處方點評制度與實施細則第一條為規范我院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等有關法律、法規、規章，結合我院實際情況制定本制度。第二條處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。第三條處方點評工作在醫院藥事管理與藥物治療學委員會領導下，由醫務部和藥劑科門共同組織實施。第四條在藥事管理與藥物治療學治療學委員會下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。第五條醫院藥劑科門成立處方點評工作小組，由具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識、具有中級以上藥學專業技術職務任職資格人員負責處方點評的具體工作。第六條門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不第七條醫院處方點評小組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。第八條逐步建立健全專項處方點評制度，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行處方點評。第九條處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。第十條處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫務部和藥劑科。第十一條利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。第十二條處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第十三條不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十四條有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。第十五條有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第十六條有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（一）無適應證用藥；（二）無正當理由開具高價藥的；（三）無正當理由超說明書用藥的；（四）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相第十七條藥劑科應當會同醫務部對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥事管理與治療學委員會（組）報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。第十八條醫院藥事管理與藥物治療學委員會應當根據藥劑科會同醫務部提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第十九條將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。第二十條對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損