第5頁共5頁醫療安全管理制度電子版一、總則一目的為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識強化醫療安全的監控機制更有效的防止醫療缺陷的發生制定本制度。二范圍全院職工尤其是醫務人員在實施診斷、治療和其他服務的過程中由于作為不規范或不作為而發生的任何有可能導致醫療事故出現的醫療實踐無論患者與家屬有無投訴都屬于醫療安全的預警范圍。三原則醫療安全與醫療質量要遵守以病人為中心的服務宗旨以強化醫療質量管理為主要內容以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段以及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫療安全為目的。四要求醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室、應各司其職、各負其責全面抓好落實。二、醫院安全預警分級根據在工作或醫療活動中責任人因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果將醫療安全預警項目分為三級。一一級醫療安全預警項目一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求但是尚未造成患者投訴等后果的行為。1.醫療文書1門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。2未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史輸血患者未記錄輸血史。3未在規定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。4凡決定轉出的病人經治醫師未寫轉科、轉院記錄。5意外死亡病歷未當天及時討論并上報醫務科或總值班。6手術未進行術前討論。7未及時簽定醫院規定的各種醫患協議類文書。8造成病歷等資料損失或丟失。2.紀律1工作人員擅自離崗。2對于疑難危重病人會診科室和輔助檢查科室醫技師在接到急會診邀請后未在____分鐘內到達現場診查患者。3醫務人員在為患者診治、發藥過程中聊天、打手機。4門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診科、病區。5首次開展的新手術、新療法、新技術未通過醫院專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。6違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責地向病人或家屬透露。8不負責任地解釋其他醫務人員的工作造成患者或家屬誤解。9違反醫療保險的有關規定。10出現醫德醫風問題。3.診療規范1門、急診醫師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。2危重病人到達急診科后未在五分鐘開始搶救。3會診醫師未按規定書定會診記錄或未請上級醫師復診。4門、急診醫務人員對危重病人未實施首診負責制。5門、急診醫師未見病人即開具住院證或病房醫師不看病人即開醫囑。6三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。7病情突然惡化且初步處理效果不佳時未及時請上級醫師會診。8對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。9需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚導致延緩執行。10對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班記錄。11臨床醫師遲報、漏報傳染病或發現傳染病或疑似傳染病時未就地隔離、按規定消毒或轉入傳染科、隔離病房。12麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房____小時內未診查病人。13手術醫師在術后未及時診查手術病人。14錯發、漏發藥物。15醫務人員的原因導致擇期手術前準備不充分延誤手術進行。16供應過期滅菌器材或不合格材料。17護士未正確執行醫囑。18采取體液標本時采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。19處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明但尚未造成患者人身損害。20遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時未及時上報。21術后病人觀察不細致未能及時發現出血、異常滲血。22因治療需要且病情允許需要轉科轉出科室未及時聯系轉入科室無正當理由拖延轉入。4.醫療保障1搶救藥品、材料未及時補充、更換出現帳物不符或過期藥品、材料。2設備、器材出現故障未定期檢測或維修不及時而影響使用。3醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護導致結果失真。4醫技科室疏于查對弄錯標本或項目、部位。5血、尿、糞等檢查遺失標本。6特殊檢驗標本、病理標本的保留存時間短于規定時間。7檢查結果與臨床不符或可疑時未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍。二二級醫療安全預警1.因發生一級醫療安全預警而引起病人投訴。2.一年內被三次以上一級醫療安全預警。三三級醫療安全預警1.職能科室督辦整改醫務科、護理部及其他職能科室在日常監督中發現重大醫療安全隱患報告分管院長督辦整改。2.接受投訴查處醫務科、護理部、黨辦、醫保、財務、門診部等職能部門接到患者投訴經調查存在重大醫療不安全因素或存在不良后果。三、醫療安全預警方式一一級醫療安全預警下達《醫療風險預警限期整改通知書》責成科室整改由科主任對責任人進行警示談話科室整改情況報發出警示牌的部門。二二級醫療安全預警1.下達《醫療風險預警限期整改通知書》責成科室整改。2.科室和責任人提交整改措施和情況說明____小時內到發出警示牌的部門接受警示談話。三三級醫療安全預警1.下達《醫療風險預警限期整改通知書》責成科室立即分析、討論、整改。2.科室組織討論、分析提出整改措施科室和責任人提交整改措施和情況說明。3.相關職能部門組織調查報告分管領導。4.導致補償的投訴由醫務科組織相關人員進行定性。5.可能構成醫療事故的按照《醫療事故處理條例》辦理。四、獎懲一根據預警等級按照《醫療安全管理責任追究制度》予以處罰。二區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任并給予相應處罰。三對于及時發現重大安全隱患并積極設法補救的科室和個人全院通報表揚并給予____元獎勵。醫療安全管理制度電子版（二）一、醫務人員在醫療活動中,嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,恪守醫療服務職業道德。二、按照《醫療事故處理條例》、《____省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量,保障醫療安全。四、按照____部、____省衛計委、定西市衛生____醫療技術準入有關規定,規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為,執行醫院有關規定。五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言,將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬,及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款,新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。六、按照《醫療事故處理條例》要求,做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料,嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照《醫療事故處理條例》要求,做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的,應在患者死亡后____小時內進行尸檢,冷凍的尸體可延長到____天,并有死者親屬同意簽字。八、發生或者發現醫療過失行為,當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大。九、發生或者發現醫療事故,可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時,應當立即向科室負責人報告,科室負責人及時向醫院相關職能部門報告,職能部門接報后,應立即進行調查、核實,將有關情況如實向主管院長報告,并按規定向市衛生局報告。十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋,化解矛盾,并主動配合醫院處理善后工作。醫療風險預警、防范、追溯機制一、意義:在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫療行為的全過程中,醫療風險無處不在。醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫療風險的發生,實行醫療風險的預警,對于提高醫療質量,減少醫療糾紛,及時發現漏洞、改善管理,具有十分重要的意義。二、指導原則:醫務人員是醫療風險防范的重要責任人,要對可能發生的風險具有預見性,注意發現流程管理中的漏洞和缺陷,____高風險,力求控制。對于不可控風險,要權衡利弊,降低風險。難以避免的風險,一定要向患方交代清楚。三、預警標準（以下情況應當預警）:1.危重病人搶救及高風險手術病人；2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的,轉診病人具有一定風險的；3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；4.界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者,在執行首診負責制后,存在一定風險的；5.對于自知或他人的提示下,有違規章或操作規程,可能發生醫療風險的；6.對診療效果不滿意,可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜,有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的；7、對相關檢查不健全,各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療,在做好技術保障的前提下,仍可能存在醫療風險的；9、對一次____、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的；10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴）,不負責任,擅自做主,可能造成醫療風險的；11.對患方認為服務態度不好,使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。四、識別醫療風險方法:（一）門診風險1.門診管理風險①專科門診銜接管理制度不完善如專科病人門診輸液反應找不來專科醫生,職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。②執行新政策法規不熟悉專科醫生門診不夠熟悉地方相關法規政策,如醫保、公費醫療報銷范圍,開藥天數。③開展新業務新技術風險2.門診診療風險門診診斷風險表現在如下幾個方面。①錯誤診斷;②延誤診斷;③遺漏診斷;④顛倒主次診斷;⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3.檢查治療風險①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）;②手術,各種穿刺損傷及并發癥（出血、感染、氣胸,心包填塞等）;③輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）;④過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）;⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿,孕婦行____線檢查等）。4.醫護人員自身風險①超常門診量②三級檢診少各醫院門診部普遍存在三級檢診不落實,業務工作缺乏上級醫生把關。③助理醫師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。④知識更新難門診醫護人員一人一個工作點,不能脫產并難以參加院內業務學習,醫學繼續教育不落實,知識老化。⑤人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規避風險的措施1.增強風險意識,立足防范為主①崗位培訓及安全教育所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。②落實醫患溝通制度強調“四種情況四說清”,即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。③會診及專科診治制度凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫務科）聯系會診。④門診醫療文件書寫規定要求內容詳實,字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治療、家庭病床,外帶藥品輸液均需簽字留底封存。（二）監控環節質量,側重風險點①風險監控____完整由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫生、護士組成質量控制小組。②堅持風險點跟班門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。③及時處理糾紛對病人不滿及投訴,迅速作出反應,及時協調處理,常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。④急救藥品齊備,人員設備在位,狀態良好（三）環節質量監控抽查門診病歷,注意醫院黨辦室、質檢科、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以彌補門診監控人力不足。五、預警程序:對于可能發生的一般醫療風險,由科內醫療風險管理員、科主任預先收集信息,對可能發生的較高醫療風險,科內醫療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫務科備案,必要時報主管院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾紛,相關科室及時報醫務科。六、預警響應:對于可能發生的風險,科內質控小組必須給予足夠重視,適時做出適當的評估。必要時,由醫務科____醫療糾紛認定專家技術委員會分析,確定可能發生風險的程度,并適時發生預警信號。七、預警處理:對可能發生的風險,依照分析原因,確定控制、預防的措施,予以控制。對于可能涉及醫療爭議的,向患方履行好告知義務,辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的風險,由醫務科____相關科室積極做出妥善處理,并記錄。醫院投訴處理制度為更好的貫徹執行《侵權責任法》,暢通醫患溝通的渠道,及時高效地處理患者投訴,保障患者的合法權益,構建和諧的醫患關系,不斷提高醫療服務質量,維護醫院形象,根據有關法律法規和醫療規章制度,結合醫院的實際情況,特制定投訴處理制度。一、投訴定義及類別醫療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫療保健服務的過程中,對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意,到有關部門反映問題的一種行為。按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴,病人及其家屬對醫院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴,可能引發醫患糾紛的投訴為重大投訴,除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。三、受理投訴條件1.投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中,因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象）,事實根據和具體要求。四、受理投訴的部門和范圍由醫院醫務科直接接待病人及家屬投訴,建立有關登記及檔案管理制度,同時,根據投訴內容的不同聯系相關職能科室,分別處理。五、投訴處理程序1.各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度,確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴,詳細解釋,認真記錄。2.投訴人到醫患辦公室口頭投訴的,當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的,可以不按程序辦理,但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的,應帶投訴人到相關職能處理辦公室,受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的,盡快進行事實調查,并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。3.對缺少憑證和情況不明的投訴,要及時通知投訴者,待補齊所需材料后受理。4.投訴內容涉及多個職能部門的,由為首的職能部門牽頭,其余部門必須無條件地配合處理,不得互相推諉扯皮,影響投訴事件的辦理。5.受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據,以法律法規為準則,公正辦案處理投訴,保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理,使投訴者和被投訴者雙方互相諒解,達成協議。6.對有重大影響、疑難、復雜的案件,____醫療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性,確定醫院立場,擬定解決方案,并征詢法律顧問、律師的意見,做到定性準確,處理得當,保證辦案質量。7、對調解無效的案件,及時建議投訴人進行醫療事故技術鑒定,或者選擇司法程序,向法院提起民事訴訟。8、投訴人無理取鬧,經勸助、批評教育無效的,或投訴人捏造事實、誣告陷害他人,接待人員應及時向保衛科報告,必要時向警務室報警。9、投訴處理完畢后,整理與案件有關的資料,立卷歸檔,留檔備查。六、責任追究辦法1.發生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛,必須查找問題,確定責任,對每個環節中所存在的不足或錯誤進行自查,并落實到相關責任人；涉及多人者,由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫患辦公室。2.涉及多個職能部門的,由院方負責劃分責任,共同承擔。3、確系因服務態度、職業道德等引起的非技術性投訴,未引起經濟賠償的,醫務人員被投訴一次者,由責任人向投訴人員給予當面賠禮道歉,并由科室對責任人予以批評教育；醫務人員被投訴兩次者,視情節輕重對責任科室或責任人給予罰款50—____元；醫務人員被投訴三次者,給予全院通報批評,待崗學習____個月,罰款____元,當年不能參加評優。4、因醫療技術、護理技術等方面內容引起的技術性投訴,經我院醫療糾紛認定委員會認定,確系因患者自身原因或疾病的自然轉歸等引起的投訴,責任人或責任科室不承擔相關責任；確系因責任人缺乏責任心,未盡到告知義務等原因引起的投訴,處罰方法按照前款規定處理。醫療風險管理制度1.院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者,主管院長承擔主管業務的風險管理責任,各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。2.醫院各科室員工均有權,也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種風險隱患,規避、控制、上報風險,提出改進措施,保證醫療和工作的安全和質量。3.醫療系統科室以質控辦主管負責醫療風險管理工作,通過院科兩級質控____,定期對醫院風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、____實施、效果檢查和鞏固或改進措施8大步驟開展日常風險管理工作。4.院科兩級各質控____認真.開展醫療風險管理專項課題活動,每月結合實際工作,對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析,并記錄在案。5.科級質控小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習,避免可預測風險。6.科級質控小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素,即時召開專題會,查找、研討、分析并尋找有效解決方法。.各科可自行解決者自行解決,若需醫院協調,則上報至醫務科。在每月活動中,查找出的風險、隱患,科內首先提出處理意見,并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見,選擇最優方案落實,并將所采取的措施通報科內。7、院長每季度對院級質控小組活動記錄進行檢查,質控辦每月對科級質控小組活動記錄進行檢查,并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查上月各種管理措施的落實情況,對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改,直至完善。協助科內進行風險管理工作,及時將有關情況上報醫院,對科內提出問題或意見____小時內給予答復。8、質控辦每季度對檢查結果進行匯總、整理、分析,上報主管院長,每年年底將全年情況進行匯總、分析,提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度計劃。醫療安全管理制度1.實行由院領導親自參與或授課及醫務科____每年至少一次的全員綜合質量安全教育及培訓,樹立全院職工質量與安全的意識,做到人人____質量,個個重視安全。2.科主任應將主要精力用于抓好科室醫療質量和醫療安全的管理。在醫療活動中,認真執行衛生法律、法規、部門規章和各種制度、規定,各專業嚴格實施《臨床技術操作規范》。各科室要____職工認真學習《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》,重視醫療安全,熟知防范醫療事故及醫療差錯的預案,采取強有力的防范措施,消除一切醫療事故的隱患。3.各級醫務人員在診療活動中,要嚴格執行保障醫療質量的____個核心制度。醫務科要定期和不定期地對醫療質量核心制度執行情況進行檢查和醫療安全督查,醫療服務安全分析、比較、評估,通過醫療活動各環節質量控制與改進的措施、手段、確保病人就醫安全,把診療過程中可能引發的不良事件消除在萌芽之前。4.因科室主任管理松懈、失職、瀆職等行為,科室發生嚴重醫療差錯缺陷或過失,引發醫療糾紛爭議或釀成醫療事故,造成經濟賠償的根據其責任程度和性質扣發科主任年終獎,嚴重者追加經濟賠償和行政處分。5.發生醫療糾紛或爭議時,事件當事人和所在醫療組長與科主任應首先積極進行處理。凡投訴到醫院、衛生主管部門或人民法院的,應積極與醫務科配合處理。將不良影響控制在最小范圍內,維護醫院的正常工作秩序。6、在處理完醫療糾紛爭議后,由醫院醫療質量管理委員會____評判,明確事件性質和責任。醫院將根據事件的輕重程度,按____發布的《醫療事故處理條例》給予責任科室負責人和當事人通報批評、警告、記過、記大過、降級、降職或不能晉級等處分,直至下崗、解聘、除名。觸犯法律的,移交司法部門處理。7、各科室根據本管理制度的要求,制定科室的醫療安全管理辦法及風險防范措施,責任要落實到每個醫療組和個人。醫療安全管理制度一、總則一目的為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識強化醫療安全的監控機制更有效的防止醫療缺陷的發生制定本制度。二范圍全院職工尤其是醫務人員在實施診斷、治療和其他服務的過程中由于作為不規范或____而發生的任何有可能導致醫療事故出現的醫療實踐無論患者與家屬有無投訴都屬于醫療安全的預警范圍。三原則醫療安全與醫療質量要遵守以病人為中心的服務宗旨以強化醫療質量管理為主要內容以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段以及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫療安全為目的。四要求醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室、應各司其職、各負其責全面抓好落實。二、醫院安全預警分級根據在工作或醫療活動中責任人因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果將醫療安全預警項目分為三級。一一級醫療安全預警項目一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求但是尚未造成患者投訴等后果的行為。1.醫療文書1門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。2未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史輸血患者未記錄輸血史。3未在規定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。4凡決定轉出的病人經治醫師未寫轉科、轉院記錄。5意外死亡病歷未當天及時討論并上報醫務科或總值班。6手術未進行術前討論。7未及時簽定醫院規定的各種醫患協議類文書。8造成病歷等資料損失或丟失。2.紀律1工作人員擅自離崗。____對于疑難危重病人會診科室和輔助檢查科室醫技師在接到急會診邀請后未在____分鐘內到達現場診查患者。3醫務人員在為患者診治、發藥過程中聊天、打手機。4門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診科、病區。5首次開展的新手術、新療法、新技術未通過醫院專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。6違反相關規定使用____品、醫用毒____品、精神藥品及放射____品。7將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責地向病人或家屬透露。8不負責任地解釋其他醫務人員的工作造成患者或家屬誤解。9違反醫療保險的有關規定。10出現醫德醫風問題。3.診療規范1門、急診醫師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。2危重病人到達急診科后未在五分鐘開始搶救。3會診醫師未按規定書定會診記錄或未請上級醫師復診。4門、急診醫務人員對危重病人未實施首診負責制。5門、急診醫師未見病人即開具住院證或病房醫師不看病人即開醫囑。6三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。7病情突然惡化且初步處理效果不佳時未及時請上級醫師會診。____對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。9需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚導致延緩執行。____對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班記錄。11臨床醫師遲報、漏報傳染病或發現傳染病或疑似傳染病時未就地隔離、按規定消毒或轉入傳染科、隔離病房。12麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房____小時內未診查病人。13手術醫師在術后未及時診查手術病人。14錯發、漏發藥物。15醫務人員的原因導致擇期手術前準備不充分延誤手術進行。16供應過期滅菌器材或不合格材料。17護士未正確執行醫囑。18采取體液標本時采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。____處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明但尚未造成患者人身損害。20遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時未及時上報。21術后病人觀察不細致未能及時發現出血、異常滲血。22因治療需要且病情允許需要轉科轉出科室未及時聯系轉入科室無正當理由拖延轉入。4.醫療保障1搶救藥品、材料未及時補充、更換出現帳物不符或過期藥品、材料。2設備、器材出現故障未定期檢測或維修不及時而影響使用。3醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護導致結果失真。4醫技科室疏于查對弄錯標本或項目、部位。5血、尿、糞等檢查遺失標本。6特殊檢驗標本、病理標本的保留存時間短于規定時間。7檢查結果與臨床不符或可疑時未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍。二二級醫療安全預警1.因發生一級醫療安全預警而引起病人投訴。2.一年內被三次以上一級醫療安全預警。三三級醫療安全預警1.職能科室督辦整改醫務科、護理部及其他職能科室在日常監督中發現重大醫療安全隱患報告分管院長督辦整改。2.接受投訴查處醫務科、護理部、黨辦、醫保、財務、門診部等職能部門接到患者投訴經調查存在重大醫療不安全因素或存在不良后果。三、醫療安全預警方式一一級醫療安全預警下達《醫療風險預警限期整改通知書》責成科室整改由科主任對責任人進行警示談話科室整改情況報發出警示牌的部門。二二級醫療安全預警1.下達《醫療風險預警限期整改通知書》責成科室整改。2.科室和責任人提交整改措施和情況說明____小時內到發出警示牌的部門接受警示談話。三三級醫療安全預警1.下達《醫療風險預警限期整改通知書》責成科室立即分析、討論、整改。2.科室____討論、分析提出整改措施科室和責任人提交整改措施和情況說明。3.相關職能部門____報告分管領導。4.導致補償的投訴由醫務科____相關人員進行定性。5.可能構成醫療事故的按照《醫療事故處理條例》辦理。四、獎懲一根據預警等級按照《醫療安全管理責任追究制度》予以處罰。二區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任并給予相應處罰。三對于及時發現重大安全隱患并積極設法補救的科室和個人全院通報表揚并給予____元獎勵。醫療安全管理制度1.醫院建立健全醫療安全管理機構,各層機構行使相應管理職權。2.醫院醫療安全管理____主要有。醫療質量管理委員會、醫療事故技術鑒定小組、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會、科室質控小組等,質控辦、醫務部、護理部、人力資源部、科教科、感染科為醫療服務質量監控常設機構,共同負責醫療質量的日常監督管理,做好醫療安全管理工作。各必備委員會定期在例會上或以書面形式,向全院各科反饋醫院醫療安全的現狀,提供警示作用的醫療安全信息。3.重點抓好醫院新進人員及進修生、____崗前培訓,通過全員教育、崗前教育和強化教育等形式,定期或不定期地對全院職工進行質量意識、醫療安全、職業道德和法律教育,提高醫務人員的綜保素質,增強質量意識和法律意識和自我保護意識,醫院的工作人員特別是醫務人員在醫療活動中,必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、恪守醫療服務職業道德,依法行醫。4.開展病例環節質控單病種質控,制訂合理使用抗菌藥物規定,對臨床用藥進行監控,認真執行臨床輸血的有關規定,建立醫療質量考核評價制度,對醫療服務活動所有環節實行全程質量控制與評價監督管理,將檢查結果納入綜合考評,將防范醫療事故納入醫院目標管理,常抓不懈,并對手術質量、門診質量和易發生醫療事故的科室進行重點監控管理。對科室及個人發生的醫療缺陷（包括差錯、事故）,____進行調查及處理。____年____月____日醫療安全管理制度電子版（三）1.實行由院領導親自參與或授課及醫務科組織每年至少一次的全員綜合質量安全教育及培訓,樹立全院職工質量與安全的意識,做到人人關注質量,個個重視安全。2.科主任應將主要精力用于抓好科室醫療質量和醫療安全的管理。在醫療活動中,認真執行衛生法律、法規、部門規章和各種制度、規定,各專業嚴格實施《臨床技術操作規范》。各科室要組織職工認真學習《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》,重視醫療安全,熟知防范醫療事故及醫療差錯的預案,采取強有力的防范措施,消除一切醫療事故的隱患。3.各級醫務人員在診療活動中,要嚴格執行保障醫療質量的____個核心制度。醫務科要定期和不定期地對醫療質量核心制度執行情況進行檢查和醫療安全督查,醫療服務安全分析、比較、評估,通過醫療活動各環節質量控制與改進的措施、手段、確保病人就醫安全,把診療過程中可能引發的不良事件消除在萌芽之前。4.因科室主任管理松懈、失職、瀆職等行為,科室發生嚴重醫療差錯缺陷或過失,引發醫療糾紛爭議或釀成醫療事故,造成經濟賠償的根據其責任程度和性質扣發科主任年終獎,嚴重者追加經濟賠償和行政處分。5.發生醫療糾紛或爭議時,事件當事人和所在醫療組長與科主任應首先積極進行處理。凡投訴到醫院、衛生主管部門或人民法院的,應積極與醫務科配合處理。將不良影響控制在最小范圍內,維護醫院的正常工作秩序。6、在處理完醫療糾紛爭議后,由醫院醫療質量管理委員會組織評判,明確事件性質和責任。醫院將根據事件的輕重程度,按____發布的《醫療事故處理條例》給予責任科室負責人和當事人通報批評、警告、記過、記大過、降級、降職或不能晉級等處分,直至下崗、解聘、除名。觸犯法律的,移交司法部門處理。7、各科室根據本管理制度的要求,制定科室的醫療安全管理辦法及風險防范措施,責任要落實到每個醫療組和個人。醫療安全管理制度電子版（四）____頒發的《醫療事故處理條例》自____年____月____日起施行,《條例》突出了醫療事故重在預防的思想,根據《條例》及其配套文件的精神,結合我院實際情況,現對我院____年下發的《醫療安全管理條例》做相應修訂,使其能更有效的規范醫療行為,保障醫療安全,進一步提高醫療服務質量,防止醫療事故的發生。（一）加強職業道德教育,認真學習《醫務人員醫德規范及實施辦法》和《職業醫師法》等,樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫“的行業風尚,遵守職業道德,盡職盡責為病人服務。（二）積極開展普法和醫療衛生管理法律法規宣傳教育,提高醫務人員學法、懂法、守法的法律意識,嚴格依法執業,認真履行工作職責,在保證病人合法利益的同時,也依法保護自己的合法權益。（三）嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規,部門規章制度和診療護理規范,各科室部門結合具體工作,認真學習相關的醫療衛生法律法規,并認真貫徹落實。各級醫務人員要認真執行各種診療操作常規和醫務工作管理制度等,堅持做到醫療護理技術科學化、標準化、規范化。（四）醫務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管,加強醫療服務質量監控,建立醫療質量考核制度,____質量檢查專家組定期或不定期檢查,檢查各科室醫務人員對各項規章制度,診療護理操作常規等執行情況,考評醫療質量。____實施醫護人員的法律法規、職業道德和診療規范、操作技術常規等專業技術的培訓,努力提高醫務人員的自身素質和醫療技術水平。（五）加強醫療安全教育,強化醫務人員崗位責任制,重視醫療事故防范措施的具體落實,特別強調:1.門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人,不允許科室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。2.臨床科室認真執行三級醫師查房制度,及時、準確無誤地處置各項醫囑,嚴格遵照____部頒發的《病歷書寫基本規范（試行）》以及衛生廳《病歷書寫規范（修訂版）》的要求,認真完成病歷記錄,病案標準達到規范要求,手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫療管理,認真____病例討論,解決診療難題。重要標本（如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養、腦脊液常規檢查等）應由醫務人員送檢。3.做好院內感染監控。4.各臨床科室（含門診各診療單元）要做好各項搶救準備工作,保證各種搶救設備完好率____％,搶救藥品齊全。一、二線值班人員（包括住院總值班）必須堅守工作崗位,盡職盡責地完成各項工作,隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化,及時做出相應處置,遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫師,上級醫師一定要及時參與檢查、指導診治工作,急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫務處（或總值班）匯報。5.各科室對就診、會診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區別對待,嚴格執行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規定,不能因機械地執行規章制度而推諉病人。對發病突然、病情嚴重的危重病人,不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規定的時間內到達,及時進行處置并向上級醫師匯報。6.施行手術（包括門診小手術）麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療（如____一刀、眼激光、眼晶狀體植入、____永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫療美容）等各種具有一定醫療風險的創傷治療、檢查操作項目,在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情,說明可能發生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書,特殊檢查和治療知情同意書；手術前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名,凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任____簽字后報醫務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場,或遇到其他特殊情況時,應向科主任、醫務處或院總值班報告,批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產生不良影響的情況。7.嚴格執行院內病人轉運的規定,各種過敏反應、突發意外的病人要就地____搶救,生命體征不穩定的病人原則上不得搬運。轉運病人時,一般病人由護工陪送,危重病人由醫師、護士陪送,手術病人手術完畢,麻醉者要填寫好記錄,會同手術醫師護送病人回病房,并向值班人員交代麻醉、手術經過及注意事項,經接班人確認簽字后方可離去。8.醫務人員在醫療活動中,必須按要求及時、準確、完整、規范的進行文字記錄,需作補充修改的要按有關規定執行,病區應認真保管住院病歷,如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區時,病區應指定專人負責攜帶,一定要嚴格執行醫院“病歷檔案管理規定“。醫務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料,不得出據與病情不符及有關健康,出生、死亡等虛____明。病假休息以外的證明經主管部門審批蓋章后生效。9.藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法,嚴格執行處方管理制度,配方后要進行核對,發藥時要詳細交代用法；要加強臨床藥學工作,保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理,杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執行“五專“制度（專門進藥,專人保管,專人負責,專用處方,專門登記）。10.各檢驗、實驗室對各種項目檢驗,必須嚴格遵循操作規程,堅持標準做好室內質控,不斷完善條件提高室問質控水平,對急診項目要做到隨時檢查,及時報告,發出的檢驗報告要做到填寫正確,除三大常規外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值,各種試劑配置要符合標準化要求,檢驗單發送到科室要有簽字手續,做好廢水廢物的無害化處理。發送報告前,須用專用登記本逐項登記。11.輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求,認真執行獻血法的有關條款,對獻血者必須嚴格____和體檢,對貯血的冰箱必須確保安全要求,配血間要嚴格消毒滅菌,配血前堅持重驗血型,做到配血后復核血型才發血。12.放射科要嚴格按照申請單的要求進行____片檢查和攝片,技術部實行讀片評議____片質量,確保甲片率達____％,廢片率在____％以下,各種導管造影介入放射技術均應嚴格執行無菌技術和心電監護,做好各種搶救工作的準備。各種檢查攝片不允許出現錯號、錯攝部位等差錯,加強各項檢查,實行技術部、診斷部雙重質控,堅持____讀片,上級醫師復核、修改后簽發報告,加強臨床隨訪,門診病人攝片____小時發報告。13.麻醉科、手術室對手術中器械、物品嚴格執行消毒技術規范的操作規程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前會診,術前麻醉談話簽字,根據麻醉種類作好人員安排,了解麻醉適應證和禁忌癥。在麻醉操作中,嚴密觀察生命體征的變化,記錄麻醉過程,交代蘇醒前后的處理,并做好隨訪。手術室護士在配合手術時應堅守崗位,手術進入深部____或體腔前后認真清點紗布、縫針、器械等。14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內窺鏡室等醫技科室必須嚴格執行相關的標準要求。應優先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接待病人檢查的科室還應有以防萬一的必備搶救藥品和設施。15.各科室要加強對研究生、進修醫生,實習醫生的帶教和管理,實習醫生從事醫療活動,必須在帶教老師直接指導下進行,研究生、進修醫生必須在上級醫師指導下開展工作。16.各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作,對影響工作的關鍵設施（如水、電、氧氣等）加強定期保養、維修,保證醫療工作的正常運轉。醫院總值班及醫務處、護理部做好各項搶救醫療任務的調度,各部門應服從裁決,有不同意見時執行后再反映、討論,但不得抵制。分管院長負有總的指揮、____責任。（六）醫療事故爭議的處置:1.在醫療活動中一旦發生醫療事故爭議,或可能出現引發醫療事故爭議時,當事人及發現者一定要立即向本科室負責人報告,并隨即向醫務處或總值班報告。2.科室負責人接到報告,是醫療事故爭議處理的當然責任人,全面負責病人的救治、康復等診療工作,要立