表一PAGEPAGE7XX縣城鄉低收入家庭核對申請書鄉(鎮)人民政府：本人姓名，性別(男、女)，年齡歲，共同生活的家庭人口人，現戶口在(鄉鎮)社區(村)，居住地：為申請專項社會救助，特請求低收入家庭核對。具體申請理由如下：。身份證號碼：聯系電話：申請人簽字、按手印：年月日提供材料說明1、戶口簿、家庭成員居民身份證原件及復印件，屬委托辦理的，還應提交戶主委托書；2、自繳養老保險、醫療保險、失業保險等社會保險費用的憑證；3、有法定贍養人、扶養人或撫養人的，提供贍養人、扶養人或撫養人的收入證明或贍養、扶養、撫養協議或有關法律文書；4、家庭成員中有殘疾人的，提供《殘疾人證》；5、家庭成員中有重病的，提供縣級以上醫院出具的疾病診斷證明；6、家庭成員中有16周歲以上全日制在讀學生的，提供在讀證明；7、外出務工的，應提供由用工單位或雇主出具的收入證明；8、房屋屬自有產權的，應提供房屋所有權證原件及復印件或房產部門出具的房產狀況證明；屬租房居住的，應提供租房協議原件及復印件；屬借住親友房屋的，應提供產權證復印件或相關證明材料；9、因房屋征收拆遷安置等領取了一次性安置費的，應提供安置協議和安置補償費使用情況等相關證明材料；10、家庭成員有離異的，應提供離婚證或法院離婚判決書等證明材料；11、人戶分離的申請人，應提交其常住地公安機關發放的《居住證》原件及復印件；12、在法定勞動年齡段有勞動能力尚未就業的家庭成員，應提供戶籍所在地街道（鄉鎮）人力資源和社會保障機構出具的《就業失業登記證》；13、申請人授權查詢其家庭相關財產、收入等個人信息的書面授權書；14、其他需要出具的證明材料。表二XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對誠信承諾及授權聲明為申請城市（農村）最低生活保障專項社會救助，現就有關事項作出如下聲明、承諾：一、本人已認真閱讀并理解《XX縣城市低收入家庭經濟狀況核對暫行辦法》(XX政辦發[2012]35號)，所提供的相關材料全部真實有效，所申報的家庭收入和財產全面真實，如有虛報或隱瞞，我愿意放棄申報、退出已享受的相關社會救助待遇，并接受管理審批機關按照有關規定給予的處罰。二、本人及全家授權并自愿接受、配合社區（村）、街道（鄉鎮）、低收入家庭核對機構等管理和審批機關對本人及家庭全體成員的收入和財產等經濟狀況信息進行核查，包括入戶調查，到銀行、金融證券、房產、工商、稅務、公安、人力資源和社會保障、公積金中心等部門進行核查和信息比對。同意按有關規定進行民主評議和張榜公示。三、當家庭人口或家庭經濟狀況發生變化時，本人承諾及時向社區(村)居民委員會或街道辦事處(鄉鎮人民政府)如實申報變動情況，授權并自愿接受、配合相關部門重新調查核實。四、我們全家共同委托戶主為家庭經濟狀況核對具體申報經辦人，其申報行為代表全家意愿。五、本承諾授權書一式三份，一份由本人保管，一份放入申報資料中，其他作為城市低收入家庭核對機構進行經濟狀況核對時部門查詢的依據。申報家庭全體成員簽名、按手?。骸?、、、、、年月日注：無民事行為能力的家庭成員由其法定監護人代為簽名。表三XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對家庭收入申報表（一）戶主姓名身份證號碼民族出生年月健康狀況戶籍地址居住地址工作單位聯系電話家庭人口數（人）家庭月收入總計（元）家庭月人均收入（元）共同生活的家庭成員情況家庭關系姓名身份證號碼健康狀況就業狀況月收入（元）有贍(扶、撫)養義務的人員家庭情況與戶主的關系姓名家庭人口就業狀況家庭月人均收入（元）月負擔贍(扶、撫)養費（元）注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘(1、2級殘疾)。2.就業狀況：三無、在職、離退休、登記失業、未登記失業、靈活就業、學生、其他。3.家庭成員中有收入來源的請如實填寫《郴州市城市低收入家庭經濟狀況核對家庭收入申報表（二）》，一人一份。4.贍（撫、扶）養義務人負擔的贍（撫、扶）養費計入家庭收入。XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對家庭收入申報表（二）姓名身份證號碼與戶主的關系戶籍類型文化程度婚姻狀況健康狀況工作單位月份可支配收入種類月月月月月月合計（元）工資性收入從事有勞動合同關系的工作從事無勞動合同關系和固定單位臨時性工作從事無固定單位臨時性工作經營性凈收入從事未經工商登記的經營活動從事經工商登記的經營活動工商登記證號種植業收入養殖業收入財產性收入土地和房屋出租收入股息與紅利收入（按一年12個月分攤計算)保險收益基金收益其他(請注明)轉移性收入失業保險金養老金基本生活費贍(扶、撫)養費捐贈(贈送)收入非臨時性救濟金(請注明)殘疾人生活補貼涉農補貼資金村組集體經濟分配收入其他(請注明)其他收入(請注明)本人月收入合計：注：1.此表填申請家庭成員在申請之日前連續6個月的收入情況。2.戶籍類型：非農業戶口、農業戶口。3.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶。4.健康狀況：健康、一般、重病、重殘(1、2級殘疾)。表四XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對家庭財產申報表（截至年月日）銀行存款存款人姓名存款銀行名稱金額(元)存款幣種總額(人民幣)元股票開戶人姓名開戶證券公司名稱股票總市值(元)總資產(人民幣)元基金開戶人姓名銷售機構/開戶證券公司名稱基金市值(元)總額(人民幣)元債券擁有人姓名債券名稱債券面值(元)債券數量總額(人民幣)元其他有價證券擁有人姓名證券名稱發放證券單位證券面值(元)證券現值總額(人民幣)元機動車輛車輛品牌車主姓名車牌號車輛購買時間車輛買入總價格現值(人民幣)元房產產權人姓名面積(㎡)地址性質購置時間產權辦理時間購買價(元)用途房產證號現金總額(人民幣)元其他財產(請注明)總額(人民幣)元金融資產合計元。（金融資產合計為銀行存款、股票、基金、債券、其他有價證券、現金之和）備注：注：1.房產性質：單位福利房、商品房、廉租房、經濟適用房、私房、其他。2.房產用途：自住、出租、商用、閑置。表五XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況調查表單位：區（縣、市）街道（鄉鎮）社區（村）家庭住址戶籍地址申請專項社會救助（保障）種類共同生活的家庭成員情況姓名性別年齡身份證號碼關系健康狀況勞動能力就業狀況婚姻狀況工作單位申請前連續6個月月人均收入情況（元）工資性收入經營性收入財產性收入轉移性收入其他合計戶主家庭人口數（人）家庭月收入總計（元）家庭月人均收入（元）有贍(扶、撫)養義務的人員家庭情況姓名性別年齡與被贍(扶、撫)養人的關系家庭人口數家庭月總收入家庭月人均收入工作單位月負擔贍(扶、撫)養費家庭財產情況金融資產（元）銀行存款股票總資產基金總額債券總額其他有價證券總額現金總額其他合計人均機動車輛車輛品牌車主姓名車牌號行駛里程車輛買入時間車輛買入總價格（元）現值（人民幣）元房產產權人姓名面積（㎡）地址性質購置時間產權辦理時間購買價（人民幣）元用途房產證號其他財產家庭其他情況調查人簽名：、（公章）年月日注：1.健康狀況：健康、一般、重病、重殘（1、2級殘疾）。2.勞動能力：有勞動能力、無勞動能力、完全喪失勞動能力、部分喪失勞動能力。3.就業狀況：三無、在職、離退休、登記失業、未登記失業、靈活就業、學生、其他。4.婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶。5.房產性質：單位福利房、商品房、經濟適用房、私房、其他。6.房產用途：自住、出租、商用、閑置。表六評議表姓名性別年齡身份證號碼地址申請人情況簡要評議表評議時間投票人數得票數評議結果評議團成員簽名評議組織人：簽名時間：年月日表七 XX縣低收入家庭核對公示（第一榜）經本人申請、社區（村）調查、評議小組評議，同意上報下列家庭申報城（鄉）低收入家庭核對。現將申報情況公示如下，請廣大社區（村）居民監督。如有異議，請于三日內向街道（鄉鎮）社區（村）低保服務中心反映。聯系電話：社區（村）低保服務中心序號戶主姓名共同生活家庭成員姓名家庭住址擬申請社會救助種類鄉鎮社區（村）低保服務中心（公章）年月日表八鄉鎮審核情況意見表姓名性別年齡身份證號碼地址鄉鎮入戶調查情況入戶走訪調查人簽名：時間：年月日鄉鎮初核意見責任人：時間：年月日備注：1、附黨政聯席會研究記錄復印件表九XX縣低收入家庭核對公示（第二榜）經社區（村）初審、街道（鄉鎮）審核，同意上報下列家庭申報城（鄉）低收入家庭核對。現將申報情況公示如下，請廣大社區（村）居民監督。如有異議，請于三日內向（鄉鎮）低保服務站反映。聯系電話：（鄉鎮）低保服務站序號戶主姓名共同生活家庭成員姓名家庭住址擬申請社會救助種類（鄉鎮）社區（村）低保服務中心（公章）年月日表十縣級審批表姓名性別年齡身份證號碼地址認定中心認定意見社會救助局意見民政局黨組集體研究意見表十一XX縣低收入家庭核對公示（第三榜）經社區（村）初審、（鄉鎮）審核，縣民政局審批，擬同意下列家庭通過城（鄉）低收入家庭核對?，F將審批情況公示如下，請廣大社區居民監督。如有異議，請于三日內向縣社會救助管理局反映。聯系電話：縣社會救助管理局序號戶主姓名共同生活家庭成員姓名家庭住址擬申請社會救助種類（鄉鎮）社區（村）低保服務中心（公章）年月日表十二XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對證明（存根）編號：申請人姓名性別年齡家庭人口身份證號碼家庭住址送達人簽發時間簽收人送達時間﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（加蓋單位騎縫章）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對證明編號：根據《XX縣城鄉低收入家庭經濟狀況核對暫行辦法》（XX政辦發[2012]35號）規定，經核對，申請人（身份證號碼：）家庭收入和家庭財產符合城鄉低收入家庭關于家庭收入標準和財產狀況標準要求，特此證明，有效期一年。（公章）證明日期：年月日有效期：年月日至年月日表十三XX縣城鄉低收入家庭不符合條件通知書（存根）編號：申請人姓名性別年齡家庭人口身份證號碼家庭住址不符合理由送達人簽發時間簽收人送達時間﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（加蓋單位騎縫章）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍XX縣城鄉低收入家庭不