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文檔簡介

大型群眾性活動安全許可申請表承辦單位：活動名稱：

申請時間：

活動基本情況活動名稱起止時間活動地點/路線場地面積/里程額定容量擬發售票數活動內容主辦單位情況名

稱負責人職

務身份證件種類和號碼聯系人職

務聯系電話承辦單位情況名

稱安全責任人職

務身份證件種類和號碼聯系電話聯系人職

務聯系電話場所管理單位情況名

稱濱州市體育館主要負責人職

務聯系電話聯系人職

務聯系電話內保負責人電

話保衛人員數量機動車停車容量現場臨時設施建筑物搭建情況單位名稱企業類型企業注冊號主要負責人職

務現場施工日期臨時搭建物規格、結構等臨時搭建物安全保證書

（蓋章）負責人：保安員情況保安公司名稱主要負責人職

務聯系電話現場帶隊負責人職

務聯系電話受雇保安員數量20備

注慶典禮儀情況慶典禮儀公司名稱主要負責人職

務聯系電話現場負責人職

務聯系電話是否燃放焰火、冷焰火、彩煙等是否報批是否有升空氣球數

量是否具備資源充放氣體類型升空氣球安全保證書由我單位負責施放的該活動升空氣球，保證按照國家有關安全規定的操作流程進行充氣、施放等工作，氣球內部充放氦氣，確保安全。活動期間，升空氣球一旦發生安全問題，我單位承擔全部責任。

（蓋章）負責人：

主辦單位意見

同

意

報

備

（蓋章）負責人：

年

月

日承辦單位意見

同

意

報

備

（蓋章）負責人：年

月

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