ICU安全講課ICU安全與管理ICU安全講課2患者安全

問題存在于世界各個角落ICU安全講課3患者安全困惑

增加流程的復雜性以避免錯誤發(fā)生2010.5.14ICU安全講課4Thetruthis:簡化流程考慮人性因素2010.5.14ICU安全講課5患者安全困惑

只要小心錯誤便不會發(fā)生在我身上ICU安全講課6Thetruthis:在工作環(huán)節(jié)時被分心使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見當人類的workingmemory無法承擔問題解決的負荷時，就會發(fā)生錯誤ICU安全講課7醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境個人因素患者因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團隊因素人為錯誤設備失常質(zhì)量管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤ICU安全講課8醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式ICU安全講課9個人—護理缺陷發(fā)生最后關口導致護理缺陷的原因多數(shù)不只是一方面，而是發(fā)生在多個環(huán)節(jié)中，差錯是眾多環(huán)節(jié)因素中某一種或幾種發(fā)生改變所致，既有管理體系問題，又有個人原因。實際上個人僅僅是一系列環(huán)節(jié)中最后一道關口參考文獻:丁力,姜安麗,葉旭春.護理安全管理新思路.護理管雜志,2006,11(6):18ICU安全講課10中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標》（JACHO

）目標1.嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標2.提高用藥安全目標3.嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標4.嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標5.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標6.建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標9.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全ICU安全講課11WHOlaunches'Ninepatientsafetysolutions'

世界衛(wèi)生組織頒布"保護患者安全的九條指導原則“防止名稱看、聽相似的藥物混淆患者身份識別不同醫(yī)療機構或醫(yī)務人員在交接患者時加強溝通確保手術部位和操作程序準確無誤加強對高濃度電解質(zhì)液體的控制確保醫(yī)療全過程準確用藥避免使用導管或管道時錯誤連接使用一次性注射工具注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染

ICU安全講課12ICU風險的特點風險水平高風險不確定風險復雜存在于醫(yī)療活動各個環(huán)節(jié)中風險后果嚴重ICU安全講課13ICU護士所面臨的”患者安全問題”面對更加急危重的患者重新設計的工作床位周轉率加快病人頻繁更替頻繁的工作人員更替長時間的工作快速增加的新知識和技術護理工作中不斷增加的干預和指令ICU安全講課14如何保障ICU護理安全?

ICU安全講課15ESICM2009：為了ICU患者的安全

第22屆歐洲重癥醫(yī)學會年會維也納宣言ICU安全講課16ICU的安全評估可分兩類:即組織結構和治療過程組織結構:在此方面，與患者預后相關性最強的是醫(yī)務工作者工作量。研究證實，在食道切除術后，患者/護士比例與醫(yī)院感染、給藥錯誤及并發(fā)癥相關，因此為ICU配備足夠工作人員非常重要。治療過程:與患者預后相關的因素是醫(yī)療團隊及其間的協(xié)作關系，這些因素因難以定量而易被忽略ICU安全講課17ICU要素人機物法環(huán)

-----成效ICU安全講課18人員的素質(zhì)及數(shù)量設備的先進及數(shù)量物資的供應是否充足，合理有關護理標準、感染控制、危機處理、循證護理、職業(yè)防護等病房環(huán)境，包括：病房位置、空間、病床數(shù)目、濕度、溫度、通氣等ICU安全講課19(Source:L.AIKEN2003)

ICU安全講課20(Source:L.AIKEN2003)

2010.5.14ICU安全講課21

2001-2002年世界部分國家/地區(qū)醫(yī)護人力資源現(xiàn)狀

國家和地區(qū)人均國民生產(chǎn)總值衛(wèi)生預算比例人均衛(wèi)生支出醫(yī)生護士醫(yī)護比（$）（$）（千人口）（千人口）中國7402.27%331.6411:0.6中國香港26,43710.30%5911.546.221:4.0中國臺灣12,0405.29%6991.243.251:2.7中國澳門---10%3001.992.151:1.1日本33,7158.90%2,1941.877.791:4.2馬來西亞4,5006.31%RM1750.671.21:1.8菲律賓1,2952.54%---1.254.431:3.6韓國8,5114.12%4921.83.411:1.9新加坡22,9442.80%6511.434.111:2.9泰國6,1006.21%1.260.381.551:4.2美國30,08813.50%4,0902.689.161:3.4ICU安全講課22《醫(yī)院護士人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量》

(《新英格蘭醫(yī)學雜志》2002年5月)

研究了各類護理人員所提供的護理工作量與患者安全、患者轉歸之間的相關性，以詳實的數(shù)據(jù)證明了直接護理時數(shù)及注冊護士比例與患者的住院日、與醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)感染率、呼吸道感染率、壓瘡發(fā)生率和搶救失敗率等指標均呈負相關。

說明護士人力充分配備直接關系到醫(yī)療護理質(zhì)量的高低。ICU安全講課23實習學生/低年資護士存在的安全隱患2010.5.14ICU安全講課24發(fā)展專科護理提高護理質(zhì)量建立靜脈治療專科護士ICU專科護士急診專科護士……目標規(guī)范操作程序（SOP）和標準建立評分系統(tǒng)提高護士的專業(yè)素質(zhì)提高患者生存質(zhì)量2010.5.14ICU安全講課25Teamwork醫(yī)生護士呼吸治療師物理治療士師營養(yǎng)師心理咨詢師SpeechTherapist

SocialWorkersFamilyEducationCoordinatorChaplain家屬

Remember,youarenotalone.ICU安全講課26創(chuàng)建安全文化氛圍不安全事件的發(fā)生仍有增高趨勢，提示我們僅通過對不良事件進行調(diào)查和單純依靠技術進步來改進醫(yī)療護理安全是遠遠不夠的，創(chuàng)建ICU的安全文化，強化醫(yī)護協(xié)作非常重要，要關注：患者信息是否在不同醫(yī)護人員間及時、準確交接；護士是否處于良好工作狀態(tài)；臨床藥師或護士在ICU藥物不良反應干預中的作用；是否及時調(diào)整及優(yōu)化工作安排及流程。ICU安全講課27建立安全管理體系科護士長護士長病歷書寫組呼吸及治療組靜脈輸液管理組血液濾過組重感染控制組設置夜間管理崗安全管理委員會2010.5.14ICU安全講課28

質(zhì)量低值跟蹤缺陷管理---鼓勵不良事件上報質(zhì)量分析報告中問題持續(xù)改進專業(yè)組修訂質(zhì)量指標冰山圖ICU安全講課29危重患者層級管理護士:病情掌握，采取護理措施護士長:從患者的安全、措施是否全面，提出建議科護士長：所管轄區(qū)危重患者訪視，提出更高專業(yè)建議護理部：有疑難提請全院相關科室會診，提出指導性建議ICU安全講課30

ESICM健康服務研究部門在“醫(yī)療事故評價（SEE）研究”中，對全球205個ICU的異常事件發(fā)生率進行了橫斷面調(diào)查,結果顯示:在每100個患者天（patientdays）中，平均發(fā)生39種嚴重事件,其中包括:給藥錯誤（136例）非計劃性移動或不恰當?shù)刂袛嗑€路、導管及排水管道（158例）儀器失靈（112例）人工氣道脫落、阻塞或漏氣（47例）不恰當?shù)貓缶P閉（17例）ICU安全講課31TheFiveRightsofMedicationSafety5R原則：RightPatient,RightDrug,RightDose,RightRoute,RightTime.ICU安全講課32高危險藥物外形相似太危險同品種差異化包裝減少差錯ICU安全講課33標簽字體色彩區(qū)分減少差錯2010.5.14ICU安全講課34護理安全—建立有效的護理標示2010.5.14ICU安全講課35IVComplexity2010.5.14ICU安全講課36IntegrationofPositivePatientandDrugIDwithIVInfusionsPhysician’sordersreviewedbyPharmacySenttoInfusionSystemassignedtospecificpatientScanningofinfusionandpumpchannelprogramstheinfusionDERSfunctionsforsubsequentpumpinteractionsInfusiondataissenttoe-MARICU安全講課37

技術操作/疾病護理有風險對患者必要的評價全程的安全評估嚴格的無菌操作患者的告知操作人員資質(zhì)管理新技術申報ICU安全講課38呼吸機/氣道管理PICC/CVC置管及并發(fā)癥處理輸血......ICU安全講課39護士要重視評估、告知、溝通對醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關近20％的案例與醫(yī)療技術有關ICU安全講課40OpeningorsecuringtheAirwayBMV

RespiratorycareICU安全講課口咽通氣道ICU安全講課OpeningorsecuringtheAirway

oxygenvacuumResuscitationbagICU安全講課43VAP的預防手衛(wèi)生及時吸引上呼吸道分泌物進行聲門下分泌物引流密閉式氣管內(nèi)吸痰無菌霧化、手動通氣、轉移病人及時倒棄呼吸管路內(nèi)的冷凝水擺放患者于合適的體位減少不必要的更換呼吸機管路的頻率新型濕化器（HME）合理的鼻飼北京朝陽醫(yī)院2010.5.14ICU安全講課44洗手的依從性環(huán)境方法相關用品人員未受訓練太忙管理層不重視水槽離病人太遠水槽堵塞沒有肥皂沒有無水洗手產(chǎn)品不重要<10-15秒沒有規(guī)范反復使用的毛巾水槽壞了病人多,護士少肥皂污染嚴重皮膚干燥沒有規(guī)范洗手依從性低的原因ICU安全講課45肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！ICU安全講課氣道濕化用具北京朝陽醫(yī)院2010.5.14ICU安全講課47ElevateHeadofBed30o

(unlesscontraindicated)所有氣管插管的病人所有胃腸營養(yǎng)的病人30o0o減少革蘭氏陰性菌的返流和誤吸2010.5.14ICU安全講課48復蘇囊一次性呼吸機管路ICU安全講課49美國推行預防CR-BSI的集束管理

CentralLineBundleElementsHandhygiene手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions大手術鋪巾Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮膚消毒Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用鎖骨下靜脈部位Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天評估插管必要性ICU安全講課50并發(fā)癥會引起糾紛？

壓瘡、感染、肺栓塞、……

2010.5.14ICU安全講課51VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEICU安全講課52DVT的高發(fā)因素60歲以上為高危人群；手術持續(xù)時間長、年齡大，DVT發(fā)生率高；長期應用脫水劑，使血容量減少，血液粘度增高，血漿纖維蛋白原增高；患側肢體重度癱瘓，肌力降低，對血管的支撐力減弱，血管受壓，血液回流不暢；長時間臥床，肢體不能活動導致血流緩慢；股靜脈置管；靜脈血栓史導致血管內(nèi)膜損傷，容易造成血栓形成ICU安全講課53重視病歷記錄病歷是具有法律效應