第13章心功能不全(CardiacInsufficiency)病理教研室陳瑋第13章心功能不全主要內(nèi)容第一節(jié)病因與誘因第二節(jié)分類第三節(jié)機(jī)體的代償反應(yīng)第四節(jié)發(fā)生機(jī)制第五節(jié)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)第六節(jié)防治原則第13章心功能不全心血管疾病——全球第一位死因！心血管疾病(CVD)是一大類影響心臟和血管的疾病總稱，包括冠心病、腦血管疾病、高血壓和周?chē)懿　Ｃ磕陮?dǎo)致1750萬(wàn)人死亡。每年有760萬(wàn)人死于心臟病，570萬(wàn)人死于腦卒中。第13章心功能不全NHLBI.MorbidityandMortality:2000ChartbookonCardiovascular,Lung,andBloodDiseases.Geneva:WorldHealthOrganization;1996.住院數(shù)/100,000人口197005010015020025019751980198519901995Year65以上45-64歲嚴(yán)重危害公眾健康:心衰住院病人25年增加3倍！第13章心功能不全

2008年上海死因循環(huán)系統(tǒng)疾病(包括心血管疾病等)腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病共占總死亡數(shù)的77.47%。

第13章心功能不全我國(guó)冠心病和腦卒中的發(fā)病率和死亡率我國(guó)約有400萬(wàn)此類病人！每年至少死亡200萬(wàn)！每年花費(fèi)至少100億！許多病人最后死于心力衰竭！冠心病腦卒中第13章心功能不全心力衰竭的概念：心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要第13章心功能不全心力衰竭與心功能不全

心功能不全各種原因?qū)е碌男呐K泵血功能降低。包括心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€(gè)過(guò)程。

心力衰竭心功能不全的失代償階段。第13章心功能不全第一節(jié)病因與誘因心衰第13章心功能不全

1.

心肌受損

一、病因心肌梗塞心肌炎心肌病心肌中毒冠脈粥樣硬化嚴(yán)重貧血呼吸衰竭VitB1缺乏糖尿病結(jié)構(gòu)性代謝性心肌舒縮功能障礙第13章心功能不全

2.心臟負(fù)荷過(guò)度壓力負(fù)荷過(guò)度容量負(fù)荷過(guò)度高血壓肺動(dòng)脈高壓主/肺動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全房間隔缺損室間隔缺損慢性貧血甲亢射血阻力↑舒張末期容積↑第13章心功能不全二、誘因

1.全身感染感染發(fā)熱代謝率↑心臟負(fù)荷↑心率↑心肌耗氧量↑，舒張期↓毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰第13章心功能不全

2.心律失常心率過(guò)快→心肌耗氧量↑，冠脈血流↓>180次/分<40次/分心輸出量下降→第13章心功能不全3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂抑制Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放Ca2+H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白高K+心肌收縮性↓，誘發(fā)心律失常抑制心肌收縮功能抑制肌球蛋白ATP酶活性Cap前括約肌松弛，微循環(huán)灌多流少，回心血量↓，CO↓第13章心功能不全

4.妊娠、分娩妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮,交感興奮靜脈回流明顯增多外周阻力增加第13章心功能不全5.其他過(guò)多過(guò)快輸液情緒激動(dòng)勞累甲亢第13章心功能不全

1.按發(fā)生部位

2.按發(fā)生速度

3.按心輸出量水平

5.按心衰嚴(yán)重程度4.按收縮與舒張功能障礙左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低輸出量性高輸出量性輕度心衰(心功能Ⅰ/Ⅱ級(jí))中度心衰(心功能Ⅲ級(jí))重度心衰(心功能Ⅳ級(jí))收縮性心衰舒張性心衰混合型

第二節(jié)分類

第13章心功能不全低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人第13章心功能不全第三節(jié)機(jī)體的代償反應(yīng)

心衰

CO↓→神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制心臟代償心外代償?shù)?3章心功能不全一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

RAAS第13章心功能不全二、心臟代償反應(yīng)(一)心率加快

機(jī)制：壓力感受器容量感受器交感神經(jīng)興奮心率↑交感神經(jīng)興奮心率↑第13章心功能不全

利在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑，維持動(dòng)脈壓，保證心腦供血

弊心率過(guò)快(>150次/分)對(duì)機(jī)體不利:

增加心肌耗氧量舒張期過(guò)短→冠脈血流過(guò)少，心室充盈不足，CO減少第13章心功能不全(二)心肌收縮性增強(qiáng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→CA↑→β受體激活→cAMP↑→胞內(nèi)Ca2+↑第13章心功能不全Frank-Starling定律正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7

m收縮力肌節(jié)初長(zhǎng)度(三)心臟擴(kuò)張第13章心功能不全緊張?jiān)葱詳U(kuò)張

心臟擴(kuò)張，容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)，具代償作用。

肌源性擴(kuò)張

心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張，無(wú)代償意義。第13章心功能不全（四）心肌肥大

心肌細(xì)胞體積增大，重量增加。是心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞對(duì)生長(zhǎng)因子和激素產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)的結(jié)果。第13章心功能不全離心性肥大：長(zhǎng)期前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增大，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。

向心性肥大：長(zhǎng)期后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增大，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。第13章心功能不全離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大心壁明顯增厚室腔直徑/室壁厚度等于或大于正常小于正常意義減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷第13章心功能不全第13章心功能不全利

弊肥大心肌可發(fā)生不同程度缺氧、能量代謝障礙、心肌收縮性減弱等。增加心肌收縮力，維持CO;降低室壁張力，降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。第13章心功能不全三、心外代償反應(yīng)（一）血容量增加GFR↓：CO↓；交感興奮；RAAS激活腎小管水鈉重吸收↑：FF增加

ADS作用ADH作用第13章心功能不全有效循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮

↓

腎小球?yàn)V過(guò)率

<腎血漿流量

↓

濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加因

↓

血漿非膠體成分濾出增多↓管周毛細(xì)血管中膠體滲透壓相對(duì)增高，而流體靜壓相對(duì)降低↓

近曲小管重吸收鈉水增多第13章心功能不全回心血量↑

，CO↑，維持動(dòng)脈壓。

利

弊前、后負(fù)荷↑，心肌耗氧量↑，心性水腫。第13章心功能不全(二)血流重分布

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

利：保證重要臟器供血弊：肝腎供血不足→功能紊亂；外周血管收縮→心臟后負(fù)荷增大第13章心功能不全(三)紅細(xì)胞增多循環(huán)性缺氧利：改善周?chē)M織供氧

弊：RBC過(guò)多→血液粘度增大→心臟負(fù)荷增加第13章心功能不全(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)機(jī)制：線粒體增多，表面積增大，細(xì)胞色素氧化酶活性增強(qiáng)；肌紅蛋白增多

第13章心功能不全第四節(jié)發(fā)生機(jī)制心衰收縮障礙舒張障礙各部不協(xié)調(diào)第13章心功能不全肌節(jié)第13章心功能不全第13章心功能不全第13章心功能不全第13章心功能不全心肌正常舒縮必備條件：1.收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常；2.能量代謝（ATP產(chǎn)生、儲(chǔ)存、利用）正常；3.鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)正常。第13章心功能不全

一、心肌收縮性減弱（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞

1.心肌細(xì)胞壞心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細(xì)胞壞死心肌收縮性減弱2.心肌細(xì)胞凋亡：氧化應(yīng)激、CK、缺血缺氧1.心肌細(xì)胞壞死第13章心功能不全（二）心肌能量代謝紊亂能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮正常心肌能量代謝過(guò)程CP能量?jī)?chǔ)存第13章心功能不全1.能量生成障礙冠脈阻塞休克嚴(yán)重貧血心肌缺血缺氧ATPVitB1缺乏焦磷酸硫胺素丙酮酸氧化脫羧障礙第13章心功能不全ATP缺乏引起的后果:

收縮性減弱肌漿網(wǎng)、胞膜對(duì)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常細(xì)胞水腫，線粒體膜通透性↑，Ca2+超載，功能受損

蛋白質(zhì)更新障礙，含量減少第13章心功能不全2.能量?jī)?chǔ)存障礙

CP激酶活性↓→CP含量↓第13章心功能不全3.能量利用障礙肌球蛋白頭部ATP酶活性↓第13章心功能不全（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

攝取、儲(chǔ)存↓

心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足→Ca2+泵含量/活性↓釋放↓鈣結(jié)合蛋白含量/活性↓；酸中毒→Ca2+與鈣結(jié)合蛋白親和力↑1.肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙

第13章心功能不全2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開(kāi)放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑膜電壓依賴性Ca2+通道受體操縱性Ca2+通道ATPcAMP第13章心功能不全酸中毒降低β受體對(duì)去甲腎上腺素的敏感性高鉀血癥時(shí)可阻止Ca2+內(nèi)流

β-受體密度↓

心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少第13章心功能不全3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙

酸中毒第13章心功能不全心肌興奮-收縮耦聯(lián)第13章心功能不全二、心肌舒張功能障礙

1.鈣離子復(fù)位延緩：ATP不足4.心室順應(yīng)性↓：心肌肥大,炎細(xì)胞浸潤(rùn),纖維化3.心室舒張勢(shì)能減少

2.肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙：ATP不足第13章心功能不全心肌缺血、缺氧等Ca與肌鈣蛋白解離障礙肌漿鈣超載肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力↓ATP↓Na-Ca交換↓酸中毒鈣泵活性↓鈣離子復(fù)位延緩第13章心功能不全心肌順應(yīng)性指心肌順隨應(yīng)力而改變長(zhǎng)度的特性。以心室單位壓力改變（dp）所引起的心室容積改變量（dv）來(lái)表示（dv/dp）。

第13章心功能不全第13章心功能不全心室充盈減少舒張末期壓↑(LVEDP↑肺淤血、肺水腫)冠脈灌流減少影響：主要影響舒張功能第13章心功能不全三、心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)第13章心功能不全心肌細(xì)胞壞死、凋亡心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能降低心肌順應(yīng)性降低心律失常心肌收縮性減弱心肌舒張功能異常心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)性心力衰竭心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)第13章心功能不全第五節(jié)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心衰低排出量綜合征：心輸出量不足靜脈淤血綜合征：體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血第13章心功能不全心輸出量減少心室充盈受限心率增快

一、低排出量綜合征

特點(diǎn):

第13章心功能不全臨床表現(xiàn)：（一）皮膚蒼白或發(fā)紺（二）疲乏無(wú)力、失眠、嗜睡（三）尿量減少（四）心源性休克第13章心功能不全二、靜脈淤血綜合征（一）淤血的機(jī)制2、水鈉潴留，血容量增加1、心排出量減少→VEDP↑→靜脈回流受阻第13章心功能不全（二）體循環(huán)淤血當(dāng)CVP>16cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見(jiàn)于右心衰竭及全心衰竭。第13章心功能不全

臨床表現(xiàn)：1.靜脈淤血、靜脈壓升高：頸靜脈怒張2.水腫：皮下水腫、胸水、腹水3.肝臟:淤血、腫大、壓痛、黃疸、肝硬化4.胃腸道：消化不良、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉第13章心功能不全第13章心功能不全（三）肺循環(huán)淤血

見(jiàn)于左心衰

主要表現(xiàn)：呼吸困難、肺水腫

1.呼吸困難機(jī)制（1）肺淤血、肺水腫→肺順應(yīng)性降低（2）氣道阻力增大（3）刺激J感受器第13章心功能不全2.呼吸困難表現(xiàn)形式勞力性呼吸困難端坐呼吸

夜間陣發(fā)性呼吸困難

第13章心功能不全（1）勞力性呼吸困難

體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。回心血量增多→加重肺淤血心率加快→舒張期縮短→左室充盈↓→加重肺淤血需氧量增加→缺氧/CO2潴留→刺激呼吸中樞第13章心功能不全平臥可加重呼吸困難，被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。（2）端坐呼吸部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部→肺淤血減輕膈肌下移，胸腔容積增大，肺活量增加→通氣改善減少水腫液的吸收，肺淤血減輕第13章心功能不全第13章心功能不全夜間平臥入睡后因突感氣悶而驚醒，被迫端坐咳喘后緩