急性心肌梗塞護理常規(guī)一、疾病概述急性心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。它是一種嚴重的心血管疾病，具有起病急、病情重、死亡率高等特點。及時有效的治療和護理對于挽救患者生命、改善預后至關(guān)重要。二、病因及發(fā)病機制1.病因冠狀動脈粥樣硬化：是急性心肌梗塞最主要的病因。長期的高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素可導致冠狀動脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。當粥樣斑塊破裂、出血，激活血小板，形成血栓，可使冠狀動脈完全堵塞，導致心肌缺血壞死。冠狀動脈痙攣：在某些情況下，如吸煙、寒冷刺激、情緒激動等，冠狀動脈可發(fā)生痙攣，使心肌供血急劇減少，也可引發(fā)急性心肌梗塞。其他因素：如休克、脫水、出血、外科手術(shù)等導致的低血壓，可使冠狀動脈灌注不足；重體力勞動、情緒激動、飽餐等可使心肌耗氧量增加，這些因素都可能誘發(fā)急性心肌梗塞。2.發(fā)病機制當冠狀動脈堵塞后，心肌供血中斷，心肌細胞開始缺血缺氧。在缺血缺氧的情況下，心肌細胞內(nèi)的代謝發(fā)生紊亂，無氧代謝增加，乳酸等代謝產(chǎn)物堆積，導致心肌細胞酸中毒。隨著缺血時間的延長，心肌細胞逐漸發(fā)生壞死。壞死的心肌細胞釋放出心肌酶等物質(zhì)，進入血液，可引起血清心肌酶升高。同時，壞死的心肌可影響心臟的收縮和舒張功能，導致心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。三、臨床表現(xiàn)1.疼痛是急性心肌梗塞最早出現(xiàn)的癥狀，多為劇烈而持久的胸骨后疼痛，可放射至心前區(qū)、肩背部、上肢等部位。疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，患者常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。疼痛一般持續(xù)30分鐘以上，休息和含服硝酸甘油不能緩解。2.全身癥狀發(fā)熱：一般在疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)，體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約一周。主要是由于壞死物質(zhì)吸收引起的。心動過速：發(fā)病后12天內(nèi)可出現(xiàn)，與疼痛、發(fā)熱等因素有關(guān)。心率一般在100次/分左右，少數(shù)患者可出現(xiàn)快速心律失常。白細胞增高：發(fā)病后2448小時內(nèi)，白細胞計數(shù)可升高至（1020）×10?/L，中性粒細胞增多，血沉加快。也是由于壞死物質(zhì)吸收引起的。3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀。部分患者可出現(xiàn)呃逆。這主要是由于心肌病變刺激迷走神經(jīng)或心排血量降低引起的胃腸道淤血所致。4.心律失常是急性心肌梗塞最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，尤以24小時內(nèi)最多見。可出現(xiàn)各種心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導阻滯等。其中，室性心律失常最為常見，嚴重者可導致猝死。5.低血壓和休克疼痛期間血壓下降常見，但未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少等表現(xiàn)，則為休克。休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要是由于心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫。右心室心肌梗塞者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、水腫等。四、治療要點1.一般治療休息：發(fā)病后12小時內(nèi)應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激。若病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，24小時后可在床上進行肢體活動，48小時后可在床邊活動，72小時后可在室內(nèi)活動。吸氧：持續(xù)吸氧可提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)。一般采用鼻導管吸氧，流量為24L/min。監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥。2.解除疼痛哌替啶：50100mg肌肉注射或嗎啡510mg皮下注射，必要時12小時后再注射一次。注意觀察呼吸抑制等不良反應。硝酸酯類藥物：可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血。常用硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量為510μg/min，根據(jù)患者的血壓和心率調(diào)整劑量。受體阻滯劑：可減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。常用美托洛爾、阿替洛爾等，應在發(fā)病早期使用，但有心力衰竭、低血壓、心動過緩等情況時慎用。3.再灌注心肌治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗塞最有效的方法之一。在發(fā)病12小時內(nèi)，對有適應證的患者應盡快進行PCI，使堵塞的冠狀動脈再通，恢復心肌供血。溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，若無溶栓禁忌證，可采用溶栓治療。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。溶栓后應密切觀察患者的出血傾向等不良反應。緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：對于介入治療失敗或不適合介入治療的患者，可考慮行CABG。4.抗心律失常治療一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，應及時給予相應的治療。如室性早搏或室性心動過速可選用利多卡因、胺碘酮等藥物；心室顫動應立即進行非同步直流電除顫；房室傳導阻滯可安裝臨時起搏器等。5.抗休克治療補充血容量：根據(jù)中心靜脈壓等指標，快速靜脈補液，以增加血容量，提高血壓。但應注意避免過量補液，以免加重心臟負擔。應用升壓藥物：如多巴胺、去甲腎上腺素等，以維持血壓穩(wěn)定。糾正酸中毒：根據(jù)血氣分析結(jié)果，給予碳酸氫鈉等藥物糾正酸中毒。6.治療心力衰竭主要是急性左心衰竭的治療。可采用吸氧、利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）、強心劑（如洋地黃類藥物）等治療。但在急性心肌梗塞發(fā)病24小時內(nèi)，一般不使用洋地黃類藥物，以免引起心律失常。五、實驗室檢查結(jié)果1.心電圖特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置。動態(tài)演變：起病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低；ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪谩?.心肌酶學檢查肌紅蛋白：在起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，2448小時內(nèi)恢復正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病34小時后升高，cTnI于1124小時達高峰，710天降至正常；cTnT于2448小時達高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB）：在起病后4小時內(nèi)升高，1624小時達高峰，34天恢復正常。3.其他檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增多，血沉加快。血生化檢查：可有血糖升高、血脂異常等。六、護理診斷1.疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險：與臥床休息、不習慣床上排便、進食少等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。5.焦慮：與劇烈疼痛、擔心疾病預后有關(guān)。七、護理措施1.疼痛護理休息：發(fā)病后12小時內(nèi)應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激，以減輕心臟負擔，緩解疼痛。給氧：持續(xù)吸氧可提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)，緩解疼痛。一般采用鼻導管吸氧，流量為24L/min。遵醫(yī)囑用藥：及時準確地給予止痛藥物，如哌替啶、嗎啡等，并觀察藥物的療效和不良反應。同時，可給予硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈，減輕心肌缺血。心理護理：關(guān)心患者，給予心理支持和安慰，緩解患者的緊張和恐懼情緒，減輕疼痛。2.活動護理絕對臥床休息期間，應協(xié)助患者進行床上的被動運動，如肢體的屈伸、按摩等，以防止血栓形成和肌肉萎縮。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，如坐起、床邊站立等，然后逐漸過渡到室內(nèi)活動、室外活動。活動量應根據(jù)患者的病情和心功能狀況逐漸增加，避免過度勞累。3.飲食護理發(fā)病后412小時內(nèi)應給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等。隨后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。飲食應清淡、易消化、富含維生素和纖維素，避免高脂肪、高膽固醇、辛辣刺激性食物。少食多餐，避免過飽，以免增加心臟負擔。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便，以免加重心臟負擔。4.排便護理指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，避免用力排便。可在每日早餐后半小時進行排便訓練，因為此時胃結(jié)腸反射最強，容易引起排便。飲食中增加富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，以促進腸道蠕動。必要時可給予緩瀉劑，如開塞露、麻仁潤腸丸等。患者排便時應提供隱蔽的環(huán)境，如拉上窗簾、關(guān)上門等，讓患者放松心情。同時，護士應在旁邊守護，給予心理支持。5.病情觀察持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥。觀察患者的疼痛程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等，判斷病情是否好轉(zhuǎn)或加重。觀察患者的尿量、皮膚顏色、溫度、濕度等，判斷患者的血容量是否充足。觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)等，判斷患者是否有腦供血不足等情況。6.心理護理關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識和治療方法，讓患者了解自己的病情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的感受和想法，及時給予心理疏導。可讓患者聽音樂、看電視、閱讀等，分散注意力，緩解緊張和恐懼情緒。鼓勵患者的家屬給予患者關(guān)心和支持，創(chuàng)造良好的家庭氛圍，讓患者感受到溫暖和關(guān)愛。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，55歲。患者有高血壓病史10年，糖尿病病史5年。患者于今日上午8時在活動后突然出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨性，疼痛向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，伴有大汗淋漓、惡心、嘔吐。患者立即停止活動，休息后疼痛無緩解。家人撥打120急救電話，將患者送往醫(yī)院。患者既往無其他病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓100/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：心電圖示ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。心肌酶學檢查：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均升高。診斷：急性心肌梗塞。治療及護理：患者入院后，立即給予絕對臥床休息、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測、建立靜脈通路等一般治療。遵醫(yī)囑給予哌替