房顫與抗栓治療房顫與抗栓治療房顫與抗栓治療概況房顫是最常見的心律失常，與心血管發病率及病死率增加密切相關。房顫發病率（FraminghamHeartStudy）：22年隨訪，累積發病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內發生Af總機會為2%。發病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發生在65~85歲之間。估計美國有100~150萬Af。房顫與抗栓治療概況即使在冠心病發病率較低的種族，60歲以上者房顫發病率也達1.3%。65歲以上，Af>5%即使在矯正了年齡和其他危險因子后，AF的發病率也在不斷增加。AF者：中風危險性增加3~5倍CHF危險性增加3倍死亡危險性增加1.5~3倍房顫與抗栓治療概況AF常常與心臟病有關，但約30%無基礎心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STATstudy）。房顫與抗栓治療3P分類法Paroxysmal（發作性）：可以自行終止，通常在48小時內，可以反復發作。Persistent（穩定性）：通過化學或電轉復可以恢復竇性心律。Permanent（永久性）：轉復失敗或醫生認為成功率很低。房顫與抗栓治療常規處理----初發性房顫大約有50%的新近發生的AF，就診時已經自動轉復為竇性心律。對心室率極快引起血流動力學不穩定者，應緊急轉復。此類患者通常為預激綜合癥或有明顯器質性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。房顫與抗栓治療常規處理----急性心室率控制大多數患者需要控制心室率以改善血流動力學狀態和癥狀。治療的目標：靜脈或口服房室結阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻斷劑和地高辛），使休息時心室率控制在80~90次/分以下。有心衰時，應用利尿劑和血管擴張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。房顫與抗栓治療常規處理----急性心室率控制地高辛（Digoxin）同時具有負性變時和正性肌力作用，故在心衰時為首選藥物。地高辛通過提高迷走神經張力作用于房室結，需要幾個小時才起效；當副交感神經張力較低或交感神經張力較高時，往往無效。房顫與抗栓治療常規處理----急性心室率控制許多情況下，尤其在開胸手術后，選擇β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來降低心室率更好。這類制劑共同的問題是在心力衰竭和低血壓時要小心。心衰及低血壓房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20mg或0.25mg/kg，2分鐘內，如有必要，15分鐘后再次靜注25mg或0.35mg/kg。靜滴維持量為5~10mg/h。長期口服治療：90~360mg/天。療效好，耐受性好，與地高辛有協同作用，但不提高其濃度。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，2~3分鐘內5~10mg，必要時30分鐘后再用5~10mg。靜脈維持：5μg/kg/min。口服：每天120~360mg。療效好，可能發生低血壓。與地高辛有協同作用，且增加其血藥濃度。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----β受體阻滯劑美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg。口服50~100mg，Bid。療效好，術后病人效果好，心衰者慎用。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----β受體阻滯劑阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內5mg，10分鐘內可重復。口服25~100mg，qd。療效好，術后病人效果好，心衰者慎用。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----β受體阻滯劑Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量1~5mg。口服10~120mg，tid。療效好，術后病人效果好，心衰者慎用。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----β受體阻滯劑艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內0.5mg/kg，必要時可重復。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術后患者。注意低血壓反應較常見。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----強心甙類地高辛靜脈注射，0.25~0.5mg，24小時總量1mg。口服每天0.125~0.5mg。療效低到中等。心衰時較好。需幾小時后才有減慢房室結傳導的作用。房顫與抗栓治療控制心室率的藥物----強心甙類西地蘭（Cedilanid）靜脈注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分鐘，必要時2~6小時再給0.2~0.4mg，總量1~1.2mg。注射后10~30分鐘起效，1~2小時達最大效應。療效低到中等。心衰時較好。房顫與抗栓治療常規處理----轉復心律24小時內，70~80%的初發AF可以轉復為竇性心律。如未能自動轉復，應考慮藥物或電轉復。48小時以內的非瓣膜病房顫，在應用肝素抗凝后轉復很安全，發生血栓栓塞的危險很低。但超過48小時的AF，或有高度栓塞危險的瓣膜病患者，建議先抗凝3周。房顫與抗栓治療常規處理----轉復心律

排除心房血栓，可肝素化并即刻轉復。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。無論哪種方法，轉復后均應繼續應用華發令3~4周以防轉復后血栓形成。在沒有二尖瓣病變及充血性心力衰竭患者，應首先考慮藥物轉復。房顫與抗栓治療常規處理----轉復心律48內的AF，口服或靜脈應用抗心律失常藥轉復成功率為60~90%。但時間長的AF僅15~30%可以轉復。如果藥物轉復失敗，仍然可以安全地進行電轉復。AF伴預激者，也可選擇電轉復。房顫與抗栓治療藥物選擇：奎尼丁（Quinidine）:口服1.2~1.6g/天，分次用，轉復率為40~84%，適合于腎功能衰竭者，但副作用多。普羅帕酮（Propafenone）:靜脈注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。轉復率45~87%，適合于無心臟病者或Ia類藥物無效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的負性肌力作用，胃腸道反應等。房顫與抗栓治療藥物選擇：索他洛爾（Sotalol）：口服40~240mg，bid，轉復率8~54%。適用于冠心病者、Ia類及Ic類藥物無效者。注意：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、負性肌力作用、低血鉀時易發生尖端扭轉性室速，應避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:靜注，5~7mg/kg，直到24小時總劑量1200~1500mg。口服，負荷量每天1200~1600mg，維持量100~400mg,qd。轉復率37~73%，適合于慢性充血性心力衰竭、其他藥物無效、腎衰。房顫與抗栓治療穩定性AF恢復及維持竇律應根據不同的臨床情況，選擇藥物。對于反復發作的持續性AF，并不清楚究竟什么樣的患者適合反復進行轉復。對于心室率雖然較好控制，仍然有癥狀者，或者上一次轉復后維持竇律時間較長者應該進行再次轉復。房顫與抗栓治療發作性AF----如何處理？對于可自行終止的反復發作的AF，抗心律失常藥雖然可以明顯減少發作，但仍有不少患者持續存在癥狀性心律失常。抑制癥狀性AF并不能消滅心律失常。很多患者仍然有無癥狀的AF發作，增加了栓塞的危險。房顫與抗栓治療發作性AF----如何處理？由迷走神經觸發的AF亞組：地高辛或β受體阻斷劑反而可加重心律失常，此時，選用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也許部分有效。由交感神經觸發的AF亞組：β受體阻斷劑、普羅帕酮或索他洛爾可能有效。房顫與抗栓治療發作性AF----如何處理？Ia和Ic類藥物可用于無明確分型的AF或無明確器質性心臟病者。胺碘酮一般用于有明顯心臟病者；或用于其他藥物無效者。房顫與抗栓治療處理AF的新方法手術走廊術（corridoroperation）左房分離術（leftatrialisolationtechnique）迷宮術（mazeoperation）房顫與抗栓治療處理AF的新方法心房起搏心房按需右房雙部位起搏雙心房起搏房顫與抗栓治療處理AF的新方法經靜脈心房除顫（TADF）植入心房除顫器（IAD）導管消融（CatheterAblation）房顫與抗栓治療

抗栓房顫與抗栓治療病例張XX，男，62歲，2004年7月偶然發現心率不齊就診醫院檢查診斷為心房顫動，心室率150～166bpmBP150/90mmHg、血脂、血糖等正常，心臟超聲未見異常。無卒中史、心肌梗死史。予CCB后BP135/80mmHg,心室率60～100bpm房顫與抗栓治療討論1該患者是否需要抗栓治療？是否房顫與抗栓治療Stroke1991;22;983-988P<0.001RR3.42.44.34.82年卒中發病率（每千人)房顫是卒中的獨立危險因素房顫與抗栓治療中國房顫患者非瓣膜性房顫發病率最高瓣膜型房顫非瓣膜型房顫孤立型房顫房顫患者病因分類（%）p＜0.01周志強，胡大一．中華內科雜志2004，7（43）：491-494房顫與抗栓治療動脈血栓和靜脈血栓FibrinPlateletsRBCs高流速白血栓阿司匹林為主FibrinPlateletsRBCs紅血栓低流速華法林為主房顫與抗栓治療抗栓治療顯著降低房顫患者卒中風險卒中減少22%卒中減少62%AnnInternMed.1999,131:492華法林相對風險降低（95%CI）AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有試驗62%（48%～72%）利于華法林不利于華法林100500-50-100阿司匹林相對風險降低（95%CI）AFASAKISPAFIEAFTESPSIILASAFUK-TIA所有試驗22%（2%～38%）利于阿司匹林不利于阿司匹林100500-50-100房顫與抗栓治療華法林出血風險遠大于阿司匹林AnnInternMed.1999,131:492出血相對風險2.12.0房顫與抗栓治療討論2

阿司匹林華法林針對該患者情況，您會選擇哪種抗栓藥物？房顫與抗栓治療非瓣膜性房顫患者卒中危險分層CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2

風險標準

得分CHADS2評分既往卒中或TIA年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭211112006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246房顫與抗栓治療卒中危險分層

CHADS2

評分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870CHADS2

評分年卒中發生率(%)房顫與抗栓治療卒中一級預防風險評估CHADS２評分危險等級卒中發生率治療推薦（依據危險分層）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y華法林INR2-3?或阿司匹林2*中2.5%/y華法林INR2-3?3高5.0%/y華法林INR2-3?≥4極高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房顫患者均為高危患者并應給予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級預防。?綜合患者意愿、出血風險和抗凝檢測條件決定。對1分者，1年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。?如患者大于75歲，部分專家推薦INR1.6-2.5。CHADS2評分及抗栓藥物選擇房顫與抗栓治療討論3醫生給該患者處方了阿司匹林，您認為阿司匹林應用的劑量應該是＜75mg/d75～325mg/d房顫與抗栓治療指南推薦用于房顫卒中預防的

阿司匹林劑量2006ASA/AHA卒中一級預防指南75~325mg/d心房顫動診療中國專家共識80~325mg/d2006ACC/AHA/ESC

房顫治療指南81~325mg/d房顫與抗栓治療病程進展實際醫生處方的阿司匹林劑量為50mg/d，患者出院后一直服用。5個月后，患者突覺眩暈，肢體功能障礙,被家人送往醫院。CT顯示右側腦梗塞CT房顫與抗栓治療討論4給予溶栓等治療，24小時后醫師決定給予抗栓治療，您認為應選擇下列哪種藥物？華法林阿司匹林房顫與抗栓治療CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD000024.癥狀性深靜脈血栓形成：抗凝優于抗血小板腦梗死急性期：抗凝和抗血小板治療隨訪結束死亡終點：抗血小板優于抗凝治療期間癥狀性顱內出血2.27(1.49-3.46)治療期間主要顱外出血1.94(1.20-3.12)利于抗凝利于抗血小板0.511.5死亡終點

1.10(1.01-1.21)OR（95％CI）0.19(0.07-0.58)腦梗死急性期癥狀性深靜脈血栓形成出血：抗凝高于抗血小板房顫與抗栓治療2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南大多數患者卒中發作后24~48小時內口服阿司匹林（初始劑量325mg)（ⅠA）不推薦溶栓治療24小時以內應用阿司匹林作為輔助治療（ⅢA）不推薦急性腦梗死患者單獨使用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（ⅢC）房顫與抗栓治療2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南不推薦在急性腦梗死發生后，為降低早期卒中復發、防止神經系統損害加重或改善預后為目的的緊急抗凝治療（ⅢA）由于增加嚴重顱內出血并發癥的風險，不推薦對中至重度卒中患者進行緊急抗凝治療（ⅢA）不推薦靜脈rtPA溶栓治療24小時內給予初始抗凝治療（ⅢA）房顫與抗栓治療病程進展患者好轉出院后一直服用華法林。但因條件限制，患者未能堅持定期監測INR。6個月后患者再次出現神志不清，診斷為顱內出血，INR6.77,BP130/85mmHg立即停用華法林，予補充維生素K1、輸入新鮮血漿等治療后患者好轉房顫與抗栓治療華法林的禁忌癥

抗凝后出血傾向>臨床受益的情況妊娠婦女、先兆流產、子癇或先兆子癇出血傾向活動性潰瘍或其他組織的缺血傾向近期手術情況其他可以引起出血的診斷和治療措施惡性高血壓藥物過敏無監測PT/INR條件者無人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者房顫與抗栓治療二、口服抗凝治療策略房顫與抗栓治療抗凝強度監測１、PT是抗凝治療最常用的監測指標，它能反映三種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的減少，但不夠精確。２、INR標準模型在1982年被采用，計算公式為

INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI為國際敏感指數，代表凝血激酶反應性）房顫與抗栓治療

INR監測存在的一些問題INR測定的準確性與試劑的ISI有關。凝血活酶試劑的ISI值越高，INR測定的變異系數越大。不同儀器系統對ISI值有影響，因此應在每個儀器系統重新測定和矯正凝血活酶的ISI（LocalISI），以進一步減少誤差。INR系統在華法林治療的初期缺乏可靠性（INR是規律的抗凝治療6周后根據ISI計算所得出）。房顫與抗栓治療劑量與監測（一）華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg，治療4-5天后INR≥2.0。對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應<4-5mg/d。根據華法林使用的不同劑量，一般治療后2-7天出現抗凝療效。如需快速抗凝，可同時給予肝素≥4天，INR達到目標范圍后2天停用肝素。通常不需要使用負荷劑量的華法林。房顫與抗栓治療劑量與監測（二）華法林治療開始階段應每天監測INR，直到INR連續兩天在目標范圍內，然后每周監測2-3次共1-2周，穩定后監測次數逐漸減少至4周一次。調整劑量時需重新監測。由于飲食、藥物、酒精、順應性差等因素影響，華法林劑量-反應有時會出現很大波動。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。INR高于目標上限時出血危險性急劇增加，INR低于2.0時栓塞危險性增加。房顫與抗栓治療華法林抗凝治療的管理建立規范化、專業化的血栓防治門診。教育患者：抗凝治療的風險；注意避免外傷；規律飲食；盡量不要同時應用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；掌握藥物劑量；按時服藥（忘記服藥后在當天補上或在第二天繼續正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。定期舉辦血栓防治講座。房顫與抗栓治療高INR治療策略（一）INR和出血危險性密切相關。當INR>4時出血危險性增加，>5時危險性急劇增加。以下三種方法可降低INR：⑴停用華法林治療⑵使用維生素K1⑶輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物目前尚無比較這些措施和臨床終點的隨機實驗，主要根據臨床選擇治療方法。房顫與抗栓治療高INR治療策略（二）停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內降到正常。高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內引起華法林抵抗。靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過敏反應，沒有證據顯示減少劑量可避免這一少見而嚴重的并發癥。維生素K1皮下注射效果不可預測，有時起效延遲。與之相比口服給藥具有方便、安全、療效確切的優點。口服低劑量的維生素K1能有效降低華法林引起的高INR，INR在4-10之間時，口服1.0-2.5mg維生素K1

已足夠，當INR>10時需口服5mg維生素K1。房顫與抗栓治療2001年美國心胸內科醫生協會（ACCP）

對降低高INR的建議（一）

⑴INR<5時，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應用，直至INR達到目標范圍；⑵INR在5-9之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林l-2次，INR降到目標范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險性高，可停用華法林一次同時口服維生素K1（1-2.5mg）；⑶急診手術和拔牙時需要快速降低INR，可口服維生素K1（2-5mg）,INR將在24小時內降低；房顫與抗栓治療2001年美國心胸內科醫生協會

對降低高INR的建議（二）⑷INR>9但臨床上無明顯出血，可口服維生素K1（3-5mg），INR將在24-48小時內降低，必要時可重復使用；⑸有嚴重出血或華法林過量（INR>20）時，可根據情況應用維生素K1（10mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每12小時可重復給予維生素K1；⑹出現威脅生命的出血或嚴重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K1（10mg），必要時重復使用。房顫與抗栓治療出血問題——最主要的并發癥危險程度和抗凝強度有關。其它影響因素包括：潛在的臨床疾病；同時口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素K依賴凝血因子合成的藥物。嚴重出血和高齡（>65歲）、中風史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險因素有關。75歲以上者劑量需減少1mg/d。INR<3.0時發生的出血經常和創傷及胃腸道損傷有關。需要應用華法林而發生出血的病人，長期抗凝是一個非常棘手的問題。換瓣的病人如果INR在目標范圍內發生出血，可將INR維持在2.0-2.5。房顫者可將抗凝強度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替華法林治療。房顫與抗栓治療手術病人的抗凝治療多數病人術前4-5天停用華法林，使手術時INR降到正常（<1.2），術前2-3天無抗凝劑保護（華法林空白期）。口服維生素K1（2.5mg），華發林空白期可減少到2天。術前、術后華法林空白期內可給予肝素或分子量肝素治療。（換瓣者低分子量肝素療效不確切，美國FDA警告不建議換瓣者應用低分子量肝素Lovenox預防血栓）房顫與抗栓治療根據血栓危險程度可選用以下治療方法

口腔手術，可用氨甲環酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治療。栓塞低危病人（如房顫），可將華法林于術前4-5天減量，使INR接近正常（1.3-1.5）。術后重新使用維持劑量的華法林。必要時可加用低劑量的肝素（5000U）或低分