胃、十二指腸疾病

(1)瘢痕性幽門梗阻(2)潰瘍出血

1.胃和十二指腸潰瘍

(3)潰瘍急性穿孔

2.應激性潰瘍

3.胃腫瘤(1)胃息肉(2)胃肉瘤(3)胃癌(4)胃間質瘤

4.急性胃擴張

5.胃扭轉

6.胃、十二指腸結核(1)胃結核(2)十二指腸結核

7.胃、十二指腸異物(1)吞咽異物(2)胃石癥

8.胃、十二指腸憩室(1)胃憩室(2)十二指腸憩室

9.十二指腸血管壓迫綜合征

【專用】

1.應激性潰瘍

2.胃扭轉

3.胃十二指腸結核

4.胃十二指腸異物

5.胃十二指腸憩室

一、胃和十二指腸潰瘍

(―)瘢痕性幽門梗阻

1.臨床表現

突出的癥狀一一腹痛，反復發作的嘔吐，嘔吐量大，多為宿食，不含膽汁。

腹部檢查：上腹部隆起，胃蠕動波，振水音。

X線鋼餐：24小時仍有鋼劑存留。

梗阻嚴重者，可有營養不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒。

2.診斷

長期潰瘍病史+特征性嘔吐癥狀與體征+到餐檢直。

3.治療-外科手術的絕對適應證。

A.胃大部切除術；

B.對胃酸低、全身情況差的老年患者一一胃空腸吻合術。

(二)大出血

1.臨床表現

急性大嘔血或黑便，多數僅有柏油樣黑便伴乏力、身軟、雙眼發黑、心慌，甚至暈厥。

A.短期>400ml—-循環代償現象一一面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正常或偏高。

B.>800ml——休克。

2.鑒別診斷一一“楊門爛，挨單刀”TANG

(1)門脈高壓癥出血

(2)應激性潰瘍出血

(3)膽道出血

(4)胃癌出血

3.手術指征

(1)出血甚劇，短期內即出現休克。

(2)經短期(6?8小時)輸血(>800ml)后無好轉；或雖一度好轉，但停止輸血或減慢輸血速度后,

病情又迅速惡化；或在24小時內輸血超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比容。

(3)近期曾發生過類似大出血，或并發急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。

(4)正在接受藥物治療的患者發生了大出血。

(5)年齡>60歲或伴有動脈硬化癥患者發生潰瘍大出血。

(6)胃鏡檢查一一動脈搏動性出血。

(三)急性穿孔

1.臨床表現

誘因——暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。

癥狀——突發上腹劇烈疼痛，迅速擴散至全腹。有時消化液沿結腸旁溝流向右下腹一一右下腹疼痛。

查體——全腹壓痛和反跳痛，上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強直；肝濁音界縮小或消失；

腸鳴音消失。

腹部立位X線一一膈下布?游離氣體。

2.診斷——

A.潰瘍病史+

B.臨床表現，尤其是肝濁音界縮小或消失+

C.X線檢查：膈下游離氣體。

3.治療原則

（1）非手術一一癥狀輕、單純性空腹較小穿孔。穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者。

治療6~8小時后，病情不見好轉或反而加重---手術。

（2）手術一一飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發癥者。

術式——單純性潰瘍修補、胃大部切除術。

二、應激性潰瘍【專用】

（-）概念：

病人在遭受各類重傷、燒傷和重病的應激情況下，特別是并發休克、出血、感染或腎、肺、肝等臟器

功能嚴重受損時，胃粘膜所表現出的急性病變。

主要表現一一胃腸道出血，可危及病人生命。

（二）病變部位：最多見于胃底、胃體粘膜。

1.Curling潰瘍一一嚴重燒傷一一胃或卜二指腸潰瘍。

2.Cushing潰瘍一一腦外傷、顱腦手術或腦疾病一一胃或十:指腸漬瘍，

（三）病因：

1.粘膜缺血（最基本條件）

2.胃粘膜屏障功能受到損害

3.胃內H*的存在（必要條件）

4.膽汁反流

（四）預防：

盡早糾正血容量不足，保護重要臟器功能，預防和控制嚴重感染。

（五）治療：

1.首選一一非手術！

①積極治療原發病；

②以冰鹽水沖洗胃腔；

③抑酸藥：

④輸新鮮血液；

⑤仍無好轉一一胃鏡檢查，內鏡下止血。

2.手術：

（1）指征：經上述處理后出血不能停止或停止后又反復出血。

（2）術式：

①選擇迷走神經干切斷+部分胃切除；

②迷走神經干切斷+出血點縫合+幽門成形術。

三、胃腫瘤

（-）胃息肉

1.概況

A.真性息肉（息肉樣腺瘤）是一種癌前病變；

B.假性息肉一一炎性粘膜增生形成。

C.家族性胃腸道多發性息肉（黑斑息肉病）一一在胃內發生息肉。

【補充TANG】

Peutz-Jeghers綜合征

（黑斑息肉病）

（1）臨表現和診斷

上腹部輕微疼痛與不適、惡心、厭食、消化不良、體重下降及腹瀉。

如息肉表面有糜爛、潰瘍一一間歇性或持續性出血。

較大的息肉阻塞于幽門管或息肉樣的胃竇粘膜滑入十二指腸一一幽門梗阻癥狀。

X線鋼餐檢查一一胃界內多處斑點狀充盈缺損。

內鏡----確診。

（2）治療

真性息肉——手術。

內鏡下電灼術、胃部分切除、全胃切除術。

（~）胃肉瘤

A.淋巴瘤（最多見：70%）

B.平滑肌肉瘤（20%）

C.其他：神經纖維肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤

1.淋巴瘤

（1）臨表：

最常見的癥狀：上腹痛（類似于潰瘍）、體重卜降、厭食。

最常見的體征：腹部包塊。

與胃癌不同之處：

①全身狀況較好，一般不引起貧血、惡液質。

②發病年齡較輕。

③易穿孔(不易導致間質纖維化)。

(2)診斷

①典型的癥狀和體征

②影像學表現：

最具有?特征性的有診斷意義的衣現是：

A.圓形不規則的充盈缺損間有正常的粘膜一一“鵝卵石樣”改變；

B.充盈缺損周圍，伴有粗糙、扭曲面乂十分肥大的胃粘膜皺裳；

C.跨過幽門進入十二指腸的環形病變。

③確診：病理，但術中冰凍診斷困難。

(3)治療：胃次全切+放療。

2.平滑肌肉瘤

(1)臨表：

早期無癥狀，生長較大或出現并發癥時有上腹痛、上腹不適、嘔吐、上消化道出血及貧血等。可捫及

腫塊。

(2)診斷一一X線領餐和胃鏡。

(3)治療

手術切除，力求徹底。

除有腫大的可疑淋巴結應切除外，不必作常規的淋巴清除一一主要由血行轉移。

放化療一一均不敏感。

(三)胃癌

1.臨床表現

進展期最常見的臨床癥狀一一疼痛和體重減輕。

2.主要檢查方法

(1)X線鋼餐檢查。(2)胃鏡檢查：確診。

(3)超聲波診斷。(4)螺旋CT與PET檢查。

3.主要治療方法

(1)手術：

胃癌根治手術。

晚期伴幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術。

(2)化療。

(四)胃間質瘤(GIST)

1.概況

1)消化道最常見的間葉源性腫瘤，60?70%發牛在胃，20?30%在小腸。

2)具有惡性潛能。危險程度與有無轉移、是否浸潤周圍組織顯著相關。

3)惡性指標：腫瘤長徑＞5cm和核分裂＞5/50HPF。

2.臨表：

1）瘤體較小癥狀不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病的消化道癥狀。

2）瘤體大時捫及腹部腫塊，常有上消化道出血表現。

3.診斷：

1）胃鏡：粘膜下腫塊，頂端可有中心潰瘍。

2）病理：可確診。有特異的標記物（CD117和CD34）。

4.治療：

1）首選手術，徹底切除，不必廣泛清掃淋巴結。

2）分子靶向治療：格列衛。

四、急性胃擴張

【臨床表現】

初期患者僅感覺無食欲、上腹膨脹和惡心，很少有劇烈腹痛，隨后出現嘔吐，量逐漸增加，且毫不費

力，嘔吐液常為典型的深棕綠色渾濁液體，后呈咖啡渣樣，潛血試驗為強陽性，嘔吐后腹脹不適并不減輕,

胃內仍存有大量液體。

【處理】禁食、胃腸減壓、改變臥姿、矯正脫水和電解質平衡失調，若無效或懷疑有壞死、穿孔一

手術。

五、胃扭轉【專用】

（一）病因病理：

1.急性：

與解剖異常有關，有較大的食管裂孔疝、膈疝、肺切除術后等情況易發生。

2.慢性：

為繼發性，如穿透性潰瘍、肝膿腫、膽道感染等可使胃壁粘連于不正常位置而發生。

（二）臨床表現：

1.急性：

①三聯征：卜.腹局限性膨脹疼痛+重復性干區+不能將胃管插入胃內。

②查體：上腹膨脹而下腹平坦。

③X線一一充滿氣體、液體的擴大的胃陰影。

2.慢性：

①可無癥狀，或近似于潰瘍病、膽囊炎癥狀。

②鋼餐一一重要的檢查方法。

（三）治療：

1.急性扭轉或慢性扭轉急性發作時：

①先試行放置胃管，吸出大量氣液體。

②不能插入胃管則應及早手術。

2.針對病因

①胃潰瘍、腫瘤一一胃部分切除術；

②粘連帶——分離切斷；

③食管裂孔疝和膈疝一一修補；

④不能手術解決的其他情況一一胃固定。

六、胃十二指腸結核【專用】

【胃結核】

1.病因一一繼發于身體其他部位尤其是肺結核。

2.臨床表現：食欲不振、消瘦、低熱、乏力、盜汗。

3.病理類型：

1）炎性增殖型。

2）局限腫塊或潰瘍型。

3）彌散粟粒型。

4）其他類型。

4.診斷：

1）化驗：血沉增快。

2）X線：是否存在肺結核。

3）鋼餐檢查。

4）胃鏡檢查：明確病變性質。

5.治療:

①幽門梗阻----手術；

②局限性病變一一可作胃部分切除；

③病變廣泛累及十二指腸或粘連較多一一胃空腸吻合術；

④術后應采用抗結核藥治療。

【十二指腸結核】

1.部位：降部

2.病理：炎性增殖型。

3.臨床表現：與幽門梗阻很相似，但嘔吐物中有膽汁。可累及壺腹部，造成膽總管和胰管梗阻。

4.診斷：領餐；胃鏡確診。

5.治療：出現梗阻時手術治療——H二指腸空腸吻合術。

七、胃十二指腸異物【專用】

【吞咽異物】

治療：依位置不同而處理完全不同

①食管內嵌塞的異物一一盡早經食管鏡取出。

②胃十二指腸內異物一一先觀察等待自行排出，金屬異物可定時X線觀察。如7?10天仍無排出則可

能發生嵌塞，需手術治療。細長尖銳異物穿破胃壁可能性大，宜及早手術取出。

③小腸內異物一一絕大多數可自行排出，觀察2?3周不能排出才需手術取出。

【胃石癥】胃內逐漸形成的異物團塊。

（-）病因：

1.植物纖維、柿子、黑棗內糅酸在胃酸環境下凝集成。

2.毛團塊，兒童和精神不正常者有咬食頭發的反常習慣。

（二）臨床表現：

上腹不適、惡心、嘔吐，嘔吐量不大。

（三）治療：

①無特效治療，口服酶制劑、碳酸氫鈉溶液有可能幫助團塊散開。

②經胃鏡將團塊搗碎。

③手術取出團塊。

八、胃十二指腸憩室【專用】

（-）好發部位：胃*壁小彎近鄰賁門處：十二指腸降部乳頭周隹I。

（二）臨床表現：上腹疼痛。

（三）診斷：

①領餐造影：圓形光滑存鋼區，形狀隨體位改變而改變。

②胃鏡。

（四）治療一一術式：單純憩室切除。

手術指征：癥狀明顯，內科治療不滿意；有出血、穿孔等并發癥。

九、十二指腸血管壓迫綜合征——同相關專業知識

十二指腸水平部受腸系膜上動脈壓迫，引起十二指腸通過障礙。

【實戰演習】

男性，52歲，近5年來反復發作上腹疼痛，以飽食后明顯，5小時前突然嘔血，共3次，約800ml,伴

有頭暈、乏力，來院急診。既往曾有輸血史，2年前發現HBsAg陽性。查體：體溫37.5℃,血壓95/70mmHg,

心率120次/分，皮膚鞏膜無黃染，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，移動性濁音陰

性，腸鳴音活躍。

1.可能的診斷有

A.食道胃底靜脈曲張破裂出血

B.膽道出血

C.胃潰瘍出血

D.十二指腸潰瘍出血

E.胃癌出血

F.應激性潰瘍出血

G.胃穿孔

一[答疑編號700869090101]

【答案】ACDE

2.應做哪些相關檢查

A.血常規

B.上消化道造影

C.胃鏡

D.心電圖

E.腫瘤標志物

F.腎功能、電解質

G.立位腹平片

H.腹部B超

I.血型

，[答疑編號700869090102]

【答案】ACDEFIII

3.急診處理應包括

A.開放靜脈通路積極補充血容量

B.放置三腔兩囊管

C.放置胃管，生理鹽水沖洗胃腔

D.禁食，胃腸減壓

E.作配血試驗

F.給予抑酸、止血藥物

G.全身應用抗生素

.”答疑編號700869090103]

【答案】ACDEF

4.胃鏡檢查發現胃小彎處潰瘍，腹部B超未提示肝膽病變。行畢羅II氏胃切除術，術后5天，出現上

腹膨