產后出血預防與處理指南解讀新引言產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫學會婦產科學分會產科學組已于2009年制定并發表了《產后出血預防與處理指南(草案)》，對指導產后出血的臨床診治工作、降低其所導致的孕產婦死亡率發揮了重要作用。近年來，有關防治產后出血的研究取得不少新的進展，因此，有必要對該指南草案進行修訂。中華醫學會婦產科學分會產科學組組織專家進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎上，推出了《產后出血預防與處理指南(2014)》。本指南在《產后出血預防與處理指南(草案)》的基礎上進行了修訂，主要參考WHO、國際婦產科聯盟(FIGO)、加拿大、美國和英國關于產后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫學證據，并結合國內外有關的臨床經驗，旨在規范和指導全國婦產科醫師對產后出血的預防和處理。解讀：產后出血的定義產后出血：順產：胎兒娩出后24h內陰道分娩者出血量≥500ml；剖宮產：胎兒娩出后24h內剖宮產分娩者出血量≥1000ml嚴重產后出血分娩后出血量超過1000ml難治性產后出血經子宮收縮藥、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。解讀：產后出血的原因與高危因素2009年指南（草案）中描述：產后出血的四大原因是宮縮乏力(占70％～90％)、產道損傷(占20％)、胎盤因素(占10％)和凝血功能障礙(占l％)解讀：●四大原因可合并存在，也可互為因果。●每種原因包括各種病因和高危因素[表1]。●所有產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生。解讀：產后出血的診斷2009年指南（草案）中描述：診斷產后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血和血腫易被忽視。解讀：早在上世紀60年代，WHO產后出血技術小組就提出，靠臨床估計和測量比實際失血低估30~50%

。可見醫生們對產后出血的估計及認識都是非常不夠的！臨床實際中，低估失血量非常常見。指南中提供了多種估計失血量的方法，但臨床上過低估計仍然是突出的問題。國外文獻報道，全球產后出血的發生率為10.8%，若采用客觀的出血測量方法，其發生率將達到14.2%；而國內婦產科專著引用的我產后出血的發生率僅為1.6%～6.4%

。由此可見,我國臨床上產后出血量的估計存在嚴重不足,常導致產后出血診斷和處理的延遲，最終造成難治性產后出血,甚至圍期子宮切除和孕產婦死亡。因此,準確估計和測量產后出血是診斷治療產后出血的重要前提。妊娠末期總血容量簡易計算方法：妊娠末期總血容量=非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)≈非孕期體重(kg)×10%*這個計算公式適合孕期體重增加正常的孕婦，如果不知道非孕期體重，可以用孕末期體重×7％來大致代替。常用的估計出血量的方法：(1)稱重法或容積法;(2)監測生命體征、尿量和精神狀態;(3)休克指數法;休克指數=心率/收縮壓[表2];(4)血紅蛋白水平測定,血紅蛋白每下降10g/l,出血量為400~500ml。2009年指南（草案）中描述：值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度>150ml／min；3h內出血量超過血容量的50％；24h內出血量超過全身血容量。解讀：這三種情況是國外文獻中關于大量出血（massivebloodloss）的定義，尤其是第一種情況的出血，非常危急，用一句話來形容出血的兇猛“就像打開了消防水龍頭”，必須立即有效止血，處理稍有延誤就威脅產婦生命。解讀：產后出血的預防2009年指南（草案）中描述：加強產前保健：產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。積極處理第三產程：循證醫學研究表明，第三產程積極干預能有效降低產后出血量和發生產后出血的危險度。解讀：加強產前保健：在很多基層醫院，缺乏處理產后出血的藥物和熟練掌握止血技巧的醫務人員，因此應嚴格執行高危孕婦三級轉診制度。建議所有剖宮產手術病人術前常規備紅細胞懸液2U，高危孕婦根據病情增加備血量，陰道試產的病人如果有高危因素也應備血。積極處理第三產程：在積極處理第三產程3個主要的干預措施中，預防性應用縮宮素是Ia級證據，Cochrane的系統評價表明：與安慰劑相比，預防性應用縮宮素顯著減少產后出血的發生率和需要治療性應用縮宮素的比率，因此強烈建議在第三產程預防性應用縮宮素。對于具有明顯高危因素的產婦（如瘢痕子宮、前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、中重度貧血等），2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產程的預防性應用，且臨床經驗表明，應用欣母沛應越早效果才好。控制性牽拉臍帶并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用。而預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血（Ⅰ級證據）。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況。解讀：產后出血的預防2009年指南（草案）中描述：產后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖2。產后2h出血量>400ml為預警線，應迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監測生命體征和尿量、向上級醫護人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進行處理；如果繼續出血，應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、重癥監護室(ICU)、血液科醫師等協助搶救。在搶救產后大出血時，團體協作十分重要。解讀：指南中圖2詳細列出了產后出血的處理流程，在所有的急救處理中，我們特別強調預警期一級急救處理中的“求助

”和二、三級急救處理中的“團隊協作”，因為嚴重產后出血是產科的危急重癥，絕不是產科醫生憑一己之力便能處理應對的，需要麻醉科、檢驗科（包括血庫）、檢驗科（包括血庫）、重癥監護室（ICU）等醫護人員組成的團隊進行緊密有序協作方能使病人轉危為安，必要時需資深婦科腫瘤醫生上臺協助有效止血。另一方面，我們不能忽略與病人家屬的溝通，有效及時的醫患溝通是搶救產后出血特別是嚴重產后出血的必需環節。產后出血預防與處理指南（中）引言前面一期我們分享了劉興會等三位老師對2014版指南的一部分內容所作出的最新解讀，其中包括對產后出血的定義、原因&高危因素、診斷、預防以及處理流程等五個方面，本期我們將繼續分享三位老師對于產后出血處理原則的解讀。2014版指南中，產后出血的處理原則分為“一般處理”與“針對產后出血原因的處理”兩個部分，對于一般處理，作者給出了2條建議:（1）在急性失血初期選用晶體液與膠體液同時輸注，兩者比例為2~3:1（2）注意對患者保溫，液體和血液加溫后輸注對于產后出血原因的處理，作者指出“病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。”前面我們提到，在產后出血的四大原因中，宮縮乏力占到了70%以上，本期我們也將重點討論宮縮乏力引起產后出血的處理原則解讀。解讀：宮縮乏力的處理原則2014版指南中對產后出血處理原則的目錄見圖1，其中對于宮縮乏力，其處理原則為：先簡單、后復雜；先無創、后有創。流程如下：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑→宮腔填塞或/和B-Lynch縫合或/和子宮動脈結扎→子宮動脈栓塞→子宮切除。其中“宮縮劑+子宮按摩或壓迫法”是最基本的處理，如不能奏效應當機立斷迅速實施宮腔填塞、B-Lynch縫合和子宮動脈結扎等保守性手術，這三種手術不分優劣、根據患者病情和術者熟練程度選擇，而且可以聯合應用。保守性手術仍不能奏效，如果病情尚穩定，在有條件的醫院考慮介入治療，否則應果斷及時切除子宮以挽救產婦生命。解讀：子宮按摩或壓迫法2009年指南（草案）中描述：子宮按摩或壓迫法：可采用經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓[圖2]，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止，要配合應用宮縮劑。解讀：子宮按摩或壓迫法（uterinemassage）是處理產后出血最簡單而應急的方法，不需要任何器械，只需要產科醫生的一雙手。可分為經腹部按摩法和經腹部經陰道聯合壓迫法兩種方法。適用于產后子宮收縮乏力或前置胎盤產后子宮下段不收縮致產后出血者。【注意事項】a）醫生的責任心非常重要，按摩或壓迫一定要有效，過輕的壓力會導致宮腔積血掩蓋病情。我們長期的臨床經驗表明一個人用力按壓最多可堅持10~15分鐘左右，因此需要多人輪換；經腹經陰道聯合壓迫法如果一人操作困難，可以兩人配合。國外的最新研究也支持上述觀點，認為一個人能夠有效按壓的時間上限是150秒，兩人組合的有效按壓上限是5分鐘，并認為最好是組成一個搶救小組。b）經腹部按摩法和陰道聯合壓迫可以配序貫應用，出血緊急洶涌時，可以迅速實施經腹經陰道聯合壓迫法，出血控制后改為腹部按摩。c）按摩或壓迫中要反復評價患者的情況，定時測量陰道出血。d）按摩或壓迫時間以子宮恢復正常收縮，并能保持狀態為止有可長達數小時。e）按摩或壓迫時要配合應用宮縮劑。解讀：應用宮縮劑（一）縮宮素縮宮素是最常用的子宮收縮藥物，是預防和治療產后出血的一線藥物。機理：選擇性促進子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有引發及加強宮縮的作用。小劑量縮宮素臨床上主要用于引產，劑量增大，將引起子宮肌張力持續升高，乃至舒張不完全，最后發生強直性收縮，臨床上用于治療產后出血。用法：10U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規速度250ml/h，約80mU/min。特點：（1）預防和治療產后出血的一線藥物（2）相對安全，無明顯禁忌癥（3）作用溫和注意事項：a)冷藏保存b)有受體飽和現象，總劑量應控制在60~80U以內c)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱d)大劑量應用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用e)快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導致產婦顯著地短暫地低血壓、心動過速或心律失常卡貝縮宮素在2014年的指南中，新推薦了新型的藥物為縮宮素長效制劑，常用的是卡貝縮宮素，半衰期為40分鐘。用藥指征：用于硬膜外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產術后以預防子宮收縮乏力和產后出血用法：剖宮產胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml特點：（1）長效縮宮素，半衰期為40分鐘（2）在控制擇期剖宮產術后出血時效果與縮宮素相當（3）安全性也與縮宮素相當注意事項：a)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱b)有受體飽和現象，單劑量注射無效后不能重復使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛c)

經陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當的研究，其劑量還未確定d)對于急診剖宮產、全麻下剖宮產，或產婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、腎和內分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有進行研究（二）欣母沛欣母沛在國外是從上世紀80年代用于臨床，2002年引進中國，大量研究證明了其有效性和安全性Oleen報道了迄今最大的多中心研究（12個醫療機構，237人），使用欣母沛后總有效率為94.9%，絕大多數患者的用量為250ug~500ug,最大用藥量為1250ug(5支)。作者認為欣母沛能有效控制產后出血，欣母沛無效時，通常是存在其他原因如凝血功能障礙、絨毛膜羊膜炎、胎盤殘留和產道損傷等。用法：250μg深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000μg。特點：強效宮縮劑，起效迅速、療效顯著、安全方便（1）各國產后出血指南權威推薦（2）產房急救必備藥物（3）引發子宮肌群強有力、協調的收縮（4）療效顯著、強效止血（5）起效迅速、一支見效（6）不良反應為一過性、一般無需處理作者用藥建議：a)欣母沛能有效控制產后出血b)欣母沛用藥要越早越好*部分臨床醫生對于啟用欣母沛傾向于保守，不夠積極，造成延誤治療時機，導致難治性產后出血，應引以為戒c)欣母沛可直接做為高危病人在第三產程的預防用藥*Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產程預防性應用卡前列腺素（125μgim）和麥角新堿（0.2mgim）的效果，結果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產后出血量分別為95.6ml和249.6ml。兩組數據均具有顯著性差異。d)對于有明顯高危因素(如瘢痕子宮、前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、中重度貧血等)的產婦，應盡快盡早啟用欣母沛e)欣母沛在四川省是做為縣級及以上醫院的必備搶救藥品！（三）米索前列醇2009年指南（草案）中描述：米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮，應用方法：米索前列醇200～600ug頓服或舌下給藥。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。解讀：在米索的應用上，WHO投入了大量經費進行研究，原因就是很多非洲的貧窮國家，根本不能生產縮宮素，而且縮宮素是針劑，應用受限；而米索不需冷藏，口服用藥方便，吸收迅速，半衰期較長，且費用低廉，適合產后出血和孕產婦死亡發生率最高而且衛生條件最差的非洲和南亞國家。用法：200ug~600ug單次頓服或舍下給藥，對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑。用藥指征：當缺乏縮宮素，或縮宮素效果不佳而又缺乏欣母沛時，可以考慮應用米索預防和治療產后出血。特別注意：國內說明書上，米索的適應癥僅為與米非司酮序貫合并使用，用于終止停經49天內的早期妊娠；而在國外，米索用于產后出血一直未通過FDA認證。（四）其他藥物卡前列甲酯栓卡前列甲酯栓在治療宮縮乏力所引起的產后出血時，可將卡前列甲酯栓2枚（1mg）放入陰道內，貼附于陰道前壁下1/3處，約2分鐘。但該藥可引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅等副作用。停藥后上述反應消失。但對于心血管疾病，哮喘及嚴重過敏體質、青光眼患者禁用。麥角新堿我國目前暫無麥角新堿生產。產后出血預防與處理指南（下）引言”宮縮劑+子宮按摩或壓迫法“是產后出血最基本的處理，如不能奏效應當機立斷迅速實施宮腔填塞、B-Lynch縫合和子宮動脈結扎等保守性手術，這三種手術不分優劣，根據患者病情和熟練程度選擇，而且可以聯合應用。保守性手術仍不能奏效，如果病情尚穩定，在有條件的醫院考慮介入治療應用，否則應果斷及時切除子宮以挽救產婦生命。而關于對因治療的其他三個病因，包括產道損傷、胎盤因素以及凝血功能障礙，作者也對2014版指南中所提到的治療原則做了詳細的解讀。解讀：止血藥物2014版指南中提到：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創傷相關，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1g靜脈滴注或靜脈注射，1d用量為0.75～2.00g。解讀：在2014年指南中，新增了止血藥物的使用。如果患者發生產后出血，臨床檢查發現其子宮質硬，收縮佳，但仍有陰道大量出血，可考慮靜脈滴注氨甲環酸治療產后出血。國內楊慧霞教授曾在10多年前進行了有關氨甲環酸的前瞻性多中心隨機對照研究，研究結果表明該藥在治療產后出血方面有效；國外指南也推薦在產后出血的患者使用氨甲環酸。常用的方法是將1g氨甲環酸（氨甲環酸（1支）加入500ml平衡液中靜脈滴注。解讀：手術治療2014版指南中提到：在上述處理效果不佳時，可根據患者情況和醫師的熟練程度選用下列手術方法。如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。解讀：常見手術治療方法包括：1）宮腔填塞術：宮腔填塞有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產術中選用紗條填塞。宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預防感染。2）子宮壓迫縫合術：最常用的是B-Lynch縫合術，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。3）盆腔血管結扎術：2009年指南（草案）中描述：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎。子宮血管結扎適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結扎法：（略）2014版指南中的盆腔血管結扎術推薦3步血管結扎術法：即雙側子宮動脈上行支結扎；雙側子宮動脈下行支結扎；雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。此種方法較五步法更簡單易記，止血效果相近。[圖1]4）經導管動脈栓塞術：介入治療（經導管動脈栓塞術）近年來應用越來越廣泛，在治療難性產后出血上已取得不錯的治療效果，文獻報道總止成功率超過性產后出血上已取得不錯的治療效果，文獻報道總止成功率超過90%。需要重視的是，介入治療前一定要確定患者病情足夠穩定，能夠耐受搬動和手術過程，并且由于施行介入需要啟動設備等費時，故需及早考慮以提前準備。臨床上有患者病情不穩定就送到放射科介入治療，結果在介入過程中發生產婦死亡的事件，應引以為戒。5）子宮切除術：圍產期急癥子宮切除術不失為一種行之有效的搶救嚴重后出血要手段,但切除子宮會給產婦帶來生理和心上的許多問題,使產婦永遠喪失生育能力,因此不能濫用。但臨床上也有因猶豫未抓住最佳子宮切除時機而未能挽救產婦生命的報道，因為一旦錯過最佳時機，再行子宮切除術，很可能遇到解剖不清、組織水腫、創面彌漫性滲血等困難，增加手術難度，延長手術時間、增加DIC、感染、多器官功能衰竭等的發生率。所以，正確掌握子宮切除的手術時機，對成功搶救產后出血至關重要。但到出血達到多少應該考慮切除子宮，目前尚沒有指南，文獻報道也無統一標準。目前多數學者認為，子宮切除的時機應根據具體情況綜合考慮。當保守治療可能無效或已經失敗，在沒有充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞的情況下，便應當機立斷實施子宮切除，任何拖延都可能導致失血量增加，手術時間延長，DIC發病率升高及術后需要重癥監護的可能。解讀：產道損傷的處理2014版指南指出，對于產道損傷導致產后出血，應充分暴露手術視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復解剖結構，并應在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應用椎管內麻醉。發現血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫迫止血（24～48h后取出）。子宮內翻是指分娩后子宮底部向腔內陷入，使子宮內膜面向外翻出，是產科罕見而最嚴重的并發癥，嚴重威脅產婦生命，發生率因第三程的處理方法正確與否不盡相同，約為1/2000~1/5000。規范處理第三產程，子宮內翻是可以避免的。一旦發生子宮內翻，應在積防治感染和休克液復蘇的同時，鎮靜止痛，合血備用，必要使宮縮抑制劑，通知麻醉醫師及有豐富經驗的手術分級授權高年資醫師合作處理，評估產婦一般狀況及休克程度、產道及內翻子宮局部情況，積極準備進行經陰道子宮內翻徒手復位術，必要時開腹手術復位，對于嚴重感染或組織壞死者、復位困難失敗者可行子宮切除術并加強應用抗菌藥物防治感染。結合病史、查體（腹部觸診或陰道檢）及輔助檢查（超聲）及時識別不典型的先兆子宮破裂。一旦疑診子宮破裂，立即啟動應急預案，抑制宮縮，合血備用，通知超聲科醫師、麻醉醫師及有豐富手術經驗的分級授權高年資醫師合作處理，立即剖腹探查手術，迅速娩出胎兒，有效止血，并根據患者的生命體征、子宮破裂的類型及程度、設備條件、術者的經驗及患者保留和生育能力的意愿選擇最終手術方式。解讀：胎盤因素的處理2009年指南（草案）中描述：對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術。術前可用鎮靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術。2014年指南新增了兇險性前置胎盤的定義。兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量較大，甚至兇猛。此定義單獨列出主要是為強調該類患者發生產后大出血的極高危風險，以引起醫護人員及患者的高度警惕及重視，積極做好術前準備、果斷采取應對措施，以搶救母兒生命。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血（根據醫生自身的術式熟練程度及患者當時具體病情，決定所采取的保守治療措施），必要時應早期做出子宮切除的決策，以免發展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。對于有條件的醫院，亦可采用預防性髂內動脈球囊阻斷技術，以減少術中出血。解讀：凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。1）血小板計數：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于（50～75）×109/L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50×109/L以上。2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10～15ml/kg。3）冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀