臨床路徑實施方案2023版

臨床路徑管理工作制度

各科室：

為提高醫療質量，保障醫療安全，降低醫療費用，指導我院開展臨

床路徑管理工作，根據國家衛計委、國家中醫藥管理局《醫療機構臨床

路徑管理指導原則》，結合我院工作實際，制定本制度。

一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由分管醫療工

作的院領導擔任主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員，負責臨

床路徑的全面管理工作。

二、成立我院臨床路徑工作指導評價小組。指導評價小組由分管醫

療工作的院領導任組長，相關職能部門負責人任成員，負責對臨床路徑

的實施進行督導、檢查、評比、考核并提供技術指導。

三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由

實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相

關科室人員任成員，負責本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。

四、各科室臨床路徑工作實施小組設立個案管理員，由各科室高年

資醫師及以上職稱的醫師擔任。

五、臨床路徑工作管理委員會應定期召開會議，對臨床路徑實施的

過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。

六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月

度總結評估會議。

七、建立多部門間的協調機制，醫院相關科室和行政后勤部門要全

力保障臨床路徑管理工作的實施,對醫院臨床路徑工作指導評價小組和

各臨床科室提出的有關工作事項應優先辦理。

八、建立臨床路徑管理信息平臺，實現對臨床路徑管理實時監測。

九、獎懲

臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫療質量檢查考核體系，與醫

院績效考核掛鉤。醫院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數、

費用對比、數據上報、持續改進措施等方面）進行評比，對開展臨床路

徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室

或個人，醫院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關科室主任的

責任。

附：臨床路徑實施方案

**醫院

臨床路徑實施方案（2023版）

為規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提

高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔,

根據《醫療機構臨床路徑管理指導原則》等文件精神，結合醫院實行情

況及目前我院實際，現調整制定臨床路徑管理實施方案（2023版）。

一、臨床路徑定義與內容

臨床路徑的定義：是醫生、護士和其他人員共同制定的針對某種診

斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃，是標準化

診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。

臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資

源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術使用標準化的、

綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治

療及護理要依據預先指定的基于時間或治療結果的流程表順序進行，在

規定的時間、預算的費用內達到預定的治療結果。

臨床路徑的內容：包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人

與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和

出院計劃以及變異的記錄等內容。

二、總體目標

通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作

效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為

規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進

醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支

出。

三、臨床路徑實施

(-)成立組織，明確職責：

1、醫院設立臨床路徑管理委員會，下設臨床路徑指導評

價小組，具體人員組成及職責見醫院臨床路徑管理委員會文件。

2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組

職責：

(1)在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作；

(2)制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實；

(3)負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

(4)組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓；

(5)向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路

徑文本制修訂的建議；

(6)分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

(7)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管

理工作進行持續改進；

(8)其他需要實施小組承擔的職責。

3、科室臨床路徑實施小組設立臨床路徑個案管理員，其職責為：

(1)負責本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導辦公室的

日常聯絡。

(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作。

(3)指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理

患者變異，加強與患者溝通。

(4＞艮據臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執行情況、

存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記

錄本》上。

(5)每月3號前將《臨床路徑統計表(月)》上報臨床路徑評價指

導小組辦公室。

4、科室臨床醫生職責：

(1)參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施；

(2)決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；

(3)臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行；

(4)對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標；

(5)定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。

5、護士職責：

(1)依據護理操作規程，討論并確定與護理服務相關的部分；

(2)監測臨床路徑表上應執行的項目；

(3)病人的活動、飲食和相關的護理措施；

(4)協調病人按時完成項目；

(5)評價是否達到預期結果；

(6)提供病人與家屬的健康教育；

(7)執行出院計劃；

(8)出現變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處理；

(9)1閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。

6、醫院各職能部門及相關科室職責：

(1)護理部職責:

①根據國家衛生健康委臨床路徑標準原則，結合我院實際情況，參

照現有的醫療護理常規標準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑；

②負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關內容；

③負責督導臨床路徑中護理相關內容執行情況，促進護理質量持續

改進。

(2)藥劑科的職責：

①合理用藥；

②保證質量的基礎上，降低用藥成本；

③處理與藥物有關的變異；

④藥品調整需提前與信息科溝通聯系，以免對臨床路徑信息系統的

運行造成影響。

(3)麻醉科職責：

①負責制定臨床路徑手術麻醉的規范和工作流程；

②執行臨床路徑表單上本科室應執行的項目；

③積極處理與本科室有關的變異。

(4)信息科的職責:

①負責臨床路徑信息系統的開發、應用及更新；

②負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；

③按月統計臨床路徑各項指標；

④注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統的正常

運行；

⑤及時協助處理科室在臨床路徑信息系統運行中出現的問題。

（5）其他相關科室（財務部、檢驗科、影像科）職責：

①財務部負責收費、住院費用的實時監控。

②檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執行的項目；參加臨

床路徑相關會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯系，處理與

本科室有關的變異；不斷提高診斷符合率。

（二）臨床路徑的開發與制訂

1、科室臨床路徑開發流程：（流程圖見附表1）

科室開發臨床路徑病種要充分體現循證醫學的理念，收集整理病種

歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術，經科室

討論、認證后再設計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學性、系

統性。科室開發的路徑文本表單，上報臨床路徑指導評價小組審核、通

過后實施。

2、科室開發的臨床路徑病種優先考慮以國家衛生健康委、國家中醫

藥管理局印發的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學原則，根據國

家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布或相關專業學會和臨床標準組織

制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細

化完善，結合本科室中醫優勢病種、常見病、多發病中進行篩選，把診

斷易明確，并發癥少，治療方案相對成熟的病種優先納入臨床路徑開發

設計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。（修訂流

程圖見附表2）

3、科室在相關病種臨床路徑基礎上，依據《臨床診療指南》《臨床

技術操作規范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學藥品

與生物制品卷及其兒童版）》等規范性文件，逐步細化各病種臨床路徑

表單，優化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標

準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據疾病的特點，進一步

制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。

（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）

1、選擇實施臨床路徑病種的原則

Q）優先考慮國家衛生健康委、國家中醫藥管理局已制定的臨床路

徑參考文本的病種；優先考慮人社廳函[2018]40號文件，人力資源

社會保障部辦公廳關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知

的130種單病種；優先考慮本院各科室優勢病種、常見病、多發病。

（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診

療過程中變異相對較少。

2、臨床路徑診療項目

以國家衛生健康委、國家中醫藥管理局已制定的臨床路徑文本為基

本框架，遵循循證醫學原則，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局

發布或相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操

作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合我院實際、具有

可操作性的本地化臨床路徑。

3、臨床路徑文本

臨床路徑文本包括醫師版（護理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告

知單

Q）醫師（護理）版臨床路徑表：見附表3

醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨

床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

⑵患者版臨床路徑告知單：見附表4

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程

的表單。

(3)實施效果評價表：見附表5

臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質量控制進行分析、

評價，對變異進行分析并提出整改措施的表單。

4、培訓|

臨床路徑指導評價小組在臨床路徑實施前對有關業務科室醫務人員

進行相關培訓，培訓內容應當包括：

(1)臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

(2)臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度；

(3)新的臨床路徑使用前的培訓I。

5、臨床路徑實施流程(流程圖見附表6)

(1)經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患

者進行臨床路徑的準入評估。

(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根

據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療

服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。

(3)相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間

的診療服務計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內容。

(4)經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的

變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

(5)醫師(護理)版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行(負責)

人應當在相應的簽名欄簽名。

6、進入臨床路徑的患者需滿足條件

(1)診斷明確；

(2)沒有嚴重的合并癥；

(3)預期能夠按臨床路徑設計流程和時間完成診療項目。

7、退出路徑指征

(1)患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案的；

(2)患者個人原因無法繼續實施的；

(3)對入院第一診斷進行修正的；

(4)因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療的；

(5)醫療機構應當嚴格落實危急值管理制度。當患者在臨床路徑實

施過程中出現危急值情況，應當立即組織專家進行評估，確定是否退出

路徑，確?；颊甙踩?。

(6)其他嚴重影響臨床路徑實施的

8、臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床

路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處

理應當遵循以下步驟：

(1)記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄

單和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。(附表7變異記錄單)

(2)分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原

因并制訂處理措施。

(3方員告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，

并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

(4)討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原

因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修

正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相

關的專家進行重點討論。

9、臨床路徑工作過程的管理

臨床科室建立路徑管理檔案，包括：

(1)準入路徑管理病種診療方案；

(2)本院下發的本年度臨床路徑工作實施方案；

(3)路徑病種評價相關指標(月上報臨床路徑統計表)；

(4)建立《科室臨床路徑管理記錄本》：

①科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其

原因，并提出整改措施。

②對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出

處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的

方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家

進行重點討論。

③手術科室，除記錄①、②外，還應對常見手術并發癥發生率較前

下降或持平，如有升高需分析說明原因。

四、臨床路徑實施要求：

(-)入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明

確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發癥(診療方案不

需要改變），均應進入相應路徑；未入徑病例須在《科室臨床路徑管理

記錄本》中詳細填寫。

第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應該填寫《臨床路徑

知情同意書》。

（二）變異/退出原則：臨床路徑執行過程中如遇到超出路徑表單中

的診療項目，則為變異。根據變異后是否需要改變原診療方案，結果表

現為變異完成和變異退出兩種情況。

（三）表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規》等規

范改變，或科室根據變異或退出原因統計、分析，且有數據支持，需要

修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報臨床路徑指導評

價小組辦公室，臨床路徑指導評價小組批準并授予權限后可修改，修改

后經醫院臨床路徑指導小組審核后方可使用。

（四）必備資料：各科室個案管理員協助主任管理好科室臨床路徑

工作，需要科室完善資料如下：

1、《科室臨床路徑管理記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員

和相應職責。

2、根據路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診

療效果、費用情況、抗菌藥物應用情況等指標與往年同期或上月、上季

度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》

中。

3、每月對"未入徑、變異、退出"的原因進行統計，并與科室臨床

路徑管理小組成員討論、分析，制定下一步降低變異率和退出率，提高

臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《科室臨床路徑管理記

錄本》中。

五、臨床路徑管理考核辦法：

（-）對于符合進入臨床路徑標準，而未進入臨床路徑的病例、未

填寫不入徑原因或填寫不正確的病歷，按乙級病歷考核。

（二）因患者意愿不入徑的，但無《臨床路徑知情同意書》的，按乙

級病歷考核。

（三）對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項目，故意添加

過多變異項目，而不納入臨床路徑管理的病歷，按乙級病歷考核。

（四）臨床路徑執行與病程記錄內容不一致、缺少相關表單、內容

混亂的病歷，按乙級病歷考核。

（五）各科室個案管理員未履行職責，未在規定時間內上報相關報

表的及未對路徑數據在《科室臨床路徑管理記錄本》中分析討論的，按

《臨床科室醫療質量考核細則》處理。

（六）其他

附件：

附表1、科室臨床路徑開發工作路線示意圖

附表2、修改衛生健康委、國家中醫藥管理局臨床路徑工作路線示

意圖

附表3、中醫臨床路徑標準住院表單

附表4、臨床路徑病種管理病人告知書

附表5、非手術臨床科室路徑實施效果評價表

附表6、手術臨床科室路徑實施效果評價表

附表7、臨床路徑實施流程圖

附表8、變異記錄單

臨床路徑管理工作制度

各科室:

為提高醫療質量，保障醫療安全，降低醫療費用，指導我院開展臨

床路徑管理工作，根據國家衛計委、國家中醫藥管理局《醫療機構臨床

路徑管理指導原則》，結合我院工作實際，制定本制度。

一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。管理委員會由分管醫療工

作的院領導擔任主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員，負責臨

床路徑的全面管理工作。

二、成立我院臨床路徑工作指導評價小組。指導評價小組由分管醫

療工作的院領導任組長，相關職能部門負責人任成員，負責對臨床路徑

的實施進行督導、檢查、評比、考核并提供技術指導。

三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由

實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相

關科室人員任成員，負責本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。

四、各科室臨床路徑工作實施小組設立個案管理員，由各科室高年

資醫師及以上職稱的醫師擔任。

五、臨床路徑工作管理委員會應定期召開會議，對臨床路徑實施的

過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。

六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月

度總結評估會議。

七、建立多部門間的協調機制，醫院相關科室和行政后勤部門要全

力保障臨床路徑管理工作的實施，對醫院臨床路徑工作指導評價小組和

各臨床科室提出的有關工作事項應優先辦理。

八、建立臨床路徑管理信息平臺，實現對臨床路徑管理實時監測。

九、獎懲

臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫療質量檢查考核體系，與醫

院績效考核掛鉤。醫院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數、

費用對比、數據上報、持續改進措施等方面）進行評比，對開展臨床路

徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室

或個人，醫院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關科室主任的

責任。

附：臨床路徑實施方案

**醫院

臨床路徑實施方案（2023版）

為規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提

高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔,

根據《醫療機構臨床路徑管理指導原則》等文件精神，結合醫院實行情

況及目前我院實際，現調整制定臨床路徑管理實施方案（2023版）。

一、臨床路徑定義與內容

臨床路徑的定義：是醫生、護士和其他人員共同制定的針對某種診

斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃，是標準化

診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。

臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資

源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術使用標準化的、

綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治

療及護理要依據預先指定的基于時間或治療結果的流程表順序進行，在

規定的時間、預算的費用內達到預定的治療結果。

臨床路徑的內容：包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人

與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和

出院計劃以及變異的記錄等內容。

二、總體目標

通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作

效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為

規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進

醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支

出。

三、臨床路徑實施

(-)成立組織，明確職責：

1、醫院設立臨床路徑管理委員會，下設臨床路徑指導評

價小組，具體人員組成及職責見醫院臨床路徑管理委員會文件。

2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組

職責：

(1)在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作；

(2)制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實；

(3)負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

(4)組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓；

(5)向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路

徑文本制修訂的建議；

(6)分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

(7)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管

理工作進行持續改進；

(8)其他需要實施小組承擔的職責。

3、科室臨床路徑實施小組設立臨床路徑個案管理員，其職責為：

(1)負責本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導辦公室的

日常聯絡。

(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作。

(3)指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理

患者變異，加強與患者溝通。

(4＞艮據臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執行情況、

存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記

錄本》上。

(5)每月3號前將《臨床路徑統計表(月)》上報臨床路徑評價指

導小組辦公室。

4、科室臨床醫生職責：

(1)參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施；

(2)決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；

(3)臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行；

(4)對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標；

(5)定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。

5、護士職責：

(1)依據護理操作規程，討論并確定與護理服務相關的部分；

(2)監測臨床路徑表上應執行的項目；

(3)病人的活動、飲食和相關的護理措施；

(4)協調病人按時完成項目；

(5)評價是否達到預期結果；

(6)提供病人與家屬的健康教育；

(7)執行出院計劃；

(8)出現變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處理；

(9)1閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。

6、醫院各職能部門及相關科室職責：

(1)護理部職責:

①根據國家衛生健康委臨床路徑標準原則，結合我院實際情況，參

照現有的醫療護理常規標準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑；

②負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關內容；

③負責督導臨床路徑中護理相關內容執行情況，促進護理質量持續

改進。

(2)藥劑科的職責：

①合理用藥；

②保證質量的基礎上，降低用藥成本；

③處理與藥物有關的變異；

④藥品調整需提前與信息科溝通聯系，以免對臨床路徑信息系統的

運行造成影響。

(3)麻醉科職責：

①負責制定臨床路徑手術麻醉的規范和工作流程；

②執行臨床路徑表單上本科室應執行的項目；

③積極處理與本科室有關的變異。

(4)信息科的職責:

①負責臨床路徑信息系統的開發、應用及更新；

②負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；

③按月統計臨床路徑各項指標；

④注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統的正常

運行；

⑤及時協助處理科室在臨床路徑信息系統運行中出現的問題。

（5）其他相關科室（財務部、檢驗科、影像科）職責：

①財務部負責收費、住院費用的實時監控。

②檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執行的項目；參加臨

床路徑相關會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯系，處理與

本科室有關的變異；不斷提高診斷符合率。

（二）臨床路徑的開發與制訂

1、科室臨床路徑開發流程：（流程圖見附表1）

科室開發臨床路徑病種要充分體現循證醫學的理念，收集整理病種

歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術，經科室

討論、認證后再設計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學性、系

統性?？剖议_發的路徑文本表單，上報臨床路徑指導評價小組審核、通

過后實施。

2、科室開發的臨床路徑病種優先考慮以國家衛生健康委、國家中醫

藥管理局印發的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學原則，根據國

家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布或相關專業學會和臨床標準組織

制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細

化完善，結合本科室中醫優勢病種、常見病、多發病中進行篩選，把診

斷易明確，并發癥少，治療方案相對成熟的病種優先納入臨床路徑開發

設計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。（修訂流

程圖見附表2）

3、科室在相關病種臨床路徑基礎上，依據《臨床診療指南》《臨床

技術操作規范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學藥品

與生物制品卷及其兒童版）》等規范性文件，逐步細化各病種臨床路徑

表單，優化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標

準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據疾病的特點，進一步

制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。

（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）

1、選擇實施臨床路徑病種的原則

Q）優先考慮國家衛生健康委、國家中醫藥管理局已制定的臨床路

徑參考文本的病種；優先考慮人社廳函[2018]40號文件，人力資源

社會保障部辦公廳關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知

的130種單病種；優先考慮本院各科室優勢病種、常見病、多發病。

（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診

療過程中變異相對較少。

2、臨床路徑診療項目

以國家衛生健康委、國家中醫藥管理局已制定的臨床路徑文本為基

本框架，遵循循證醫學原則，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局

發布或相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操

作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合我院實際、具有

可操作性的本地化臨床路徑。

3、臨床路徑文本

臨床路徑文本包括醫師版（護理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告

知單

Q）醫師（護理）版臨床路徑表：見附表3

醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨

床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

⑵患者版臨床路徑告知單：見附表4

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程

的表單。

(3)實施效果評價表：見附表5

臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質量控制進行分析、

評價，對變異進行分析并提出整改措施的表單。

4、培訓|

臨床路徑指導評價小組在臨床路徑實施前對有關業務科室醫務人員

進行相關培訓，培訓內容應當包括：

(1)臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

(2)臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度；

(3)新的臨床路徑使用前的培訓I。

5、臨床路徑實施流程(流程圖見附表6)

(1)經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患

者進行臨床路徑的準入評估。

(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根

據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療

服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。

(3)相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間

的診療服務計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內容。

(4)經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的

變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

(5)醫師(護理)版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行(負責)

人應當在相應的簽名欄簽名。

6、進入臨床路徑的患者需滿足條件

(1)診斷明確；

(2)沒有嚴重的合并癥；

(3)預期能夠按臨床路徑設計流程和時間完成診療項目。

7、退出路徑指征

(1)患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案的；

(2)患者個人原因無法繼續實施的；

(3)對入院第一診斷進行修正的；

(4)因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療的；

(5)醫療機構應當嚴格落實危急值管理制度。當患者在臨床路徑實

施過程中出現危急值情況，應當立即組織專家進行評估，確定是否退出

路徑，確保患者安全。

(6)其他嚴重影響臨床路徑實施的

8、臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床

路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處

理應當遵循以下步驟：

(1)記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄

單和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。(附表7變異記錄單)

(2)分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原

因并制訂處理措施。

(3方員告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，

并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

(4)討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原

因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修

正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相

關的專家進行重點討論。

9、臨床路徑工作過程的管理

臨床科室建立路徑管理檔案，包括：

(1)準入路徑管理病種診療方案；

(2)本院下發的本年度臨床路徑工作實施方案；

(3)路徑病種評價相關指標(月上報臨床路徑統計表)；

(4)建立《科室臨床路徑管理記錄本》：

①科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其

原因，并提出整改措施。