2024年銀屑病診療指南（修訂版）解讀目錄概述銀屑病的診斷與分型治療銀屑病的中醫診斷及治療銀屑病慢病管理和預防5.4.3.2.1.01概述定義

銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病。臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可合并系統疾病，嚴重影響患者的生活質量。流行病學特征

1984年中國流行病學調查顯示，銀屑病患病率為0.123%，2008年中國6省市銀屑病流行病學調查結果為0.47%，歐美國家的患病率為2%～4%。關節病型銀屑病（PsA）在我國銀屑病患者中的發生率為0.69%～5.8%，與亞洲其他國家類似（1%～9%），但低于歐美國家（10%～48%）。病因和發病機制

雖然銀屑病的確切病因尚未完全闡明，但遺傳、免疫與環境因素在銀屑病的發生中發揮重要作用。

遺傳是銀屑病發病的主要風險因素，白細胞介素23（IL-23）和輔助性T細胞17（Th17）細胞相關的免疫通路是銀屑病發病的核心機制。02診斷與分型診斷

根據銀屑病不同類型的皮疹特點、好發部位、是否合并全身癥狀、發病與季節的關系、組織病理檢查等可以診斷。

（一）尋常型銀屑病：斑塊狀銀屑病表現為暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆白色、銀白色鱗屑，可有蠟滴現象、薄膜現象、點狀出血現象。點滴狀銀屑病表現為粟粒至甲蓋大小丘疹，上覆少許鱗屑，呈點滴狀分布，嚴重時會遍及全身，發病前常有急性扁桃體炎，多發生于青少年。

（二）膿皰型銀屑病：臨床表現為急性泛發全身或局部的無菌性膿皰，可伴有發熱、關節腫脹疼痛、外周血白細胞增多等系統癥狀。掌跖膿皰病根據好發于手足掌跖部位紅斑基礎上簇集性無菌性小膿皰診斷。連續性肢端皮炎根據好發于指、趾末端紅斑基礎上的無菌性膿皰伴甲改變特征進行診斷。

（三）紅皮病型銀屑病：臨床表現為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積。多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當誘發，多數伴有全身癥狀。

（四）PsA：根據是否存在關節病變，結合皮損進行診斷。目前PsA的分類標準（CASPAR）較為通用，具有較高的敏感性和特異性。輔助診斷

（一）影像學：影像學輔助診斷手段包括皮膚鏡、皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚超聲、數字X線攝影、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）。

（二）組織病理：皮角化過度，融合性角化不全，有時在角質層或角質層下可見中性粒細胞聚集形成的Munro微膿腫，顆粒層減少或消失，棘細胞明顯增生，棘層增厚，表皮突延長呈細長的杵狀，且向下延伸。偶見輕微灶性細胞間水腫。真皮乳頭上延，上方棘層變薄，顆粒層常消失；真皮乳頭水腫，其中毛細血管迂曲、擴張，向上延伸到乳頭頂部，血管周圍可見淋巴細胞、組織細胞為主的浸潤。

（三）實驗室檢查：實驗室檢查對各型銀屑病的診斷缺乏特異性，但能幫助判斷疾病活動性、合并癥和藥物不良反應的發生情況和用藥前篩查適應證，如活動期C反應蛋白、紅細胞沉降率均高于非活動期。銀屑病分型

（一）尋常型銀屑病：根據皮損特點又可分為點滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病。

1.點滴狀銀屑病：皮疹初發呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，皮損表現為直徑1～10mm境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑，散在分布。點滴狀銀屑病可能是銀屑病首發表現，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重表現。

2.斑塊狀銀屑病：約占所有銀屑病病例的80%～90%。皮疹好發于頭皮、背部和四肢伸側，表現為界限清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑，直徑一至數厘米不等。常出現蠟滴現象、薄膜現象和點狀出血現象（Auspitz征）銀屑病分型

（二）膿皰型銀屑病：膿皰型銀屑病可分為GPP和局限性膿皰型銀屑病。

1.GPP：臨床少見。根據其發病速度、發病時間和皮損形態的不同，可分為5種臨床類型，包括急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環狀膿皰型銀屑病以及GPP的局限型。

2.局限性膿皰型銀屑病：掌跖膿皰病（palmoplantarpustularpsoriasis）和連續性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性膿皰型銀屑病的兩種類型。

（三）紅皮病型銀屑病（erythrodermicpsoriasis）：紅皮病型銀屑病是一種少見的重癥銀屑病，多見于中老年人，多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當誘發，少數由銀屑病急性加重演變而來。臨床表現為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積，可伴有瘙癢。銀屑病分型

（四）PsA：又稱銀屑病關節炎。多數病例關節癥狀繼發于皮損后，也有少數病例關節癥狀先于皮損或與皮損同時發生。關節損害可輕可重，與皮損無直接相關性。常累及手足小關節，也可累及四肢大關節，少數可累及骶髂關節及脊柱。可出現滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點炎、指趾炎、新骨形成及嚴重骨溶解等。PsA分型方法多樣，一般分為外周關節炎型和中軸（脊柱）關節炎型。外周關節炎型可分為6型：對稱性多關節型、非對稱性少關節型或單關節型、遠端指（趾）間關節型、附著點炎、指（趾）炎、殘毀型。

（五）其他類型銀屑病：甲銀屑病、反向銀屑病。銀屑病嚴重程度分級

（一）疾病嚴重度分級的適用指標：PASI、BSA、PGA、DLQI。

（二）銀屑病嚴重程度分級

1.三分法：一般根據BSA、PASI及DLQI分為3級。

2.二分法：國際銀屑病理事會（IPC）2020年Delphi共識建議對銀屑病嚴重程度重新分類，即在銀屑病分為輕度、中度和重度3級的基礎上，繼續采用二分法分類，以方便臨床醫師治療決策。二分法將所有的患者分為局部治療和系統治療兩類，系統治療患者至少滿足以下標準之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治療失敗。銀屑病共病（comorbidity）

（一）概念：除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把這些與銀屑病顯著相關的疾病稱為銀屑病共病。

（二）銀屑病共病的種類

1.心血管代謝疾病：最常見的銀屑病共病，包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、血脂代謝異常、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝病。

2.精神心理疾病：精神抑郁也可能通過共同炎癥通路加重銀屑病。

3.慢性腎臟疾病：嚴重銀屑病是慢性腎病（校正危險比，aHR：1.90）和終末期腎病（aHR：2.97）的獨立危險因素，輕度銀屑病與慢性腎病沒有關聯。

4.自身免疫性疾病：重度銀屑病伴發類風濕關節炎、紅斑狼瘡、葡萄膜炎和克羅恩病的概率顯著升高。

5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松、乳糜瀉、性功能障礙及多囊卵巢綜合征等與銀屑病亦存在相關性。銀屑病共病（comorbidity）

（三）銀屑病共病診療模式：

銀屑病以皮損為主要表現，同時可出現多系統共病，建議輕度銀屑病患者每年篩查1次共病、重度銀屑病患者每半年篩查1次共病。積極控制和管理共病可能有助于改善銀屑病的病情及預后。構建銀屑病共病評估與管理體系，尤其對初診中重度銀屑病患者，詳細記錄病歷，評估患者并發共病風險，并對如何預防共病進行宣教。對已出現共病的銀屑病患者，提倡多學科協作診療模式，根據患者共病的種類，轉診至心血管、內分泌、精神心理科等相關科室進行評估和管理，為患者制定個體化綜合治療方案。03治療治療目的和原則

（一）目的：實現癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及穩定病情，減緩疾病發展進程，抑制皮損加重及瘙癢等；避免疾病復發及加重，減少藥物近期與遠期不良反應。控制與銀屑病相關的并發癥，減少共病發生；改善患者生理、心理、社會功能，提高生活質量。治療成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI評分≤5分。治療失敗為未達到PASI50或DLQI評分>5分。

（二）治療原則：規范、安全、個體化。治療選擇

（一）點滴狀銀屑病：病情較輕，可在數周或數月內自行緩解，不主張使用太激進的治療方法，以外用藥物或光療為主。外用藥物治療，包括維生素D3衍生物和糖皮質激素；光療中，優先選擇窄譜UVB（NB-UVB）；系統治療，包括抗生素、中醫中藥、維A酸類藥物、免疫抑制劑；扁桃體切除術，僅用于病情與扁桃體感染明確相關的患者，需耳鼻喉科醫生評估。

（二）斑塊狀銀屑病

1.輕度：以外用藥物治療為主，大多能有效控制病情。常用外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強效糖皮質激素及鈣調磷酸酶抑制劑等。

2.中重度：系統藥物治療包括，維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制劑（如羥基脲、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制劑、PDE4抑制劑（阿普米司特片）。此外，還可以采用光療，推薦使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可應用補骨脂素長波紫外線光化學療法（PUVA）。治療選擇

（三）膿皰型銀屑病

1.GPP：（1）系統治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環孢素和TNF-α抑制劑為成人GPP的一線治療藥物；（2）外用治療：注意皮損清潔，保護為主，急性期不建議使用外用藥物。急性期后，可外用糖皮質激素維持治療；（3）光療：其療效尚缺乏足夠的證據支持，應在急性期后使用，在兒童、孕婦中更適用。此外，應注意及時處理GPP患者的各種并發癥。

2.局限性膿皰型銀屑病：

（1）連續性肢端皮炎：選擇超強效外用糖皮質激素作為初始治療，也可外用維生素D3衍生物或他克莫司聯合治療。PUVA及NB-UVB、308nm光療有效，通常聯合外用藥物。外用治療效果不佳時采用系統性治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環孢素、雷公藤制劑，生物制劑等；（2）掌跖膿皰病：外用糖皮質激素療效有限，可選用維生素D3衍生物、維A酸類藥物或糖皮質激素復方制劑；系統治療首選環孢素，阿維A或阿維A聯合局部光療作為一線治療；對嚴重頑固性患者應用TNF-α抑制劑顯示有效，也可使用IL-17抑制劑。治療選擇

（四）紅皮病型銀屑病

系統治療一線方案為環孢素、阿維A或甲氨蝶呤，二線方案為TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑；環孢素及TNF-α抑制劑起效快，阿維A和甲氨蝶呤起效較慢。TNF-α抑制劑是治療病情重和不穩定患者的首選。有多種合并癥的患者避免使用環孢素。不推薦大面積外用糖皮質激素或系統應用糖皮質激素，除非患者出現嚴重中毒癥狀并危及生命。此外，需注意合并癥的治療。

（五）PsA

治療目標是控制疼痛和疾病活動，防止進一步關節損傷，改善關節功能，提高生活質量。治療包括護理和藥物干預。治療藥物包括傳統非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗風濕藥、生物制劑以及小分子靶向藥物。雷公藤制劑、白芍總苷對PsA有一定療效。鍛煉、理療和技能訓練等康復治療也可適當選擇。應充分評估患者關節損害類型及其嚴重程度。PsA預后較差的因素：①關節結構損傷；②紅細胞沉降率/C反應蛋白升高；③出現指/趾炎；④指/趾甲改變。治療選擇

（六）特殊部位及反向銀屑病

1.頭皮：可采用外用藥物治療、光療、皮損內注射糖皮質激素及系統治療。

2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇聯合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。

3.甲：可采用糖皮質激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、鈣調磷酸酶抑制劑、地蒽酚、抗人IL-8單克隆抗體乳膏等進行局部治療，也可進行皮損內注射小劑量曲安奈德，還可采用光療（PUVA等）和系統治療。

4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮質激素或軟性糖皮質激素（一線治療）進行局部藥物治療，療程不超過2～4周。鈣調磷酸酶抑制劑可單用或與弱效糖皮質激素聯合使用，降低長期使用糖皮質激素的不良反應。

5.反向銀屑病：以局部治療為主，必要時用物理治療，一般不用系統治療。局部治療藥物包括糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物、2％焦油制劑。治療方案

治療方案選擇旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應，提高依從性，需考慮病情對患者影響，并結合病情、年齡、性別、體重、合并癥、生育計劃以及患者對用藥途徑和頻率的偏好、依從性等因素。在此原則下，各種治療方法的序貫、交替及聯合治療形成銀屑病治療的有效方案。外用藥物

外用藥物適用于絕大多數患者，并且是首選治療。輕中度患者大多數可單獨外用藥物治療。中、重度銀屑病，除外用藥物外可聯合系統藥物和物理療法。

目前常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、外用復方制劑、鈣調磷酸酶抑制劑、本維莫德、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、角質促成劑、角質松解劑、地蒽酚。還可采用外用藥物聯合治療，將不同作用機制藥物聯合使用，獲得協同療效，減少藥物不良反應，如糖皮質激素和維A酸類藥物聯合、糖皮質激素和維生素D3衍生物聯合、糖皮質激素和鈣調磷酸酶抑制劑聯合、糖皮質激素和水楊酸聯合、鈣調磷酸酶抑制劑和水楊酸聯合、糖皮質激素與靶向外用藥物聯合等。

外用藥物用藥方法，包括外涂、封包、濕包療法等。物理治療

物理治療包括，紫外線治療（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光療聯合療法（NB-UVB聯合系統藥物、NB-UVB聯合外用藥物）、家庭光療、光動力療法、脈沖染料激光、強脈沖光、洗浴療法和物候療法。其中，家庭光療是指在醫生指導下，由患者在家中自行使用專業家庭光療產品進行治療的方式，常用NB-UVB光療，需注意NB-UVB光療起始劑量、治療頻率、最大累積劑量等。系統治療

（一）傳統藥物：甲氨蝶呤、環孢素、維A酸類、糖皮質激素、其他（硫唑嘌呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、抗生素、氨苯砜）。

（二）生物制劑：國內外已獲批用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α抑制劑（依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、培塞利珠單抗）、IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）、IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗、替拉珠單抗、risankizumab）、IL-17A抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制劑、IL-17A/F雙靶點抑制劑、IL-36R抑制劑（佩索利單抗）等多種。

（三）小分子靶向藥物：目前研發中的藥物主要靶點集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分產品已經或接近上市，如PDE4抑制劑（阿普米司特）、JAK1～3抑制劑（托法替布、烏帕替尼）TYK2抑制劑（deucravacitinib）。心理治療

銀屑病應注重綜合治療，除治療軀體皮損外，還需跨學科結合心理及精神治療。針對不同程度的心理疾病，必要時可咨詢相關專業醫師，利用專業量表評估身心障礙程度和表現類別及嚴重程度，根據評估結果采取不同類型的方法進行心理疏導和治療，包括健康宣教及特定心理行為干預等。特殊人群銀屑病治療

（一）兒童銀屑病的治療：消除誘發和加重因素、外用藥物治療（糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等）、物理治療（光療）、系統治療（維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環孢素及生物制劑）。

（二）妊娠期銀屑病的治療：外用藥物治療中，潤膚劑和保濕劑是妊娠及哺乳期最安全的一線基礎用藥。NB-UVB是妊娠銀屑病相對安全的二線治療。糖皮質激素為C類孕婦用藥，很少系統應用，僅在妊娠期GPP使用，盡量避免在妊娠前3個月應用。環孢素也為C類孕婦用藥。生物制劑屬于B類孕婦用藥，應在充分權衡患者的受益及可能出現的風險后謹慎使用。

（三）老年銀屑病的治療：外用藥物是老年銀屑病一線治療，但其療效一般有限，建議合適的情況下給予光療。阿維A可用于老年銀屑