?？齐娮硬v數據集編制規范一、前言

為規范?？齐娮硬v數據集的編制，提高病歷管理的質量和效率，確?；颊咝畔踩?，依據我國相關法律法規及醫院管理制度，特制定本規范。本規范適用于我院各?？齐娮硬v的編制、保存、管理及使用。

二、病歷保存管理

1.電子病歷應采用我院統一的信息系統進行保存，確保數據安全、完整、可追溯。

2.?？撇v數據集應按照以下原則進行保存：

（1）唯一性：確保病歷數據的唯一性，避免重復、遺漏。

（2）完整性：病歷數據應涵蓋患者就診全過程，包括診斷、治療、護理、檢查、檢驗等環節。

（3）及時性：病歷數據應及時更新，反映患者實時病情。

（4）準確性：病歷數據應準確無誤，避免因數據錯誤導致醫療事故。

3.保存期限：

（1）住院病歷：自患者出院之日起，保存至少30年。

（2）門診病歷：自患者最后一次就診之日起，保存至少15年。

4.保存方式：

（1）采用加密存儲技術，確保病歷數據安全。

（2）定期進行數據備份，防止數據丟失。

（3）建立病歷數據恢復機制，確保在數據損壞或丟失時能及時恢復。

5.保存環境：

（1）保持服務器運行環境的穩定，確保溫度、濕度適宜。

（2）配備防火、防盜、防潮、防塵等設施，確保服務器安全。

6.人員管理：

（1）設立專門的病歷管理人員，負責病歷數據的保存、管理及使用。

（2）加強人員培訓，提高病歷管理人員的信息安全意識和業務能力。

（3）建立權限管理制度，嚴格限制病歷數據訪問權限，防止數據泄露。

本規范旨在規范專科電子病歷數據集的保存管理，為臨床工作提供有力支持。各級醫務人員應嚴格遵守本規范，共同維護病歷數據的完整性、安全性和可靠性。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。

（2）病歷內容應清晰、規范，字跡清楚，不得涂改。

（3）病歷書寫應使用規范的醫學術語，避免使用簡稱、方言、口語。

（4）病歷書寫應遵循醫療倫理原則，尊重患者隱私。

2.病歷書寫具體要求

（1）病歷封面：包括患者姓名、性別、年齡、就診卡號、住院號、病區、床號等基本信息。

（2）病歷正文：包括主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等。

（3）病程記錄：記錄患者住院期間病情變化、治療措施、療效觀察、并發癥等。

（4）手術記錄：詳細記錄手術時間、手術名稱、麻醉方式、術中情況、術后處理等。

（5）會診記錄：記錄會診時間、會診專家、會診意見及執行情況。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應遵循“一人一檔”的原則。

（2）病歷歸檔應及時、有序，確保病歷資料完整。

2.歸檔流程

（1）病歷書寫完畢后，由經治醫師進行初步審核。

（2）提交至病區護士長或指定負責人進行二級審核。

（3）審核無誤后，進行病歷打印、裝訂。

（4）將病歷送至病案室進行歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照規定順序進行，包括病歷封面、入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄等。

（2）病歷歸檔時應確保資料齊全，無遺漏。

（3）病歷歸檔后，應進行電子標簽管理，便于檢索和查閱。

4.歸檔人員職責

（1）病區負責人應加強對病歷歸檔工作的管理，確保病歷質量。

（2）病案室工作人員負責病歷的接收、審核、歸檔、保管等工作。

（3）醫務人員應積極配合病歷歸檔工作，確保病歷資料及時歸檔。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應遵循患者隱私保護原則，確?；颊咝畔踩?。

（2）病歷查閱應限于醫療、教學、科研等活動，不得用于其他目的。

（3）病歷查閱應嚴格按照規定的程序和權限進行，防止病歷信息泄露。

2.查閱權限

（1）醫務人員：具有患者診療職責的醫務人員，可查閱所負責患者的病歷。

（2）教學人員：因教學需要查閱病歷的，需經科室負責人同意。

（3）研究人員：因科研需要查閱病歷的，需提交申請，經醫院批準后，方可查閱。

3.查閱流程

（1）醫務人員需查閱病歷時，應向病案室提交查閱申請。

（2）病案室工作人員審核查閱申請，確認申請人的查閱權限。

（3）審核通過后，病案室提供病歷資料供查閱。

4.查閱要求

（1）查閱病歷時，應在指定的場所進行，不得隨意攜帶病歷離場。

（2）查閱過程中，應愛護病歷資料，不得損壞、涂改、復印或轉借他人。

（3）查閱病歷后，應及時歸還，不得私自留存。

5.查閱記錄

（1）病案室應建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應保存至少5年，以備核查。

6.異常處理

（1）如發現病歷查閱過程中有違規行為，應立即制止，并報告相關部門。

（2）對違反病歷查閱規定的人員，應根據醫院規定給予相應處理。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循合法性、必要性、保密性原則。

（2）病歷復制僅限于法律訴訟、醫療保險、患者本人或其授權代理人的需求。

（3）病歷復制應保證復制內容的真實性和完整性，不得任意篡改或刪減。

2.復制權限

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷。

（2）申請復制病歷時，應出示有效身份證明和授權委托書（如需）。

（3）法律訴訟、醫療保險等特殊情況，需提供相關法律文書或保險公司的正式申請。

3.復制流程

（1）申請人向病案室提交書面申請，明確所需復制的病歷內容和用途。

（2）病案室工作人員審核申請，確認申請人的身份和復制病歷的合法性。

（3）審核通過后，按照規定程序進行病歷復制。

4.復制要求

（1）病歷復制應使用醫院指定的設備和方法，確保復制的病歷質量。

（2）復制的病歷應清晰可讀，內容完整，不得有遺漏或遮擋。

（3）復制的病歷應由病案室工作人員加蓋“病歷復制”專用章，以示區分。

5.復制記錄

（1）病案室應建立病歷復制記錄，詳細記錄復制時間、申請人信息、復制內容、用途等。

（2）病歷復制記錄應保存至少5年，以備核查。

6.安全管理

（1）病歷復制過程中，應采取措施保護患者隱私，防止信息泄露。

（2）嚴禁將復制的病歷用于商業目的或其他非法用途。

（3）對違反病歷復制管理規定的個人或單位，應依法追究責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應遵循公正、公開、保護患者權益的原則。

（2）病歷封存適用于醫療糾紛、法律訴訟等特殊情況。

（3）病歷封存后，未經授權不得擅自啟封或更改。

2.封存流程

（1）發生醫療糾紛或法律訴訟時，相關醫務人員應及時報告科室負責人。

（2）科室負責人應在24小時內將涉及糾紛的病歷資料提交至病案室。

（3）病案室工作人員對病歷進行封存，并記錄封存時間、封存人等信息。

3.封存管理

（1）封存的病歷應由病案室指定專人負責保管。

（2）封存病歷的保管場所應具備防火、防盜、防潮等安全設施。

（3）封存病歷的查閱、啟封應嚴格按照規定程序進行。

4.啟封條件

（1）醫療糾紛雙方協商一致，需查閱封存病歷時。

（2）法律訴訟中，法院要求啟封病歷時。

（3）其他特殊情況，經醫院批準后，方可啟封。

5.啟封流程

（1）符合條件的申請人向病案室提出書面申請，注明啟封原因和病歷編號。

（2）病案室工作人員審核申請，確認啟封的合法性和必要性。

（3）審核通過后，病案室工作人員在申請人見證下啟封病歷，并記錄啟封時間、啟封人等信息。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）病歷質量管理應遵循持續改進、全員參與、預防為主的原則。

（2）病歷質量管理旨在提高病歷的真實性、完整性、及時性、準確性。

2.質量管理措施

（1）定期組織病歷書寫規范培訓，提高醫務人員的病歷書寫能力。

（2）建立病歷質量評價體系，對病歷質量進行定期評估。

（3）對病歷質量存在的問題，及時反饋給相關醫務人員，并提出整改措施。

3.質量控制

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