神經(jīng)源性的膀胱

康復(fù)醫(yī)學(xué)科李原浩

神經(jīng)源性膀胱控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。4、尿中存在細(xì)菌不同于泌尿系細(xì)菌組織侵入，前者為菌尿，不需要特殊治療；神經(jīng)源性膀胱的處理方法每天總量最好分3-4次飲入，即每次400-500ml左右，包括所有的液體如牛奶、稀飯、湯水。神經(jīng)源性膀胱的處理方法每天導(dǎo)尿次數(shù)在4-5次左右，夜間時(shí)間可以延長。神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型適應(yīng)證

任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空（殘余量〉100ml）神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型3、患者神志不清或不配合。消旋山莨菪堿神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型我國唐山大地震截癱患者15年后的死亡原因調(diào)查,49%～66%與尿毒癥有關(guān)。禁忌證

1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷，尿道畸形或有憩室;嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎;尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。長期留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌等初始膀胱反射

我國脊柱損傷發(fā)病率為每年25～35/10萬人,其中1/7～1/6伴有脊髓損傷,我國每年將遞增5萬名以上新的截癱病例,損傷部位以胸椎最多見。截癱患者傷后25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的嚴(yán)重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是SCI截癱患者死亡的第一位原因。我國唐山大地震截癱患者15年后的死亡原因調(diào)查,49%～66%與尿毒癥有關(guān)。因此,重建脊髓損傷后病人的膀胱功能對(duì)于提高截癱病人的生活質(zhì)量,降低死亡率具有十分重要的意義。測殘余尿量初始膀胱反射最大膀胱容量神經(jīng)源性膀胱需要做哪些基本的評(píng)估膀胱容量和壓力的測定測殘余尿量初始膀胱反射最大膀胱容量神經(jīng)源性膀胱的處理方法1、藥物治療降低膀胱收縮性和增加膀胱容積藥物。用于逼尿肌痙攣或者是括約肌松弛引起的尿失禁。消旋山莨菪堿乙哌立松替扎尼定巴氯芬4、尿中存在細(xì)菌不同于泌尿系細(xì)菌組織侵入，前者為菌尿，不需要特殊治療；控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。初始膀胱反射神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。適應(yīng)證

任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空（殘余量〉100ml）當(dāng)膀胱容量超過150ml,殘余尿量小于80ml時(shí),可停止間歇導(dǎo)尿。成人每日飲入量可在1500-2000ml左右，兒童每日1200-1500ml左右，可根據(jù)當(dāng)天天氣，病人的運(yùn)動(dòng)量出汗量適當(dāng)增加少量飲水。每天導(dǎo)尿次數(shù)在4-5次左右，夜間時(shí)間可以延長。常見的排尿反射“觸發(fā)點(diǎn)”是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。消旋山莨菪堿神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型如果每次導(dǎo)尿量超過500ml,應(yīng)該縮短間隔導(dǎo)尿時(shí)間,以避免膀胱過度擴(kuò)張和膀胱腎臟返流。神經(jīng)源性膀胱的處理方法留置導(dǎo)尿

長期留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌等神經(jīng)源性膀胱的處理方法

間歇性清潔導(dǎo)尿適應(yīng)證

任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空（殘余量〉100ml）禁忌證

1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷，尿道畸形或有憩室;嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎;尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。

2、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、患者雙手功能極差。3、患者神志不清或不配合。

4、接受大量輸液。

5、全身感染或免疫力極度低下。

6、有顯著出血傾向。

7、前列腺顯著肥大或腫瘤。

清潔間歇性導(dǎo)尿

間歇性導(dǎo)尿一般每4~6h一次，用于防止感染、膀胱內(nèi)壓過高和尿失禁。可按SEI(安全排空期)原則決定.

或?qū)蜷g隔時(shí)間依每次導(dǎo)尿量而定,1次導(dǎo)尿不超過500ml。如果每次導(dǎo)尿量超過500ml,應(yīng)該縮短間隔導(dǎo)尿時(shí)間,以避免膀胱過度擴(kuò)張和膀胱腎臟返流。當(dāng)膀胱容量超過150ml,殘余尿量小于80ml時(shí),可停止間歇導(dǎo)尿。

每周復(fù)查小便常規(guī)，定期復(fù)查腎功和腹部B超了解有無腎積水和輸尿管擴(kuò)張。神經(jīng)源性膀胱的處理方法

手術(shù)治療1、恥骨上膀胱造瘺2、膀胱尿道結(jié)構(gòu)性手術(shù)3、膀胱尿道神經(jīng)性手術(shù)神經(jīng)源性膀胱的處理方法

膀胱控制訓(xùn)練1、盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨肌（肛門括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。

2.排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，通過反射機(jī)制促發(fā)避尿肌收縮，以進(jìn)行主動(dòng)排尿。常見的排尿反射“觸發(fā)點(diǎn)”是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失調(diào)。扣擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。較高位的脊髓損傷一般都可以恢復(fù)反射性排尿。

3.代償性排尿方法訓(xùn)練通過手法和增加腹壓等方式促進(jìn)排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。

（2）Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。病人每日定時(shí)定量飲水及定時(shí)導(dǎo)尿監(jiān)測表姓名＿＿＿＿性別＿＿＿＿年齡＿＿＿＿住院號(hào)＿＿＿＿＿診斷：注意事項(xiàng)：成人每日飲入量可在1500-2000ml左右，兒童每日1200-1500ml左右，可根據(jù)當(dāng)天天氣，病人的運(yùn)動(dòng)量出汗量適當(dāng)增加少量飲水。每天總量最好分3-4次飲入，即每次400-500ml左右，包括所有的液體如牛奶、稀飯、湯水。輸入的液體之類的。飯前飯后均可。可在一小時(shí)內(nèi)飲入。晚上20點(diǎn)到次日早上6點(diǎn)不再飲水，早晨排空尿量后開始今天的記錄。間歇性導(dǎo)尿時(shí)間最初一般設(shè)為每4小時(shí)導(dǎo)一次，從開始飲水的時(shí)間開始算起。每天導(dǎo)尿次數(shù)在4-5次左右，夜間時(shí)間可以延長。例如：一個(gè)病人早上7點(diǎn)飲入500ml，應(yīng)在10點(diǎn)導(dǎo)一次尿，但是如果病人自覺膀胱很漲可以提前導(dǎo)尿。但是飲水時(shí)間依然在午飯前后，即每天飲水時(shí)間和量盡量嚴(yán)格控制，導(dǎo)尿時(shí)間可根據(jù)具體情況具體調(diào)整。病人每日定時(shí)定量飲水及定時(shí)導(dǎo)尿監(jiān)測表日期飲水時(shí)間飲水量導(dǎo)尿時(shí)間尿量備注菌尿與尿路感染

特點(diǎn)：1、可反復(fù)感染，并產(chǎn)生耐藥性，因此較難確定是否應(yīng)該用抗菌治療。2、無全身癥狀的患者沒有必要使用抗菌藥物。3、抗菌藥物沖洗膀胱的方法在國外已經(jīng)廢棄。

4、尿中存在細(xì)菌不同于泌尿系細(xì)菌組織侵入，前者為菌尿，不需要特殊治療；后者常伴隨白細(xì)胞上升或體溫升高，應(yīng)該口服或注射抗菌藥物。排尿生理

當(dāng)膀胱貯尿量達(dá)到一定程度時(shí)(100～150ml產(chǎn)生“尿意”,300～400ml時(shí)脹滿感,尿急感),膀胱脹滿壓力感受器受刺激→傳入神經(jīng)→脊髓排尿低級(jí)中樞→傳出神經(jīng)→膀胱逼尿肌收縮,膀胱內(nèi)括約肌松弛、尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。排尿生理

當(dāng)膀胱貯尿量達(dá)到一定程度時(shí)(100～150ml產(chǎn)生“尿意”,300～400ml時(shí)脹滿感,尿急感),膀胱脹滿壓力感受器受刺激→傳入交感神經(jīng)→脊髓排尿低級(jí)中樞→大腦皮層產(chǎn)生尿意→傳