復性疝：能自由進出②難復性疝：粘連、巨大疝、滑動性疝③嵌頓疝：疝內容物被卡住，不能還納④絞窄疝：嵌頓性的進一步發展，出現動脈血運障礙⑤特殊類型疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓易復性、難復性；嵌頓性、絞窄性都是一種疾病的不同的病理過程還有一些特殊類型的腹外疝：Richter（腸管壁）腹外疝、Littre疝、逆行性嵌頓疝（Maydl疝）。第二節腹股溝疝腹股溝區解剖概要（一）腹股溝區是腹前壁最薄弱的環節（二）腹股溝管的解剖腹股溝管是位于下腹壁組織間的裂隙，男性有精索，女性有子宮圓韌帶從該管內通過，其走向是，由外向內，由上向下，由深向淺走行，其長度約4~5cm。腹股溝管由內口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁構成（三）直疝三角（Hesselbach’s）三角由腹直肌外側緣，腹股溝韌帶，腹壁下動脈構成的三角形，因此處腹肌未充分覆蓋，腹橫筋膜較別處薄，故為腹壁最薄弱處斜疝：腹壁下動脈外側、可進入陰囊、易嵌頓直疝：腹壁下動脈內側、不進入陰囊、不易嵌頓如何區分直、斜疝：①內環壓迫試驗②透光試驗（四）發病機制：先天性斜疝：睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊后天性斜疝及直疝：與腹股溝區解剖缺損、腹內斜肌和腹橫肌發育不全弓狀下緣位置偏高有關（五）臨床表現和診斷：根據不同類型臨床表現各不相同1、易復性疝：腹股溝處可復性包塊，下腹輕微不適（墜脹）無其他癥狀，血象，生化無特異難復性疝：包塊回復較難，但仍可回復局部墜脹感較明顯或有輕微2、消化道癥狀，消化不良、便秘、血象生化無特殊變化3、嵌頓性：腹壁皮下包塊突然增大，不能回納，伴局部痛，腹痛，較明顯消化道癥狀，如不及時處理將轉為絞窄性疝。4、絞窄性疝多伴有腸壞死、穿孔，臨床出現明顯腹膜炎癥狀，患者可出現發熱，血象血生化均有改變。5、腹股溝直疝：多見于年老體弱患者，腹股溝腫物在直疝三角，呈半球形突出,不進入陰囊，極少嵌頓。腹股溝斜疝和直疝的鑒別診斷：（六）鑒別診斷1、睪丸鞘膜積液隱睪2、交通性睪丸鞘膜積液3、精索鞘膜積液4、隱睪5、急性腸梗阻（七）治療①非手術治療，適用于半歲以內嬰幼兒或1歲以下的嬰兒年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者，部分嵌頓性疝病人估計腸袢尚未絞窄壞死者；嵌頓在３一４h內，局部壓痛不明顯,無腹膜刺激征；年老體弱或伴有其他嚴重疾病估計腸袢未壞死者②手術治療——前提，腹內壓增高因素已消除，高位結扎——只適用幼兒；高位結扎+疝修補術適用于成人一切疝③疝囊高位結扎疝修補術前壁修補——Ferguson法后壁修補——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型術現為無張力疝修補術所替代經腹腔鏡疝修補術3、嵌頓性疝和絞窄性疝原的處理原則：原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術，如腸管尚具生命力，可回納至腹腔；還納后可按一般疝處理。如腸管已壞死，則應切除該腸段并行一期吻合，如病人情況不允許時，則可暫作腸外置，7-14天后再行腸切除吻合。凡已行腸切除的病人，高位結扎疝囊后，一般不做修補。第三節股疝定義：疝囊經股環，股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝。多見于中年以上的婦女，多次妊娠者。腹內壓增高為主因。占3％－5%。股管解剖概要股管是一個狹長的漏洞形間隙，長約1-1.5cm，內含脂肪疏松結締組織和淋巴結。股管有上下兩口：上口稱股環，直徑約1.25cm，有股環隔膜覆蓋；其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。下口為卵圓窩，大隱靜脈經此注入股靜脈。病理解剖腹壓增高股環股管卵圓窩，股疝容易嵌頓、絞窄。臨床表現（1）、易復性股疝：癥狀輕，易疏忽，尤其肥胖者。疝塊通常不大，常在卵圓窩處有一半球形的突起。（2）、發生嵌頓時容易急性機械性腸梗阻，甚至掩蓋局部癥狀，所以遇到急性機械性腸梗阻時應檢查腹股溝疝和股疝。鑒別診斷1、腹股溝斜疝2、脂肪瘤3、腫大的淋巴結4、大隱靜脈結節樣膨大5、髂腰肌結核性膿腫治療診斷明確后應及時手術治療，多用Mcvay’s法。如因手術需要切斷腹股溝韌帶，修補時應及時修補。第四節其他腹外疝切口疝臍疝白線疝總結并提出問題：腹股溝疝有那些宜患因素？怎樣區分