中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號：報卡類別：1、初次報告2、訂正報告(A、變更診斷；B、死亡；C、填卡錯誤)患者姓名*：（患兒家長姓名;）身份證號：性別*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：年齡單位：歲月天）工作單位或學校或托幼機構*：聯系電話*：病人屬于*：本縣區本市其他縣區本省其它地市外省港澳臺外籍現住址（詳填）*：省市縣（區）鄉（鎮、街道）村（門牌號）患者職業*：幼托兒童、散居兒童、學生（大中小學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業、商業服務、醫務人員、工人、民工、農民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業、其他（）、不詳病例分類*：(1)疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、肺結核、血吸蟲病填寫）發病日期*：年月日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期*：年月日時死亡日期：年月日時甲類傳染病*：鼠疫、霍亂乙類傳染病*：傳染性非典型肺炎、艾滋病（HIV陽性、艾滋病）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細菌性、阿米巴性）、肺結核（涂+、菌—、未痰檢、僅培陽）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）、人感染H7N9禽流感丙類傳染病*;流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其他法定管理以及重點監測傳染病*;乙肝病例附卡;HBsAg陽性時間>6個月6個月內由陰性轉為陽性既往未監測或結果不詳乙肝首次發病時間;年不詳，或首次檢測出乙肝表面抗原陽性時間____年不詳抗-HBcIgM1:1000監測結果;陽性陰性未測肝穿監測結果;急性病變慢性病變未測恢復期血清HBsAg陰性，抗HBs陽性;是否未測本次監測結果;HbsAg;陽性陰性未測ALT（谷丙轉氨酶）：,AST(谷草轉氨酶)。梅毒、淋病病例附卡;接觸史（可多選）注射毒品史非婚異性性接觸史（非商業商業）配偶/固定性伴陽性男性行為史獻血（漿）史輸血/血制品室母親陽性職業暴露史手術史其他不詳*性病史;有無不詳*最有可能感染途徑;注射毒品異性傳播同性傳播性接觸+注射毒品采血（漿）輸血/血制品母嬰傳播職業暴露;其他不詳*其他最有可能感染途徑（清注明）*樣本來源;術前監測受血（制品）前監測性病門診其他就診者監測婚前檢查（含涉外婚姻)孕產期檢查監測咨詢;陽性者配偶或性伴監測女性陽性者子女監測職業暴露監測娛樂場所人員體檢有償供血（漿）人員監測無償獻血人員監測出入境人員體檢新兵體檢強制/勞教戒毒人員監測其他羈押人員體檢專題調查其他樣本來源（清注明）*實驗室監測結論;確認結果陽性替代策略監測陽性核酸監測陽性訂正前病名：退卡原因：報告單位：聯系電話：報告醫生*：填卡日期*：年月日備注：《中華人民共和國傳染病報告卡》填卡說明卡片編碼：摘抄系統自動生成的卡片編號。患者姓名：填寫真實姓名，需與身份證上的姓名一致，注意偏旁部首不能填錯。如雙胞胎同時患病需注明大雙和小雙。家長姓名：14歲以下的患兒必須填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫出生日期：填寫公歷日期。實足年齡：對出生日期不詳的用戶填寫年齡。對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，系統默認為歲。工作單位：學生、幼托兒童、教師、醫務人員、工人、民工、干部職員、餐飲服務業等必填。如果無工作單位則填寫無；其中學生、幼托兒童工作單位填寫其所在的學校（托幼機構）和所在年級班級，民工則填寫所在的工地、工廠或建筑隊。聯系電話：盡可能填寫，其中：14歲以下的患兒家長聯系電話必須填寫；需專病管理和隨訪的所有患者（肺結核、艾滋病）必須填寫。病例屬于：是指病人常住地址（居住時間≥6月）與就診醫院之間的相對位置。現住地址：指發病時實際居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或賓館、旅店，應詳細填寫到具體的鄉鎮和村民組（門牌號），病例如有多處住址，應填寫能隨訪到的住址。職業：若病人的職業同時符合卡中一種以上選項時，選擇原則是：①選擇主要職業；②選擇與傳染病傳播關系較密切的職業。如食品廠工人、熟食店售貨員都應填寫餐飲食品業，而不填工人或商業服務。如患者為警察、飛行員、軍人、勞教人員、和尚、道士和乞丐等則選擇“其他”，但需在工作單位欄進行說明。學前班的學生，其“職業”選則“幼托兒童”；新生兒破傷風職業的選擇：住院分娩選擇“其它”，非住院分娩選擇“散居兒童”。病例分類：需報告病原攜帶者的病種：霍亂、脊髓灰質炎、艾滋病以及衛生部規定的其他傳染病（傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾）；“陽性檢測結果”僅限采供血機構對獻血員2次初篩HIV陽性時才填寫。其它病種和單位報告的傳染病卡不得選擇“陽性檢測結果”；“梅毒”、“淋病”的病例分類只能為“實驗室診斷病例”和“疑似病例”；“尖銳濕疣”、“生殖器皰疹”的病例分類只能為“臨床診斷病例”和“實驗室診斷病例”；“生殖道沙眼衣原體感染”的病例分類只能為“實驗室診斷病例”和“病原攜帶者”；乙肝、丙肝、血吸蟲病例須區分急性或慢性。發病日期：本次就診出現癥狀的日期，不明確時填就診日期。病原攜帶者填寫初次檢出日期或就診日期。診斷日期：本次診斷日期，必須具體到小時。發現乙類、丙類傳染病必須在24小時內上報死亡日期：因法定傳染病死亡時填寫。疾病名稱：同一個病人同時患n種傳染病，應分別填