TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity新版病歷書寫與注意點新護理病歷書寫解讀病歷

是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護理病歷？新護理病歷書寫解讀護理病歷作用

是醫療過程的載體和書證體現護理質量和專業水平是醫護信息共享平臺

是教學、科研重要資料電子病歷與紙質病歷具有同等效力病歷新護理病歷書寫解讀新版《病歷書寫規范》第一章病歷書寫的基本規則和要求第二章病歷的格式與內容第三章各專科病歷書寫要求第四章中醫科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請報告單第七章護理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規范相關法律摘要第十一章附錄新護理病歷書寫解讀第七章護理病歷書寫要求第一節體溫單第二節醫囑單第三節護理記錄單第四節手術清點記錄單附：護理相關表單模板新護理病歷書寫解讀主要內容一、指導思想二、書寫原則三、基本規則和要求四、修改部份說明五、焦點問題討論六、書寫注意點與案例分析新護理病歷書寫解讀一、指導思想1、適應衛計委有關文件精神

簡化病歷書寫的通知電子病歷相關要求等級醫院評審要求2、統一格式、規范書寫3、促進護理學科發展新護理病歷書寫解讀

1、符合“病歷書寫的基本規則和要求”2、客觀、真實、準確、及時、規范3、應與其它病歷資料有機結合，相互統一4、均可采用表格式。5、可按規范要求使用電子病歷。二、書寫應遵循的原則新護理病歷書寫解讀三、基本規則和要求1、病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復寫的資料可用藍黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯誤應在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去原來字跡3、上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應在左側并用

∕相隔4、應用中文和醫學術語5、使用阿拉伯數字寫日期、時間。24小時制、國際記錄方式：2013－08－08－15：08新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明1、護理病歷表單：（入檔病歷）

體溫單長期醫囑單臨時醫囑單

護理記錄單手術清點記錄單取消了長期醫囑執行單危重、一般護理記錄單二合一手術護理記錄單改為手術清點記錄單其余需主管部門備案審批新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明1、護理病歷表單：體溫單長期醫囑單臨時醫囑單手術清點記錄單各類護理記錄單

按樣本印制可參考附件模板自行設計按有關規定上報備案新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明2、體溫單：

增加了“耳溫”的測試與記錄，藍色空心三角形增加了“身高”項目

“☆”表示人工肛門取消了“請假”審批方面內容

衛計委要求新護理病歷書寫解讀3、護理記錄單：

護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫囑需要監護等需要記錄的客觀內容

“特殊診療”手術、介入治療、內鏡檢查與治療等

“需要記錄”等級醫院要求記錄內容：安全風險評估、輸血等四、修改部份說明新護理病歷書寫解讀3、護理記錄單：記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。

原：一級護理病人：每周記錄兩次二、三級護理病人：每周記錄1次四、修改部份說明新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明3、護理記錄單

設計表格式:

可根據專科特點設計表格式專科護理記錄單力求客觀、實用、簡化。需經上級主管部門備案

參考模板：手術科室、非手術科室、產科、兒科、新生兒、

ICU護理記錄單等新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明3、護理記錄單新版護理記錄書寫要求比第四版簡化。根據新等級醫院評審要求又做了微調。

新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明3、護理記錄單：

全部用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫不再使用白天用藍黑、晚上用紅筆的書寫方式；總結24小時出入量填寫在兩道藍線內不再使用兩道紅線內。新護理病歷書寫解讀四、修改部份說明4、手術清點記錄單

強化了手術器械、物品等的清點可設計專科手術清點記錄單新護理病歷書寫解讀五、焦點問題討論1、各種護理評估2、關于護理記錄若干問題3、關于電子病歷相關問題新護理病歷書寫解讀六、書寫注意點與案例分析病歷

1、注意把握書寫度不要書寫過多，增加護士書寫負擔不能僅危重病人才記錄增加表單要向上級主管部門備案

新護理病歷書寫解讀六、書寫注意點與案例分析病歷2、記錄要體現護理內涵內容確切：

如意識的描述應：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等不能含糊描述：如血壓偏低出血較多調節多巴胺滴數等。新護理病歷書寫解讀六、書寫注意點與案例分析病歷2、記錄要體現護理內涵客觀真實：記錄客觀內容。聽到的、看到的、嗅到的、已做的不能夾雜主觀想象。

新護理病歷書寫解讀

重點突出：生命體征等指標

反映專科特點前后記錄要連貫和其他病歷資料相一致

六、書寫注意點與案例分析新護理病歷書寫解讀