暴發性流行性腦脊髓膜炎北京兒童醫院感染科張桂芳暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第1頁病例1患兒，男，3歲患兒于入院前18小時開始發燒，T38.5oC，精神稍差，伴嘔吐3次/共，非噴射性，為胃內容物。2小時左右呈嗜睡狀態。到當地醫院診為上感，肌注退熱劑等治療，不見好轉，來我院門診查WBC13000/mm3。N75%診為“急性感染”予靜脈頭孢曲松2克靜點回家。入院前4小時患兒出現抽搐，表現為四肢發緊，牙關緊閉，約3-4分鐘自行緩解，共發作3次。再來我院門診給予魯米那0.1肌注。20%甘露醇75ml靜滴，頭孢曲松2克靜滴病情不見好轉。繼之約入院前2小時進入昏迷狀態，門診以“腦炎”收入院。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第2頁既往史：體健，否定高熱驚厥病史，注射過流腦疫苗。否定傳染病接觸史，無外傷史，患兒為第二胎第二產，母孕期有高血壓病史。第一胎為10歲女孩，體健。查體：R26次/分BP135/90mmHg,發育營養普通，五官端正，無顱神經障礙，深昏迷狀態，壓眶無反應，呼吸節律不整，呈雙吸氣。全身皮膚未見黃染皮疹及出血點。淺表淋巴結不大。頭顱外觀正常，無外傷痕跡，雙眼瞼閉合不全，眼球固定。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，頸無抵抗，雙肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。四肢肌張力高，腹壁、提睪反射均消失。雙膝反射未引出。雙巴氏征（+），布氏征陰性，克氏征（+）暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第3頁試驗室檢驗：WBC:13000/mm3，N78%，L22%，Hb13g/LPlt：390χ109/L支原體抗體陰性。血糖149mmol/l，余血生化均正常，尿糖+++，尿酮體+++；腦脊液清亮，壓力60滴/分，常規及生化均正常。CT:第五腦室形成，余未發覺異常。EKG：竇行心動過速，ST-T改變。胸片：雙肺紋理多，含糊腦血流圖：腦血流呈單純脈沖型血流改變（嚴重顱內高壓）暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第4頁病例2患兒，男，3個半月主因“發燒10小時，皮疹6小時”入院患兒于入院前10小時無誘因高熱，體溫39.5℃左右，伴輕咳，到當地醫院就診為“上感”，給予安痛定肌注2次，體溫略有下降，但很快回升，來我院門診診為“氣管炎”給予羅士芬0.5g靜點后，返家途中發覺全身皮膚出現大小不等紅色皮疹，再次來我院，以“暴發型流腦”收入院。病后患兒煩躁、拒乳，尿量少。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第5頁入院查體

T39℃，P200次/分，R60次/分，面色潮紅，精神反應極差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇無發紺，前囟飽滿，全身少汗散在出血點，心率200次分，心音低鈍，肝脾觸診不滿意，四肢皮溫稍涼，無發紺，無腦膜刺激征，入院后4小時患兒體溫連續39℃，抽搐1次，且皮膚快速出現廣泛瘀點并快速擴大融合為大片瘀斑，呼吸愈加急促，唇周及肢端輕度發紺，濕涼，無尿，神志不清，心率200次/分，四肢肌張力高，頸強直，雙側瞳孔不等大，急查血小板進行性下降達70×109/L，入院后10小時，呼吸節律不整，雙瞳孔固定散大，光反射消失，考慮小腦幕切跡疝可能性，體溫39℃降至35℃，深昏迷死亡。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第6頁病例3孫世博，男，1歲6月主因“發燒嘔吐10小時，伴皮疹5小時”于.8.11.9Am入院入院前10小時無誘因發燒，體溫最高39.5℃，無腹瀉、皮疹，伴嘔吐，呈非噴射性，為胃內容物，達10余次，到當地醫院化驗WBC4.5×109/L，N47％，給予安痛定肌注1小時后體溫下降又回升，來我院門診診為“上感”給予口服抗生素后回家。約入院前5小時，家長發覺患兒顏面少許皮疹，逐步增多，約1-2小時左右皮疹涉及全身，伴有煩躁，易哭鬧。再次來我院門診化驗血常規11.7×109/L，N37.2％，Hb12g/L，Plt29×109/L。以“暴發型流腦”收入院。病后患兒煩躁，易哭鬧，小便量顯著降低，稀便1次，無膿血。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第7頁既往史：體健，未接種流腦疫苗入院時查體

T37℃，P206次/分，R69次/分，BP88/33mmHg，神志不清，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，D＝3mm，對光反射遲鈍，面色蒼灰，全身皮膚散在瘀點及瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干鳴，無濕羅音，心率206次分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2.0cm，四肢皮溫低，末梢發紺，頸抵抗可疑，布氏征（—），克氏征（—）。試驗室檢驗：1.WBC11.7×109/L，N37.2％，Hb12g/dL，Plt29×109/L，PT82.2S，纖維蛋白原0.6g/L；2.WBC4.7×109/L，N30.9％，Hb4.2g/dL，Plt1×109/L，PT94.6S，纖維蛋白原0.6g/L.暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第8頁病例4患兒，男，2歲6月主因“發燒伴抽搐8小時，皮膚瘀斑2小時，昏迷1小時”入院患兒于8小時前開始發燒，體溫39℃，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表現四肢抖動，雙目上吊，口吐白沫，呼之不應，連續2-3分鐘，自行緩解后入睡，醒后精神差，體溫又升至39.5℃左右，到水利醫院，化驗WBC5.7×109/L，N57.9％，Hb12g/dL，Plt263×109/mm3，肌注退熱劑后體溫略有下降返家，入院前2小時，發覺患兒頸部有皮疹，精神差，呼之不應，來我院急診室，以“暴發型流腦”收入院。病后患兒未進食，未排大小便暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第9頁既往史：體健，無流腦接觸史，未接種流腦疫苗入院查體

T38℃，P220次/分，R60次/分，BP40/20mmHg，普通情況差，深昏迷狀，全身皮膚發花，可見散在出血點、瘀斑，雙膝雙肘關節以下厥冷，雙瞳孔等大等圓，對光反射消失，面色青灰，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率220次分，心音低鈍，未聞及雜音，腹平坦，腸鳴音減弱，肝肋下3.0cm，劍下4.0cm，質軟，邊銳，脾未及，腦膜刺激征（—），雙巴氏征（—）四肢肌張力低，雙膝腱反射消失。試驗室檢驗：門診化驗WBC6.2×109/L，N67.3％，Hb12.7g/dL，Plt195×109/L，瘀點涂片找到G-雙球菌暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第10頁病例2病理尸檢結果腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網膜下腔中等量清亮液體。鏡檢：腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網膜下腔纖維蛋白和中性粒細胞滲出，腦實質血管周圍間隙加寬，血管內皮細胞腫脹，可見纖維蛋白，神經細胞變性、腫脹，偶見壞死及噬神經現象。雙側腎上腺廣泛出血壞死。雙肺淤、水腫，肺微血管內可見纖維蛋白性血栓。肝，腎淤血，細胞水腫，腎髓質廣泛出血。心臟，脾臟，胰臟及胃腸等器官未見顯著異常。

暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第11頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第12頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第13頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第14頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第15頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第16頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第17頁概述流腦是一個全球性疾病，即使經過普種流腦減毒活疫苗，發病率有所下降。但近幾年又有上升趨勢。依據腦膜炎雙球菌夾膜多糖不一樣可分為A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13個血清群。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第18頁概述大多數侵入性腦膜炎球菌性疾病病例由A、B、C群所致，其它血清型偶可致散發病例，我國以A群為主，其它群散發，但近年B群有上升趨勢。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第19頁我國3個年代流行菌株血清群百分率%年份（年）A群B群1975~198296.92.31984~198989.810.21990年以后61.738.2——摘自中國預防醫學科學院流行病微生物研究所資料暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第20頁概述我院~8月共收治流腦134例，其中暴發性流腦36例，死亡8例。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第21頁我院~收治情況年份〈年〉普通型暴發型3023832103883810暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第22頁我院~.8收治情況（例數）暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第23頁流腦皮疹特點只有70%患兒出現初呈針尖大小，為紅色充血性，很快擴大融合成大片，紫紅色，分布不均，大小不等，常先從肩、肘、臀等皮膚受壓部位，病情危重時，瘀點數小時涉及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一條紫褲子，帶了一個紫帽子。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第24頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第25頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第26頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第27頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第28頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第29頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第30頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第31頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第32頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第33頁暴發型流腦特點起病急驟，進展快，病情險惡，其發病率有逐年增多趨勢。早期診療和合理治療是降低病死率關鍵。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第34頁134例流腦發病特點（~.8）流腦發病季節2~5月份6~10月份11~1月份總數921428暴腦2538流腦發病年紀~6m7m~3y3~6y＞6y總數11581748暴腦41985暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第35頁36例暴發型流行性腦脊髓膜炎患兒

主要癥狀、體征、出現率及分型組成n%癥狀發燒39℃以上36100面色蒼白發灰36100皮膚瘀點及瘀斑3597.2頭痛嘔吐2877.7昏迷2877.7驚厥1644體征血壓下降26(其中3例為0)72血壓增高513.8前囪飽滿1952瞳孔不等大822.2心率增快至>160次/分3288.8肺內聞細濕羅音822.2肝大3083脾大25腦膜刺激征(+)2877.7分型休克型55腦水腫型616.6混合型2569.4暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第36頁暴發型流行性腦脊髓膜炎早期診療年長兒癥狀較經典，早期即有發燒、頭痛、嘔吐、驚厥表現，但小嬰兒早期臨床表現不經典，早期診療十分困難。從我院經驗及近5年來暴發型流行性腦脊髓膜炎發病特點，總結以下。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第37頁暴腦早期診療冬末春初為流行季節，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，若發燒伴有頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白、發灰等重癥感染征象，應親密觀察病情改變。若患兒呈不明原因重癥感染征象，并有周圍循環障礙表現，如尿少、四肢末端發涼發紺、呼吸及心率增快，應親密觀察生命體征。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第38頁暴腦早期診療95%暴發型流行性腦脊髓膜炎患兒在病后12小時內快速出現瘀點、瘀斑，并融合成片，流行季節應注意皮疹。無原發感染灶，不明原因白細胞和CRP快速上升。在流行季節，若遇有原因不明休克或腦水腫等重癥患兒，雖無皮膚出血點，亦應考慮到暴發型流腦可能。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第39頁8例死亡暴腦病情進展情況姓名性別年紀病程TRPBPWBCNHbPt尿量CRPPTFib涂片找菌（h）℃次/分次/分mmHg10×109/L％G/L10×109/LmlMg/dl秒g/L張鵬男3y1837.52690135/9013781303905017+16死亡賁子豪男3m1039602007.040120150少尿＜8+10死亡張京偉男4y1736.85818889/488.97412162少尿＞16025.5+120057.273.18845楊嚴女6m11375620231/268.4268.29852無尿＜8300.4+112.645.283252.4409孫世博男1y6m10376920688/3311.737.212029565660.3+64.730.942148丁樂心男6408.257.7120302少尿＜882.20.6+1694.60.6張亞凇男1y1537.33517080/528.653.3120101少尿＜822.21.83-7.31035024.322.469871136.3賴緩杰男2y6m8386022040/206.267.3127195少尿28.11.94+611.74814111931.11.0716.36311.361暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第40頁8例死亡病例原因分析就診偏晚,另外3例均為初診來我院,但因癥狀不經典，門診診為“上感”、“氣管炎”、“急性感染”，輸液后回家數小時以后出現大片瘀點、瘀斑，再次入院時，已發生DIC，病情危重，喪失搶救時機。暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第41頁白細胞低于<5×109/mm3,血小板<10×109/L年紀小呼吸、脈博增快，尤其心率>200次/分早期合并多臟器功效障礙，如少尿、無尿、心功效異常、ARDS等。暴發型流腦死亡高發原因暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第42頁凝血三項指標二項顯著異常（其中凝血酶原、纖維蛋白原顯著異常）我院死亡病例8例其中白細胞<5×109/mm3

（2例）心率>200次/分（5例）尿少,血小板進行性下降（5例）暴發型流腦死亡高發原因暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第43頁暴發型流腦感染性休克發生發展示意圖

腦膜炎雙球菌（釋放內毒素）免疫系統（單核巨噬細胞系統）激活釋放細胞因子、炎癥介質（TNF，IL-1等)過分炎癥反應凝血系統激活SIRS補體系統激活多形核白細胞激活激肽釋放酶激活敗血癥綜合征敗血癥臟器低灌注DIC，Plt降低感染性休克急性意識改變，凝血酶原延長微循環障礙纖維蛋白原下降MODS少尿高乳酸血癥、低氧血癥

MOF死亡

毛細血管滲漏和內皮損傷暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第44頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第45頁暴腦休克型治療分期示意圖

SIRSⅠ期（全身感染）

全身抗感染腸道局部滅菌免疫保護抑制炎癥反應氧療

早期休克（敗血癥綜合征或/和血壓略下降微循環充盈差

擴容糾酸代謝營養支持保護臟器功效監測血常規、血小板血壓正常凝血三項、腎功、胸片血壓下降電解質、血氣、CVP10~20ml/kg尿量＞1ml/kg/h尿量＜1ml/kg/h（10ml/kg）尿量＜1ml/kg/h（10ml/kg）無尿（10~20ml/kg）休克糾正難治性休克維持輸液

血管活性藥糾酸DICMODSMOF死亡暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第46頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第47頁暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第48頁DIC診療和治療暴發型流腦休克病人60-80%以上合并DIC，36例暴腦病人中；5例是腦膜腦炎型25例是混和型6例是休克型除了5例腦膜腦炎型外，均合并DIC.暴發性流行性腦脊髓膜炎專家講座第49頁血小板小于100×109或進行性下降，應動態觀察2-3小時查一次。凝血酶原時間延長3秒以上（正常11-15秒）末梢血涂片，RBC變形，三角形，橢圓形，盔甲型，破碎紅細胞大于2%有意義纖維蛋白元降低小于1.6g/L（正常2-4g/L）魚精蛋白付凝試驗（3P）（