2024/9/17中醫診斷學--緒論中醫診斷學2024/9/17中醫診斷學--緒論2024/9/17中醫診斷學--緒論前言

《中醫診斷學》是根據中醫學的理論體系，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門科學。它是中醫學各專業的一門專業基礎課，是基礎理論與臨床各科之間的橋梁，為中醫專業課程體系中的主要課程。

2024/9/17中醫診斷學--緒論

教學內容分緒論、四診、辨證、病案書寫四大部分，共12章，48.1萬字，各自特點如下：

緒論介紹中醫診斷學的主要內容、中醫診斷的基本原則、發展簡史與學科發展動態，其中相關的中醫診斷醫籍。

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四診部分望、聞、問、切診各自獨立成章，重點介紹每一種診法的基本方法、基本概念以及常見癥狀/體征的臨床特征與臨床意義。其中，望診中收集了162幅全身、局部望診圖片和257幅舌診圖片，以增強學習者對望面色、全身望診、局部望診及舌診的感性認識；切診一章的脈診部分中，運用FLASH技術制作的脈象示意圖形象地表示出28種常見脈象在脈位、脈長等方面的不同以加強學習效果。2024/9/17中醫診斷學--緒論

辨證部分包括八綱辨證、病因與氣血津液辨證、臟腑辨證、其他辨證方法簡介等四章內容，重點介紹常見證候的基本概念、臨床表現與證候分析。其中提供了典型病例以便學習者靈活掌握各證的辨析要點以及相似證的鑒別。

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診法與辨證的綜合運用，主要介紹病情資料的收集、各種辨證方法的靈活運用、辨證的基本內容、辨證與診法的關系、辨證的具體要求。

病案書寫為醫學生必備的基本技能之一，主要依照國家中醫藥管理局醫政司頒布的《中醫病案書寫規范》，詳細介紹了臨床各種病案的書寫格式及注意事項。2024/9/17中醫診斷學--緒論緒論2024/9/17中醫診斷學--緒論一、中醫診斷的基本問題（一）基本概念（二）基本原理（三）基本原則

二、中醫診斷學的基本問題（一）中醫診斷學的基本概念和地位（二）中醫診斷學的主要內容三、中醫診斷學的發展簡史四、中醫診斷學發展的展望五、學習中醫診斷學的方法

2024/9/17中醫診斷學--緒論【目的要求】

1.掌握中醫診斷“癥”、“證”、“病”、“辨證”、“病案”等概念的含義。

2.掌握中醫診斷的基本原則。

3.熟悉中醫診斷學的主要內容。

4.了解中醫診斷學發展簡史【教學時間】

2學時

2024/9/17中醫診斷學--緒論【重點與疑難點】（一）重點：

1.中醫診斷學基本內容

2.中醫診斷基本原則（二）疑難點：

1.癥、證、病、辨證的含義

2.如何理解“辨證求因”?

2024/9/17中醫診斷學--緒論一、

中醫診斷的基本問題：（一）基本概念：1、診斷：通過對病人詢問、檢查，以掌握病情資料，從而對病人的健康狀況和病變本質進行辨識，并對所患病、證作出概括判斷。診：診察了解—運用感官掌握病情資料斷：分析判斷—運用思維確定病理種類2024/9/17中醫診斷學--緒論2、中醫診斷：根據中醫理論，運用望、聞、問、切四診,診察疾病癥象，判斷疾病類別的活動過程。（1）疾病癥象：（簡稱病癥、癥，又稱病狀、病形、病候）。

2024/9/17中醫診斷學--緒論具體分為：①癥狀——主觀、自覺的現象。②體征——客觀、他覺的現象。③病史——時間、過程等現象。附：排出物——離體實物（汗、涕、痰、尿、糞、經血……）

2024/9/17中醫診斷學--緒論（2）疾病類別：包括病名類別和證候的類別。（3）癥、證、病的關系：癥是病與證的外在表現——診斷依據病與證是癥的內在本質——診斷歸宿病與證都是對疾病本質的病理概括。病——反映其全程全貌中的基本矛盾證——反映其具體階段中的主要矛盾病與證相結合構成完整的病理本質2024/9/17中醫診斷學--緒論（4）中醫診斷的特點：

診察病癥上，強于直觀，弱于儀器。

判斷病類上，詳于辨證，略于辨病。2024/9/17中醫診斷學--緒論在長期的醫療實踐活動中，歷代醫家積累了豐富的臨床診斷經驗，形成了中國特有的完整的診病體系，即四診(望、聞、問、切)、辨證與辨病。中醫診斷學所具有的獨特診斷方法與對人體生命活動狀態的認識，自古至今，一直在臨床上發揮著重要的作用，而且在不斷地豐富和發展，并對國外醫學產生了一定的影響。2024/9/17中醫診斷學--緒論由于歷史條件的限制，中醫診斷未能采用實驗室與特殊儀器檢查，在診斷的定位、定量方面顯得相對不足，如何有機地結合現代各種檢測手段以拓寬中醫傳統四診的視野，以及病證診斷的規范化、微觀化方面，國內外不少學者已進行了大量的有益探索，但仍是今后中醫診斷研究的命題。2024/9/17中醫診斷學--緒論

《醫學集成》中說：“醫學為道，非精不能明其理，非博不能致其約，是故前人立教，必便之先讀儒書，明《易》、《素》、《難》、《本草》、《脈經》，而不少略者何？蓋非四書，無以通義理之精微，非《易》無以知陰陽之消長：非《素問》無以識病：非《本草》無以識藥；非《脈經》無以診候而知寒熱虛實之證。”2024/9/17中醫診斷學--緒論

中醫診斷的思想基礎是整體觀或系統論，也就是說，是從宏觀的角度去認識疾病的本質和規律的，而現代醫學診斷是思想還原論，也就是說以實驗和分析方法，從生物的低層次的規律出發，探索疾病發生的規律。總之，雖然其認識方法不一，理論有殊，其研究的對象相同，所以今天提倡中西醫結合是會得到長足發展的。2024/9/17中醫診斷學--緒論一、

中醫診斷的基本問題：（二）基本原理：1、司外揣內：（黑箱方法）司，察也；揣，推測也。通過診察其反映于外部的現象，便有可能測知內在的變動情況。

黑箱推測內部從外部人體類似2024/9/17中醫診斷學--緒論

如血虛患者，面部、口唇、爪甲等可見淡白無華之征象，我們即可根據此外在的血虛之象，推測到病變的部位以心血虛、肝血虛為主的病變，因血之濡之不足故也，足見，認識了外在的病理變化，便可解釋顯象于內的征象。2024/9/17中醫診斷學--緒論2、見微知著

（全息方法）：指機體的某些局部，常包括整體的生理、病理信息，通過微小的變化，可以測知整體的情況。2024/9/17中醫診斷學--緒論

例如：面部色診分候中“額部候心”，“鼻部候脾”，“左頰候肝”，“右頰候肺”，“頦部候腎”；獨聚“寸口”可診全身之疾；耳診、舌診、目診等，均體現了中醫學見微知著的診斷學思想。（詳見p39）值得提及的是，中醫學含有當代“生物全息”的思想，故提出了局部為臟腑的“縮影”。庭闕明堂蔽藩蔽藩壁基壁基2024/9/17中醫診斷學--緒論3、以常衡變（比較異同法）：指在認識正常的基礎上，發現太過、不及的異常變化。診察疾病，應從正常中發現異常，找出差別，進而認識疾病的本質。2024/9/17中醫診斷學--緒論

比較是理解現象的鑰匙，是確定兩個以上的對象之間差異點和共同點，把握客觀事物規律性的認識方法，中醫診斷學堅持了這一辨證唯物主義的認識論，從對比中找出差別，從正常中發現異常，以認識病、證的道理。例如觀面色、察舌、診脈等之常與變的診斷原理即是。2024/9/17中醫診斷學--緒論一、

中醫診斷的基本問題：（三）基本原則：原則有三：整體審察、診法合參、病證結合。

1、整體審察：其含義有二。（1）收集臨床資料，應從整體出發。（2）分析病情，宜遠近結合，綜合判斷。

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整體審察，首先要求醫生收集病情時，不應只注重局部病變，而應從整體上了解疾病的病因病機，廣泛詳細掌握臨床資料，為正確判斷疾病，創造條件。例如體表的瘡瘍可由腎虛、脾濕、肝火或心熱等引起。故在診斷時需根據全身癥狀來判斷究屬何臟所引起的瘡瘍，從而采取相應的治法。2024/9/17中醫診斷學--緒論

整體審察，其次是要求醫生對病情不僅要注意當前的，局部的、明顯的病理改變，更不可忽視起病的前因后果，演變發展趨勢，從整體上全面分析，綜合判斷。2024/9/17中醫診斷學--緒論

中醫學的整體觀念是中醫診斷整體審察的認識基礎。整體觀念認為：人體是有機聯系的整體，與自然環境和社會環境保持高度統一性。因而，局部有病可通過經脈影響全身；臟腑、氣血的病變也可通過經絡而呈現于局部，在五官諸竅、肌膚肢體等處有所反映。內部異常可以表現于外，外部有病亦能傳入體內。周圍環境與四季氣候不同，產生疾病即隨之而異，故在診斷時必須結合環境考慮2024/9/17中醫診斷學--緒論（三）基本原則：2、診法合參

望、聞、問、切四診各具有獨特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必須四診并用才能全面收集辨證論治所需要的各方面資料。2024/9/17中醫診斷學--緒論

詳細收集臨床資料的根本辦法是四診合參，因為不同的感覺器官具有不同的感覺功能。望診、聞診、切診是醫生運用視覺、聽覺、嗅覺與觸覺來對病人進行診察，而問診則概括了病人的感覺及對疾病發生、發展的有關問題的敘述。它們之間只能相互補充，不能彼此取代。2024/9/17中醫診斷學--緒論

明代徐春甫曾云：“四者之要，望聞問之三者先以得其病情之端，而后總切脈于寸口，確乎知病之源”。李延罡(gang)則對四診合參作了很形象的比喻，他說："望聞問切，猶人有四肢也。一肢廢不成其為人；一診缺不成其為醫"，由此可見古代醫家對四診合參之重視。2024/9/17中醫診斷學--緒論（三）基本原則：3、病證結合：

診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結合起來。

辨病從疾病全過程的特點與規律性方面掌握病情；辨證，對疾病當前階段的病位、病性認識疾病的本質。

二者結合，有利于全面認識疾病的本質。如黃疸，通過辨證分清陰黃或陽黃；辨病掌握其發展的規律性。2024/9/17中醫診斷學--緒論

值得提及的是：中醫命名病名的方式具多樣性，如：有以病印象的，如感冒、瘧疾；有以主癥命名的，如咳嗽病、嘔吐病等；有以病因命名的，如風濕病、食積病；有按主要體征命名的，如黃疸病、水腫病等。2024/9/17中醫診斷學--緒論

在辨病的基礎上進行辨證，是中醫學固有的獨特內容。

《素問·熱論》中說：“夫熱病者，皆傷寒之類也”，首先確定是由寒邪引起的熱病，然后辨別三陰三陽經中何者受病。后世的六經辨證、衛氣營血辨證等，都是遵循《內經》精神，在先辨明疾病的基礎上進行辨證的范例。2024/9/17中醫診斷學--緒論

中醫診斷病證結合的意義，雖均為疾病本質的認識，但病、證反映的側重面有所不同，故不可互相取代。至于是先辨病后辨證，或是先辨證，后辨病，可視具體情況而定。如，病之本質反映不充分時，可先辨證，不過一般規律是“先辨病，后辨證”，以杜“逐波逐流”或“茫無定見”之誤。2024/9/17中醫診斷學--緒論二、中醫診斷學的基本問題（一）中醫診斷學的涵義與地位：中醫診斷學是在中醫基礎理論指導下，研究如何診察病情、辨別病證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科。它是中醫基礎理論與臨床各科之間的橋梁，為中醫專業課程體系中的主要骨干課程。2024/9/17中醫診斷學--緒論（二）中醫診斷學的主要內容中醫診斷學主要包括診法、診病、辨證和病案四大部分。

1、診法：是對病人進行檢查，收集與病人健康有關資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。2024/9/17中醫診斷學--緒論（1）望診：指的是運用醫生的視覺，觀察病人的神、色、形、態及分泌物、排泄物的形、色、質、量等。因為“有諸內者，必形諸外”，觀察病人外在的異常變化，可以了解疾病情況和人體內部的臟腑盛衰、氣血盈虧，體現司外揣內、見微知著的診斷原理。在望診中，又以觀察面部與舌最受重視，因為它們與內臟功能有著密切聯系。2024/9/17中醫診斷學--緒論（2）聞診：是指通過醫生的聽覺及嗅覺，分辨病人語言、呼吸、咳嗽、聲音與排泄物、分泌物的氣味是否異常，借以判斷病人患病情況。（3）問診：是醫生對病人或陪診者進行有目的地詢問，了解病人的現在癥狀、引起疾病的原因、病變過程、診療經過、以及病人的生活習慣、人事環境等，為診斷疾病搜集有關資料。2024/9/17中醫診斷學--緒論（4）切診：是醫生用手在病人體表一定部位的脈管搏動處與身體的一些部位，如胸、腹、四肢等處進行切按。根據手的觸覺所得的脈象變化與局部的異常反應，以了解脈象和體表局部的變化。望、聞、問、切四種診法，在臨床時相互補充，彼此不能取代。所以在臨床診斷時，必須四診合參，才能正確地診斷疾病。單純依賴一種診法，可能產生偏差，導致誤診。2024/9/17中醫診斷學--緒論

實驗表明：激素對血管中血流量和血管，對溫度的反映有很大的影響。因為排卵時，促黃體激素水平增高，是由于雌激素水平增高所引起，四肢血流多少與其中某些激素水平有關。婦女的手、手指、腳趾在每個月的可受孕階段，比其它時候要冷，據此找到了推算排卵期的簡易方法，可研制受孕指示儀。2024/9/17中醫診斷學--緒論（二）中醫診斷學的主要內容2、

診病：亦稱辨病，即對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷。疾病的病名，是對該病全過程的特點與規律所作出的概括與抽象。對疾病作出病名診斷，是臨床內、外、婦、兒等各科應學習的主要內容。

2024/9/17中醫診斷學--緒論（二）中醫診斷學的主要內容3、辨證：辨證是中醫學的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握癥、證、病、辨證等概念。癥：

即癥狀，是病人感到的自身異常變化及醫生通過四診獲得的異常征象。癥是分析與判斷病證的原始依據，主要包括癥狀(如頭痛、咳嗽、胸悶)和體征(如面色白、舌質紅、脈弦滑)。

2024/9/17中醫診斷學--緒論

證：

即證候，是疾病發生和演變過程中某階段本質的反映，它以一組相關的癥狀，不同程度地揭示病因、病機、病位、病性、病勢。或可認為證是人體生命活動狀態的劃分。病：病即疾病，是在病因作用下，機體正邪交爭，陰陽失調，所出現的具有一定發展規律的全部演變過程，具體表現出若干特定的癥狀和各階段相應的證候。

2024/9/17中醫診斷學--緒論辨證：

是在中醫理論指導下，對臨床病情資料進行綜合分析，判斷證候為論治提供依據的思維過程，即確定屬于何證的過程。它是一種將周圍環境、正氣強弱與疾病特點加以綜合考慮的診斷方法。

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辨證時應注意弄清證名、證候、證型等概念的區別。證名——如脾腎陽虛證等，為證的代名詞，是對證的本質的概括。證候——如發熱惡寒、頭身疼痛、脈浮等，為證所表現的有內在聯系的癥狀、體征，即證的外候。證型——臨床較規范的證。

2024/9/17中醫診斷學--緒論（二）中醫診斷學的主要內容

4、病案：又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫療、科研、教學的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，它要求將患者的詳細病情、病史、診斷和治療等情況，都如實地記錄下來。2024/9/17中醫診斷學--緒論中醫診斷學的研究內容，包括對病人進行檢查，收集患者的病情資料，采用正確的思維方法進行分析，確定病證的臨床表現特點與病情變化的規律，為臨床預防、治療提供依據。2024/9/17中醫診斷學--緒論醫學科學的任務是防治疾病，益壽延年，而診斷學對人體生命活動狀態和疾病的認識，則是防治疾病、預防早衰的基礎。對病證正確的診斷是有效防治的前提，中醫診斷學是根據中醫學基本理論，專門研究如何診察病證臨床表現、確定病證診斷、分析病證變化及其演變規律的一門科學。2024/9/17中醫診斷學--緒論中醫學在診察患者時，主要依據患者的自我感覺與外在表現，將四診所獲得的各種模糊信息(病情資料)進行綜合分析，形成對患者整體狀態(證候)的認識；這種整體、動態的觀念體現在診斷上的重點側重于辨證，顯示出中醫在醫療實踐方面的卓越思想。隨著現代醫學模式的轉變，這些特點日益受到人們的重視。2024/9/17中醫診斷學--緒論三、中醫診斷學的發展簡史

對中醫學發展史中發揮了重要作用的醫家和醫著，應有所了解。

人類在生產、生活實踐的過程中，不斷與疾病進行斗爭，逐漸積累豐富的醫療知識，總結診察疾病的方法，掌握疾病變化的規律。中醫診斷學就是在這樣的過程中形成與發展起來的，具有中華民族特色的一門學科。2024/9/17中醫診斷學--緒論

早在殷商時代，甲骨文卜問疾病的記載，可看作我國現存最原始的病歷。

其中如在公元前13世紀的武丁期卜辭中有“有疾齒住蠱”的關于齲齒的記載，比《史記·扁鵲倉公列傳》中提到的齲齒要早一千多年，比國外早七百年以上，是世界上最早的記載。2024/9/17中醫診斷學--緒論

周代《周禮》，將醫生分為疾醫、瘍醫、食醫與獸醫，可見當時已分內科、外科、營養科等，是最早的醫學分料；并采用望診、聞診等多種診斷方法，能夠診斷若干疾病；在醫事制度中，規定：病人在死亡后，醫師要填寫死亡原因的報告，并加以保存。實際上，這也是一種早期的病歷。2024/9/17中醫診斷學--緒論

公元前5世紀著名醫家扁鵲就擅長“切脈、望色、聽聲、寫形、言病之所在”。2024/9/17中醫診斷學--緒論（一）《黃帝內經》：1、診斷學的方法上奠定了望、聞、問、切四診的基礎，更重要的是提出診斷疾病必須結合致病的內、外因素加以全面綜合考慮。2、在辨證方面，《內經》中的病機十九條，以及有關臟腑、陰陽五行諸理論對后世的辨證論治有著原則性的指導意義。后世的一些辨證方法，如八綱辨證、臟腑經絡辨證、氣血津液辨證、病因辨證及六經辨證等均源自《內經》。2024/9/17中醫診斷學--緒論（二）漢唐時代：1、公元前2世紀的西漢名醫淳于意對于所診治的病人，均有“診籍”即病歷，并且通過病歷記載來驗證診治的得失，使自己的醫療水平在實踐中獲得提高。

2024/9/17中醫診斷學--緒論2、東漢末年，張仲景的《傷寒雜病論》：（1）對于四診與辨證均有比較詳盡的描述。（2）《金匱要略》中的根據聞診來判斷病位等。

張仲景被公認是辨證論治的創始人，通過以六經為綱辨傷寒，以臟腑為綱辨雜病，將理、法、方、藥有機地結合在一起。2024/9/17中醫診斷學--緒論3、《難經》在診法中，最早提出切脈“獨取寸口”。對后世影響極大。4、西晉王叔和的《脈經》，是我國最早的脈學專著，既闡明脈理，又分述寸口，三部九候、二十四脈法等，對后世影響很大。5、相傳由華佗所著的《中藏經》，為臟腑辨證專書。2024/9/17中醫診斷學--緒論6、隋代巢元方等的《諸病源候論》是我國第一部論述病源與證候診斷的專著。7、唐代王燾《外臺秘要》，載有以白帛檢驗黃疸病人小便的方法“。這是我國醫學史上最早記載的臨床實驗診斷方法。2024/9/17中醫診斷學--緒論（三）宋金元時代：1、宋代朱肱《南陽活人書》：強調切脈是辨別表里虛實的關健。2、宋代陳言《三因極一病證方論》：論述了內因、外因、不內外因的三因辨證。3、南宋施發《察病指南》，繪別脈圖33種，以圖示脈。4、南宋崔紫虛，著《崔氏脈訣》，首論牢、革二脈的鑒別。2024/9/17中醫診斷學--緒論5、南宋劉昉著《幼幼新書》，論述望指紋在兒科診斷的意義。6、元代敖氏著《點點金》及《金鏡錄》傷寒舌診十二圖，第一部舌診專著。后經杜清碧增補為三十六圖，即為現在所見的敖氏《傷寒金鏡錄》。7、元代滑壽，著《診家樞要》，為脈診專著。2024/9/17中醫診斷學--緒論8、金元四大家：劉完素：重視火熱病機。李杲：重視脾胃內傷病機及四診合參朱震亨：重視氣、血、痰、郁及陰虛火旺病機。張從正：重視癥狀鑒別診斷。2024/9/17中醫診斷學--緒論（四）明清、近代：1、明·張景岳《景岳全書.傳忠錄》所寫“十問篇”，列十問歌一首，提示了問診要領，頗有獨創性。2、明·李時珍所撰《頻湖脈學》，詳述二十七脈體，主病和同類脈的鑒別，言簡意賅，便于習誦，為后世推崇。2024/9/17中醫診斷學--緒論3、清代張登，《傷寒舌鑒》。4、近代曹炳章，《彩圖辨舌指南》5、近代陳澤霖，《舌診研究》。6、近代趙金鐸，《中醫證候鑒別診斷學》。2024/9/17中醫診斷學--緒論四、中醫診斷學發展的展望1、繼承、發揚、整理、提高中醫學術，是今后振興中醫的方向。從診斷學總體發展方面看，如何探討診斷原理，促進診斷客觀化、規范化是個主要問題，今后的發展過程中，在思想方法上，應以唯物辯證法的哲學思想作為指導，在具體措施上，則需應用現代科學，現代技術的知識，對中醫的診法，辨證進行全面研討。2024/9/17中醫診斷學--緒論2、多學科協作開展研究中取得突破性的成果。誠然，運用聲學、光學、磁學、電子技術等，使中醫診斷方法從宏觀到微觀，從直接到間接，從定性到定量等，取得了一定的成就，但當前信息論、控制論、系統論、生物工程等學科的發展正在沖擊著中醫的研究，有待于有志之士以開拓精神去探討、發明、創造。2024/9/17中醫診斷學--緒論

然而，研究中醫，歸根結底要以中醫理論為基礎，要在繼承的基礎上發揚，在整理的過程中提高，并將在多學科協作開展研究中取得突破性的成果。我們深信，和其它科學技術一樣，中醫