第三節

腸外營養

腸外營養(2)主要內容1.概念2.腸外營養的適應癥、禁忌癥3.腸外營養的實施4.常見的護理診斷/問題5.護理措施

腸外營養(2)概述腸外營養(parenteralnutritionPN)是經60年代后期迅速發展的營養途徑。

80年代前腸外營養占主導地位80~90年代腸道的再認識

90年代腸內營養越來越被重視當今，腸外與腸內營養由8：2轉為2：8腸外營養(2)概述腸外營養：是通過靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取的營養物不能滿足自身代謝需要的病人提供所包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。完全腸外營養：所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式腸外營養(2)腸外營養的適應癥凡不能或不宜經口攝食超過5~7日的病人1：不能從胃腸道進食者2：消化道需要休息或消化不良者3：處于高分解代謝狀態者4：需要改善營養狀況者腸外營養(2)腸外營養的禁忌癥123嚴重水、電解質、酸堿平衡失調凝血功能異常休克腸外營養(2)腸外營養制劑簡介營養制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋平衡氨基酸：肝腎功能正常的病人（樂凡命、格拉命，5%復方氨基酸）專用氨基酸：肝病、腎病、創傷、嬰幼兒用的腸外營養(2)腸外營養制劑簡介營養制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋常用：20%、30%英脫利匹特，力能中一長鏈脂肪乳、力保肪寧和10%、20%力基，魚油脂肪乳劑、結構脂肪乳劑腸外營養(2)腸外營養制劑簡介營養制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋水溶性維生素：水樂維他脂溶性維生素：維他利匹特腸外營養(2)腸外營養制劑簡介營養制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋代表：安達美（加入其它液體中輸入）腸外營養(2)腸外營養制劑簡介營養制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋代表：格利福斯腸外營養(2)腸外營養制劑簡介營養制劑脂肪乳劑氨基酸制劑維生素制劑磷制劑微量元素雙腔袋和三腔袋現配先用“全合一”營養液腸外營養(2)短期使用經外周靜脈經中心靜脈靜脈輸液港最常用

應用較少，長期間歇性靜脈輸注腸外營養輸注途徑與選擇腸外營養(2)經外周靜脈適應癥1.短期腸外營養（<2周）、營養液滲透壓<1000mOsm/LH2O2.中心靜脈置管禁忌

3.導管感染或有膿毒癥者特點：簡單易行、避免中心靜脈置管相關并發癥（機械、感染），容易早期發現靜脈炎的發生。缺點：滲透壓不宜過高，反復穿刺，易發生靜脈炎，不宜長期使用。

腸外營養(2)經中心靜脈適應癥腸外營養>2周，營養液滲透壓>1000mOsm/LH2O特點對血管壁刺激小，不受輸入液體量及速度、濃度與PH值的限制。避免反復穿刺的痛苦，可長期使用。腸外營養(2)種類特點經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，有氣胸，血胸等并發癥的可能經頸外靜脈置管置管錯位率高經頸內靜脈置管轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫，動脈損傷及置管感染并發癥多經股靜脈置管感染性并發癥高，不提倡過多采用經周圍靜脈插入中心置管（PICC）貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等置管并發癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發生率及操作難度腸外營養(2)腸外營養液的輸注方法腸外營養(2)腸外營養(2)腸外營養(2)腸外營養(2)我科使用的腸外營養制劑腸外營養(2)3L大袋腸外營養(2)常見護理診斷常見并發癥氣胸導管移位血管損傷胸導管損傷感染糖代謝紊亂肝功能異常血栓性靜脈炎腸外營養(2)護理措施一、合理輸注1.有缺水者，先補充部分鹽溶液；有電解質紊亂者，先予糾正。2.TNT≤200ml／h,連續輸入，不可突然改變輸液速度。3.據24小時液體出入量合理補液，維持平衡。腸外營養(2)護理措施二、定期監測和評價

PN最初三日每天檢測血清電解質，血糖水平。3日后視穩定情況每周測1-2次，各類營養指標及肝腎功能測定每1-2周一次，每周稱體重，可進行氮平衡測定，以評價營養支持效果。腸外營養(2)護理措施三、并發癥的觀察和護理1.置管相關并發癥

氣胸，血管損傷，胸導管損傷，空氣栓塞，導管移位等。

預防

正確掌握靜脈導管留置技術，遵循相應規范。妥善固定，防止導管移位；每日查看，確保輸注裝置，接頭緊密連接。腸外營養(2)護理措施2.感染（1）導管性膿毒癥原因：與輸入液污染，插管處皮膚感染或其他感染部位的病原菌經血行種植于導管有關護理措施：

a.導管護理

b.嚴密觀察

c.規范配置和使用TNAd.防止導管阻塞腸外營養(2)護理措施（2）腸源性感染原因：長期TPN引起腸道缺少食物刺激從而引起的一系列反應預防及措施：當病人為腸道功能恢復，盡早開始腸內營養。腸外營養(2)護理措施3.糖代謝紊亂（1）高血糖和高滲性非酮性昏迷（常見）原因：病人對葡萄糖的耐受力和利用率降低，濃度過高，速度過快。表現：血糖異常升高，滲透性利尿，脫水，電解質紊亂，神志改變。腸外營養(2)護理措施：

葡萄糖的輸入速度小于5mg/(kg.min)出現血糖異常升高應及時報告醫師，停止入。輸入低滲或等滲鹽水糾正高滲環境，加適量胰島素降血糖，注意避免血漿滲透壓下降過快。腸外營養(2)護理措施（2）低血糖（少見）原因：外源性胰島素用量過大或高濃度葡萄糖輸入時導致機體持續釋放胰島素，突然停輸葡萄糖。表現：脈搏加速，面色蒼白，四肢濕冷，低血糖性休克。預防措施：一旦發生反應立即通知醫生，協助處理，推注或輸注葡萄糖溶液。腸外營養(2)4.肝功能異常原因：葡萄糖超負荷引起肝脂肪變性表現：轉氨酶升高，堿性磷酸酶升高，高膽紅素血癥預防措施：目前尚無有效的預防措施腸外營養(2)護理措施5.血栓性靜脈炎原因：化學性損傷及機械性損傷處理措施：局部熱濕敷，更換輸液部位，外涂經皮吸收的抗凝消炎軟膏腸外營養(2)護理措施5、血栓性靜脈炎腸外營養(2)護理措施四、健康教育

1.PN相關知識2.盡早經口進食或腸內營養3.出院指導腸外營養(2)14氣胸

原因：體位不當，穿刺方向不正確預防處理：即刻拔針，重新穿刺，胸片，胸腔閉式引流

2.

血管、神經損傷原因：操作不當預防及處理：提高操作水平，及時發現癥狀和體征3.空氣栓塞

原因：穿刺、輸液、更換液體、拔管時空氣進入預防及處理：頭低腳高位，導管護理

234.導管性并發癥原因：導管尖端異位、導管栓子、導管堵塞、靜脈血栓形成、靜脈栓塞及血栓性靜脈炎預防及處理：

腸外營養(2)感染并發癥預防：嚴格無菌操作原因：未嚴格無菌操作，導管護理不當，營養液配置過程或輸注過程或輸注過程受污染致細菌快速繁殖，導管放置時間過長及本身的異物反應作用和患者本身存在感染病灶等處理：高熱、寒戰，找不到其它的感染病灶，高度懷疑，立即拔管，做血培養和導管尖端培養局部感染導管膿毒癥腸外營養(2)糖代謝紊亂氨基酸代謝紊亂脂肪代謝紊亂電解質、維生素、微量元素缺乏癥原因：大量葡萄糖的輸入或突然停止PN輸入預防及處理：加強血糖監測，合理使用胰島素，等滲葡萄糖液作為過渡液原因：含氨量高，嚴重肝功能損害預防及處理：使用結晶氨基酸源作為氨源，監測血氨值原因：脂肪含量不合理預防及處理：營養液配制個體化原因：電解質、維生素及微量元素補充不足預防及處理：及時補充所需要營養物質代謝并發癥腸外營養(2)臟器功能損害肝膽系統異常腸道屏障受損原因

預防及處理長期PN支持導致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄及時發現，盡快恢復腸內營養原因長期過高的能量供給，葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理、膽汁淤積及某些營養制劑中的某些成分有關預防及處理使用PN或減少用量；盡早恢復腸道營養，定時行超聲波檢查觀察有無膽囊淤積腸外營養(2)概述腸外營養(2)腸外營養監測每日準確記錄輸入排出量。血電解質：前3天1次/日，平穩后3日一次；肝腎功能1次/周血氣分析，1~2次/周留取24小時尿測定尿氮肌酐及電解質每周測量體重一次血糖測定：起初3天，2~4次/日，平穩后1次/日，尿糖4~6h一次，穩定后2次/日有條件可進行人體成分測試，以便綜合評估以下項目：營養評價、體重管理、肥胖分析、均衡分析、身體力量、健康診斷

腸外營養(2)全合一營養液（TNA）的配置順序將電解質溶液分別加入葡萄糖及氨基酸液內將水溶性維生素加入葡萄糖溶液中將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養袋內脂肪乳劑緩緩混入3L營養袋內腸外營養(2)注意胰島素在混合液中性質穩定，可與各種靜脈營養制劑配伍混合不宜在經靜脈輸注營養液的線路中投給其他藥物，如必須經營養液輸注線路輸入其他藥液，則應先停輸營養液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%生理鹽水沖洗輸液管道輸注前觀察有無