腹瀉病2002年發展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.總論病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療1、掌握小兒腹瀉病的病因、發病機制及臨床表現2、掌握腹瀉病的診斷與治療3、熟悉不同類型腹瀉的特點及重型腹瀉的判定總論病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的臨床綜合征，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。（“小兒四病”之一）年齡：6個月~2歲＜1歲者約占50%。季節：四季均可發病病毒性—秋末、春初

細菌性—夏季非感染性腹瀉—各季節。食物液體營養不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染觀看視頻21、消化系統發育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生長發育快，胃腸道負擔重③神經系統對胃腸道調節功能較差2、機體防御功能差：①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調3、容易失水：對缺水耐受力差，易發生體液紊亂4、人工喂養：①缺乏母乳中抗感染物質②污染消化道有三個防御系統腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統生后3個月內嬰兒喂養與感染的關系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養嬰兒易腸道感染1、腸道內感染——病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染的動物感染的人水易感人群食物病從口入，注意衛生1、腸道內感染——①病毒80%

輪狀病毒

星狀、杯狀病毒腸道病毒等

PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發達國家細菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發達國家0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5440,000例死亡210萬人次住院2千5百萬人次門診就診1.11億次感染發生1:2931:601:51:1危險率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染美國每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬次感染發生1:1500,000門診患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危險率事件4億美元直接花費>10億美元社會消耗經濟消耗<1:100,0001、腸道內感染——②細菌致腹瀉大腸桿菌：

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC其他：空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌等③真菌和寄生蟲：白色念珠菌、曲菌、隱孢子蟲、阿米巴原蟲等2、腸道外感染 發熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加3、抗生素相關性腹瀉（AAD）腸道菌群失調金葡菌、艱難梭菌、真菌大量繁殖1、飲食因素：喂養不當(食餌性腹瀉)原發或繼發雙糖酶缺乏2、氣候因素冷→腸蠕動↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良?

腹瀉并非單一機制引起，往往有多種機制的共同作用滲透性腹瀉：腸內高滲狀態(eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加(eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性(eg.侵襲性細菌感染)動力性腹瀉：胃腸蠕動增加(eg.腸易激綜合征)輪狀病毒入侵細胞內復制雙糖酶活性下降腸上皮細胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內滲透壓↑腸液大量積聚水樣便滲透性腹瀉輪狀病毒入侵細胞內復制雙糖酶活性下降腸上皮細胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內滲透壓↑腸液大量積聚水樣便21-感染的吸收性腸上皮細胞死亡導致區域性上皮細胞破壞及絨毛變短2-被破壞的吸收性上皮細胞很快被來自于隱窩的細胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細胞所覆蓋的微絨毛的性質：-無刷狀緣-無刷狀緣產生的酶1冬秋季多發（秋季腹瀉）多見6-24個月嬰幼兒常以發熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花湯樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀不同病原所致腹瀉的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉重點觀看視頻1產毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環化酶鳥苷酸環化酶細胞內ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發病機制——以產毒性大腸桿菌為例分泌性腹瀉夏季多發嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發熱，常發生明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天產毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌不同病原所致腹瀉的臨床特點直接侵襲小腸結腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血膿血便，里急后重紅細胞，白細胞膿細胞，吞噬細胞夏季多發高熱粘液膿血便，伴里急后重，腥臭味大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌滲出性腹瀉不同病原所致腹瀉的臨床特點腸淋巴系統高敏反應腸上皮免疫性損傷消化酶↓繼發雙糖酶缺乏腸吸收分泌障礙消化功能障礙，食物瘀滯食餌不當腸道下部細菌上移并繁殖有機酸分解食物，發酵、腐敗胺類腸腔內滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒,營養不良肝解毒功能不全毒血癥癥狀原發或繼發雙糖酶缺乏雙糖（乳糖）不能分解吸收食物過敏/食物不耐受復雜變態反應按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周

2月慢性：>2月輕型腹瀉重型腹瀉脫水代謝性酸中毒電解質紊亂胃腸道癥狀水、電解質酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發熱神萎意識障礙多臟器損害全身癥狀輕型腹瀉重型腹瀉臨床表現--急性腹瀉輕型：胃腸道癥狀：腹瀉、嘔吐、腹痛重型：胃腸道癥狀（重）

脫水：不同程度、不同性質代謝性酸中毒電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣全身中毒癥狀：發熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克脫水（dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質分：低滲、等滲、高滲性脫水。

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發灰、發花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環正常四肢稍涼四肢厥冷脈弱休克課本40頁表2-5冬秋季多發（秋季腹瀉）多見6-24個月嬰幼兒常以發熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花湯樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀五、不同病原所致腹瀉的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉重點夏季多發嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發熱，常發生明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天產毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌五、不同病原所致腹瀉的臨床特點夏季多發高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌滲出性腹瀉五、不同病原所致腹瀉的臨床特點多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者真菌性腸炎五、不同病原所致腹瀉的臨床特點疾病名稱發病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結腸炎冬春季節嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便六、遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營養不良全身性及系統性疾病：炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調：抗生素相關性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良營養不良腹瀉如果腹瀉+營養不良營養不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養兒童的：4倍診斷不困難根據發病季節、年齡、病史、臨床表現、大便的性狀及實驗室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂臨床診斷：

根據病程---

根據病情---

實驗室檢查：

白細胞：病毒

降低細菌

升高

便常規、便培養:明確致病菌

血氣分析、生化：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測診斷腹瀉大便白細胞無/少大便白細胞多膿血便水樣便侵襲性細菌非感染感染侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌食餌性癥狀性過敏性其他鑒別診斷便中無或有少量白細胞：

生理性腹瀉：多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養兒常伴有濕疹除大便次數增多外，食欲好，生長發育不受限添加輔食后，大便轉為正常近年發現是乳糖不耐受的一種特殊類型便中有較多量白細胞

1、細菌性痢疾流行病史，夏季起病，全身癥狀重，粘液膿血便，里急后重明顯

2、壞死性腸炎：

中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤豆湯樣血便、常伴休克，腹部平片示氣液平面

阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養體

預防、糾正脫水，繼續飲食合理用藥、加強護理、預防并發癥原則：不同時期的腹瀉病治療重點各有側重治療--措施飲食療法藥物治療護理、對癥治療液體療法遷延性和慢性腹瀉的治療繼續喂養Verycorrect禁食母乳喂養兒：繼續哺乳；人工喂養兒：6個月以下繼續喂配方乳，6個月以上繼續食用已經習慣的日常食物；鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養餐次；嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法---飲食調整不要隨便對我們使用抗生素哦

1、抗生素療法指征——

細菌感染性腹瀉時用，非感染性腹瀉不用 ①有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥者 ②侵襲性腸炎

2、藥物選擇 根據病原菌選擇敏感抗生素

3、療程足夠微生態療法：恢復腸道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵襲益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護劑：吸附病原體和毒素，維持正常吸收與分泌，增加屏障功能蒙脫石散（思密達）腸蠕動抑制劑：非必要避免使用

復方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對癥治療：腹脹：西甲硅油；嘔吐：嗎丁啉因為抑制胃腸動力，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉是很危險的＋消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預防上行性尿路感染尿布皮炎仔細觀察：腹瀉次數、尿量、水的補充嚴密監測出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理腹脹的管理4、液體療法--目的糾正體內已經存在的水、電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分恢復正常的生理功能口服（ORS）適應癥、種類、原則靜脈尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養、全身性因素營養治療：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生態療法：益生菌，益生元，合生元補鋅治療補充其他微量元素和維生素中醫辨證論治腹瀉病的預防注意飲食和環境衛生，養成良好的衛生習慣提倡母奶喂養積極防治營養不良合理應用抗生素和腎上腺皮質激素腹瀉流行時加強消毒隔離戶外活動、增強體質注意天氣變化

1、小兒腹瀉的病因

2、幾種腹瀉的發病機制

3、 輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌引起的三種腸炎特點

復習題消化系統疾病感染性腹瀉發病機理---病毒性腸炎輪狀病毒入侵細胞內復制雙糖酶活性下降腸上皮細胞變性、壞死微絨毛腫脹、變短、脫落雙糖吸收減少短鏈有機酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內滲透壓↑腸液大量積聚水樣便消化系統疾病夏季多發嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花湯樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發熱，常發生明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天產毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌消化系統疾病大便無或少量白細胞者腹瀉75病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內外感染或喂養不當引起腹瀉鑒別：1.生理性腹瀉

2.小腸消化吸收功能障礙的各種疾病消化系統疾病77

常與各種侵襲性細菌感染有關鑒別：

1.細菌性痢疾

2.壞死性腸炎大便有較多白細胞者腹瀉消化系統疾病病因79（一）易感因素1、消化系統特點：發育不成熟，酶量少、活性低生長發育快，胃腸負擔重2、機體防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、腸道菌群3、人工喂養：體液因子被破壞極易污染80（二）感染因素

病毒、細菌、真菌、寄生蟲

1、腸道內感染：

病毒：輪狀病毒其它細菌：致腹瀉大腸桿菌5大組空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌等2、腸道外感染：發熱、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染等3、腸道菌群紊亂：營養不良、免疫力低下、

長期使用糖皮質激素或廣譜抗生素

感染的動物感染的人水易感人群食物腸道內感染：病原經糞—口途徑（三）非感染因素82

1、飲食因素：喂養不當人工喂養、時間不當、過量、食物變更過敏性腹瀉對牛奶、大豆過敏其他原發/繼發雙糖酶缺乏2、氣候變化：受涼/過熱消化系統疾病食物液體營養不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染

臨床分類腹瀉病感染性非感染性喂養不當(飲食性)腹瀉腸道外感染(癥狀性)腹瀉過敏性腹瀉消化酶缺乏性腹瀉腸道傳染?。ɑ魜y、痢疾）病毒性腸炎細菌性腸炎真菌性腸炎寄生蟲性腸炎

腸炎消化系統疾病概述小兒腹瀉(腹瀉病)

是由多病原、多因素引起以大便次數增多和大便性狀改變為特點的一組臨床綜合征，容易并發水、電解質、酸堿平衡紊亂。89根據病因可分為感染性（較多見）和非感染性兩類，發病年齡多在2歲以下，1歲以內者約占半數。夏秋季發病率最高。是我國兒童重點防治“四病”之一。WHO和聯合國兒童基金會專家組聯合發布全球兒童死亡原因報告(2012年5月）90消化系統疾病臨床表現分類：急性﹤2周按病程

遷延性2周~2月

慢性﹥2月按病情

重型輕型臨床表現脫水代謝性酸中毒電解質紊亂胃腸道癥狀水、電解質酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發熱神萎意識障礙多臟器損害全身癥狀消化系統疾病

診斷診斷不困難根據發病季節、年齡、病史、臨床表現、大便的性狀及實驗室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂（一）臨床診斷：輕、重（大便次數和性狀）（二）病因診斷：感染性非感染性（三）合并癥診斷：失水程度、性質，電解質酸堿失衡大便常規、大便培養，大便病毒分離血氣分析、電解質檢查，必要時心電圖檢查腸道內感染：重、發熱高飲食不當或腸道外感染：輕飲食不當的腹瀉：

腐敗酸臭

蛋白質消化不良

多泡沫

糖消化不良

外觀油膩

脂肪消化不良診斷消化系統疾病非感染性腹瀉發病機制99飲食不當消化吸收障礙消化物積滯于小腸上部食物分解腸道下部細菌上移

短鏈有機酸毒性產物入血腸內滲透壓

刺激腸壁腹瀉、水電解質紊亂全身中毒癥狀消化系統疾病預防注意飲食和環境衛生，養成良好的衛生習慣提倡母奶喂養積極防治營養不良合理應用抗生素和腎上腺皮質激素 接種疫苗消化系統疾病途徑：治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應癥、種類、原則靜脈補液：適用于嚴重嘔吐、腹瀉，

伴中、重度脫水的患兒治療---液體療法第一天的補液方案總結如下：

消化系統疾病途徑：治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應癥、種類、原則液體療法—口服補液鹽108適應癥：腹瀉時脫水的預防；輕度脫水；中度脫水而無明顯周圍循環障礙者。109禁忌癥（2/3張）：明顯嘔吐、腹脹；休克、心腎功能不全；新生兒；有嚴重并發癥者。液體療法—口服補液鹽110輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg；無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據病情增減。8~12小時內補足累積損失量；12~16小時內維持補液(需稀釋一倍后用)。液體療法—口服補液鹽消化系統疾病腹瀉病-治療113

1、抗生素療法指征 ①有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、幼嬰、

衰弱兒和重癥者 ②侵襲性腸炎

2、藥物選擇 根據病原菌選擇敏感抗生素3、療程足夠114微生態療法：益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護劑：蒙脫石散腸道蠕動抑制劑：非必要避免使用

復方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對癥治療腹瀉病-治療115急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療；6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg；6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg；療程10-14天；元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg

葡萄糖酸鋅140mg腹瀉病-治療消化系統疾病治療---飲食療法繼續喂養Verycorrect禁食118母乳喂養兒繼續哺乳；人工喂養兒：6個月以下繼續喂配方乳，6個月以上繼續食用已經習慣的日常食物；鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養餐次；嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時（不禁水）治療---飲食療法119避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。治療---飲食療法消化系統疾病假膜性小腸結腸炎121病因

由難辨梭狀芽孢桿菌引起臨床表現

腹瀉，可有全身中毒癥狀，脫水電

解質紊亂、休克糞便特點

黃綠色水樣便，可有假模排出，可有

便血大便檢查

培養可有所狀芽孢桿菌消化系統疾病續發于大量口服廣譜抗菌素激素之后大便腥臭，綠似海水樣，粘液多，可有偽膜排出鏡