妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同時期孕婦生理病理變化與自身特點風險評估術前評估麻醉方式的選擇術中管理術后管理3妊娠不同時期孕婦生理病理變化

與自身特點4妊娠對血管系統的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環、母體代謝率增高、內分泌系統的變化→需氧及循環血量↑，→血容量、血流動力學變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產后2~6周恢復正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期心率↑→血容量↑，分娩前1~2個月心率增加10次/分。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。二、妊娠對血管系統的影響—分娩期☆——心臟負擔最重的時期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環壓增加：第二產程孕婦屏氣→肺循環壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動力學劇變：產后腹腔內壓驟減、大量血液流入內臟，→血流動力學急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。二、妊娠對血管系統的影響—產褥期☆產褥期——產后3日內仍是心臟負擔較重的時期血容量：子宮收縮使一部分血液入體循環，孕期組織間潴留液也開始回到體循環使得血容量增加。故仍應警惕心衰的發生。7產婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產后出血妊娠合并心臟病占妊娠的1％～3％，是產科嚴重合并癥，也是導致孕產婦及圍生兒死亡的重要原因，占孕產婦非直接產科死因的第1位.8心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關系？此類病人的剖宮產術圍術期風險評估？此類病人最嚴重的或致死的因素及環節？麻醉管理在此類病人中的要求及關鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態關系圍術期麻醉醫生應該掌握9風險評估10風險評估了解病史：休息、活動病情發展：藥物干預情況相應檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態需要進一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險性心功能、ASA分級11術前評估12

術前評估－術前用藥情況術前較好的針對性治療可明顯改善術中和術后風險。尤其是繼發于妊娠期高血壓的急性左心衰竭，有效的抗心衰處理，可提高圍術期安性。在胎兒情況允許時，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機會而冒然麻醉和手術13麻醉方式的選擇14麻醉方式的選擇需要考慮三方面：

1.手術目的是為了產出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月

2.選擇全身麻醉是否對胎兒有影響，是否對孕婦的心功能有抑制作用

3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀15對于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產的孕婦，絕大多數可選擇椎管內麻醉中的硬膜外麻醉完成手術。由于蛛網膜下腔麻醉(腰麻)容易導致血流動力學波動，不建議常規首選。

麻醉方法與選擇16麻醉方法的選擇首推連續硬膜外麻醉優點：(1)對循環干擾輕，麻醉阻滯后導致下半身容量血管擴張，回心血量減少，使心臟心臟前負荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低心臟前負荷，改善心功能(2)降低左心室后負荷增加CO，降低LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉對心肌的抑制(4)用于術后鎮痛,降低術后心衰危險17首推連續硬膜外麻醉

缺點：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過程病情變化

硬膜外麻醉的實施嚴格控制液體入量(除非有嚴重出血)。在所有需要的監測完成建立后，再進行硬膜外置管。試驗量(2％利多卡因3m1)需要在平臥后確認患者各項監測指標平穩后再給藥緩慢分次硬膜外給藥，避免麻醉平面高于T6。盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動脈高壓患者使用縮宮素可導致術中肺動脈高壓危象。使用穩定血流動力學輔助措施，包括：腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓，在胎兒取出后放松)、通過控制手術床調整體位和適量的心血管藥物。硬膜外用藥與常規麻醉用藥無原則性區別。19麻醉方法與選擇－全身麻醉

全身麻醉的指征包括：同期進行心臟手術；術前已經存在或術中預計發生心力衰竭失代償；術前存在凝血功能異常；脊柱結構異常；患者依從性差；存在其他椎管內麻醉禁忌證。20全身麻醉的實施嚴格控制液體入量(除非有嚴重出血)。在全身麻醉誘導前全面了解各項血流動力學和內環境監測指標。選擇對心血管抑制輕的誘導藥和維持藥。嚴格避免在氣管插管和拔管過程中的應激反應。對于縮官素的使用原則同于硬膜外麻醉。穩定血流動力學輔助措施根據麻醉深度對產婦的影響決定。建議在密切監測、輕度鎮靜的配合下完成氣管插管的拔出過程。重癥心臟病孕產婦全身麻醉恢復期是誘發肺動脈高壓危象的高危時段，需要特別注意。21術中管理22心衰患者低血氧處理術中高流量吸氧對改善嚴重心臟病孕婦的循環狀態是有利的。對于有動靜脈血液混合和重度特發性肺動脈高壓患者，常規的經皮血氧飽和度監測除了反映機體的氧和狀態外，也可一定程度反映體循環和肺循環血管阻力變化，對術中使用循環用藥(正性肌力藥物、調整外周阻力藥物和抗肺動脈高壓藥物)有參考價值。嚴格控制液體入量(除非有嚴重出血)。在所有需要的監測完成建立后，再進行硬膜外置管。全面的血流動力學監測、完善的麻醉鎮痛、避免使用縮官素、圍術期應激反應的控制、特異性強的抗肺動脈高壓藥物使用等。心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？麻醉管理在此類病人中的要求及關鍵妊娠不同時期孕婦生理病理變化

與自身特點盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動脈高壓患者使用縮宮素可導致術中肺動脈高壓危象。靜脈持續小劑量輸注血管活性藥，增強心肌收縮力；在全身麻醉誘導前全面了解各項血流動力學和內環境監測指標。相應檢查：超聲、胸片、聽診、造影等妊娠合并心臟病占妊娠的1％～3％，是產科嚴重合并癥，也是導致孕產婦及圍生兒死亡的重要原分娩前1~2個月心率增加10次/分。避免應用下列作用的藥物23術中管理－穩定血液動力學避免應用下列作用的藥物 引起心動過速 增加肺血管阻力 降低前負荷 抑制心肌收縮力積極治療心動過速，無論是竇性還是房顫 盡量維持竇性心律術中做好新生兒搶救準備24心衰患者低血壓處理如術前容量控制導致麻醉后出現低血壓，可據CVP及PAWP適當補液如硬膜外麻醉：術中應持續面罩吸氧，并準備插管靜脈持續小劑量輸注血管活性藥，增強心肌收縮力；應用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達到理想水平腹部沙袋、下肢止血帶避免應用下列作用的藥物→需氧及循環血量↑，→血容量、血流動力學變化。妊娠不同時期孕婦生理病理變化

與自身特點有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀☆——心臟負擔最重的時期術中高流量吸氧對改善嚴重心臟病孕婦的循環狀態是有利的。積極治療心動過速，無論是竇性還是房顫盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動脈高壓患者使用縮宮素可導致術中肺動脈高壓危象。試驗量(2％利多卡因3m1)需要在平臥后確認患者各項監測指標平穩后再給藥術中做好新生兒搶救準備妊娠特點致麻醉平面難以控制對于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產的孕婦，絕大多數可選擇椎管內麻醉中的硬膜外麻醉完成手術。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。妊娠對血管系統的影響_妊娠期建議在密切監測、輕度鎮靜的配合下完成氣管插管的拔出過程。應用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達到理想水平術中管理－穩定血液動力學麻醉管理在此類病人中的要求及關鍵25全面的血流動力學監測、完善的麻醉鎮痛、避免