原發性腦出血原發性腦出血-教學病因腦實質內出血稱為腦出血。臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發性或自發性腦出血。本節主要討論局灶性原發性腦內出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發腦內小動脈病變，當血壓驟升時破裂出血，又稱高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統性出血性疾病及應用抗凝藥物不當等多種原因。原發性腦出血-教學高血壓腦出血常見于下列部位：⑴外囊—殼核(35％～50％)；⑵內囊—丘腦(10％～15％)；⑶橋腦中央(10％～15％)；⑷小腦(10％～30％)；⑸皮層下白質（少數），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區。原發性腦出血-教學腦深部基底節、丘腦等部位的血供主要由大腦中動脈及大腦前動脈的深部穿透支供應，這些細小的穿透動脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動的影響形成微型動脈瘤而破裂出血。微型動脈瘤的形成和高血壓有密切聯系。此外，高血壓也造成小動脈硬化，導致壞死性血管變性引發出血。原發性腦出血-教學臨床表現原發性腦出血-教學特點⑴多見于50歲以上高血壓病人。⑵常在白天活動、或在過分興奮或情緒激動時發病。⑶腦出血發生前常無預感，個別人在出血前數小時有短暫的手腳行動不便，言語含糊或短暫意識模糊。⑷絕大部分病人突然起病，在數分鐘到數小時內病情發展到高峰。原發性腦出血-教學臨床表現依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發病時感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識逐漸模糊，常于數十分鐘內轉為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓達180mmHg以上)。若意識障礙不深時可見明顯偏癱、失語等情況。但在深昏迷時四肢呈弛緩狀態，局灶體征較難發現，需與其他昏迷狀態相鑒別。原發性腦出血-教學(一)殼核出血(35％～50％)為最常見出血部位。大的殼核出血病人在數分鐘到數小時內出現嗜睡或進入昏迷。當血腫擴大并累及到內囊時，會出現病灶對側偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側。原發性腦出血-教學(二)丘腦出血(10％～15％)發病早期常有意識喪失，但在清醒者常可發現對側偏身感覺障礙早于對側偏癱。常伴有對側同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會出現兩眼側向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點。原發性腦出血-教學(三)橋腦出血(10％～15％)起病即出現昏迷。一側少量橋腦出血可出現偏癱，但多數累及兩側橋腦，除深昏迷外，雙側瞳孔針尖般縮小，但對光反應存在。四肢癱瘓或呈去腦強直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預后很差。原發性腦出血-教學(四)小腦出血(10％～30％)突然發病，通常神志清楚，首發癥狀為后枕部痛，伴嚴重的反復嘔吐及眩暈，繼之行走不穩或不能行走、手部動作笨拙等共濟失調癥狀。神經系統檢查可發現眼球震顫、共濟失調等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情進展，當血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對側偏癱及枕大孔疝，病人很快進入昏迷，呼吸不規則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應盡快作頭顱MRI予以證實，并積極進行手術治療之。原發性腦出血-教學實驗室檢查⑴急性腦出血病者周圍血細胞可以輕度升高，并以中性升高為主。⑵部分病者血糖增高。⑶心電圖檢查多數正常，少數病例可出現心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，⑷血清鉀降低等。⑸腦脊液檢查約有半數病者可見腦脊液中紅細胞增多。⑹頭顱CT檢查可見高信號出血病灶，發病1～2天內出血周邊水腫不明顯，3～5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4～6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區。原發性腦出血-教學診斷與鑒別診斷根據高血壓史，突然起病、有頭痛嘔吐和肢體癱瘓等體征考慮腦出血的診斷一般并不困難。但應當立即作頭顱CT檢查予以證實或否定。臨床思維中應與腦梗塞、蛛網膜下腔出血和腦栓塞相鑒別，其鑒別要點參見表。原發性腦出血-教學治療

急性期的主要治療目標是搶救生命，盡可能地終止出血。發病24小時后病人死亡的主要原因是各種并發癥及腦水腫。因此，基礎護理，維持水及電解質平衡，控制感染及維護好心腎功能等措施是極為重要的。原發性腦出血-教學(一)一般治療1．為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內插管或氣管切開術。2．嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩定和心功能正常。收縮壓控制在150～160mmHg為妥。3．要重視基礎護理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發癥。昏迷病人需安置鼻飼管，以利抽吸胃內容物，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血可予胃管內補給營養品及藥物。保持電解質平衡，維持營養及適當的入水量。4．若并發感染應選用適當的抗生素。原發性腦出血-教學(二)脫水劑應用病人意識障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內壓極為重要。1．應用20％甘露醇250ml，每日2～4次靜滴。短期應用，但不主張把甘露醇作為預防腦水腫用。2．速尿20～40mg靜脈推注，每日2～4次。既可降低顱內壓，又能降血壓。3．10％復方甘油或甘油果糖均可應用。原發性腦出血-教學(三)保護腦細胞近年來有研究認為，出血性腦水腫和出血灶周圍的凝血酶及腦組織缺血有關。主張在腦出血時可應用腦細胞保護劑，如GABA激動劑及酶的抑制劑(如抑肽酶)等，但效果不肯定。原發性腦出血-教學(四)手術治療血腫在皮質下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識狀態處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉入淺昏迷者，或早期出現腦疝表現時應考慮手術治療。年齡過大，病情迅速惡化，出現腦干損傷癥狀及有嚴重其他系統并發癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術。腦葉出血手術效果較好，大腦半球深部如丘腦以及腦干的血腫清除效果不佳。小腦出血死亡率高，應及早診斷，作血腫清除術(血腫量大于l0ml)或作側腦室引流術，均能得到良好療效。原發性腦出血-教學(五)康復針灸、體療等均可應用。原發性腦出血-教學預后和預防腦出血急性期死亡率高于腦梗塞，但當病人從急性期搶救存活后，