PAGE培訓資料呼吸機使用（一）呼吸機的指征1．由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳氣體交換障礙。2．肺內巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。3．在重大外科手術后，（如心、胸或上腹部手術）為預防術后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫呼吸機支持。4．某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內壓，或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。5．在某些神經，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機治療的相對禁忌證1．大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2．伴肺大泡的呼吸衰竭。3．張力性氣胸。4．心肌梗塞繼發的呼吸衰竭。5.重癥肺結核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分（四）控制呼吸（C）適合什么情況下使用適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。（五）何為輔助呼吸？何時采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產生的氣道內負壓所觸發，但輸入氣量則由機器的預定值提供，采用壓力或流量觸發形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五）何為控制輔助呼吸（A/C）；何時使用？同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產生足夠負壓則可產生吸氣觸發，反之，則由機器預定頻率送氣，當病員呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼吸時，可采用此種方式（六）機械呼吸的并發癥

1.氣管插管、套管有關的并發癥：氣管導管阻塞，導管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。2.機械通氣治療引致的并發癥：通氣不足,通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒；4.呼吸道感染現場心肺復蘇術（一）適應證各種原因所造成的循環驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心臟壓塞。4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復蘇（CPR）是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應緊密結合不間斷地進行。現場心肺復蘇術的步驟如下:1.判斷環境是否安全。2.證實迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應。確定病人意識喪失后應立即進行搶救。3.體位仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應把患者整體翻轉，即頭、肩、軀干同時轉動，避免軀干扭曲，頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側。4.暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法:一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5.人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法:①在保持呼吸道通暢的位置下進行;②用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;③術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住;④緩慢吹氣，每次吹氣應持續2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏;⑤一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣流從病人口內排出;⑥吹氣頻率:10～12次/分，但應與心臟按壓成15：2比例。吹氣時應停止胸外按壓;⑦吹氣量:一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700-1000ml。6.胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位胸骨下1/2處（2）按壓方法①近側放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁;②搶救者肘關節固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關節為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm（5～13歲3cm，嬰幼兒2cm）;③按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷;下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓;放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力;④按壓頻率:100次/分。小兒90～100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為15：2，但氣管插管成功者仍可用5：1。（3）按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8.0kPa（60mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅;③擴大的瞳孔再度縮小;④出現自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。7.重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如仍無循環體征，繼續行心肺復蘇術。（四）注意事項1.四早生存鏈（早啟動急救系統，早CPR，早除顫，早高級生命支持）2.在CPR進行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關鍵環節是造除顫3.盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復蘇藥物。氣管插管術適應證1.全身麻醉。

2.心跳驟停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。（二）禁忌證1.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2.胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者，應百倍謹慎。（三）準備工作器具準備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、銜接管、導管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或呼吸器及氧氣。（四）操作方法1.明視經口氣管內插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。2.術者位于患者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。3.置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置入，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。4.如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門;如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。6.右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。7.壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。8.導管接麻醉機或呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。胸膜腔穿刺術（一）適應證常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作方法1.患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側上肢上舉抱于枕部。

2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記。

3.常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4.用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5.術者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6.抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項1.嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。2.進針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3.抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。4.抽液過程中密切觀察患者反應，如出現持續性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應時，應立即停止抽液，并進行急救術。5.一次抽液不可過多，診斷性抽液50～100ml即可，立即送檢胸腔積液常規、生化、細菌培養、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次應盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。

6.避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術（一）適應證1.常用于檢查腹腔積液的性質，協助確定病因或腹腔給藥。

2.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1.患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側側臥位，并囑患者排尿。2.穿刺點選擇①通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;②少量腹水病人取側臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺;③包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺。3.自穿刺點自內向外常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4.術者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送驗。當大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內臟血管擴張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1.腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。

2.放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。3.若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4.術后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。

5.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規、生化、細菌培養和脫落細胞檢查。（四）禁忌證1.肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發作。

2.結核性腹膜炎有粘連性包塊者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術（一）適應證1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作方法1.患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2.以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4.術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力（正常為70～180mmH2O或40～50滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。

6.撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗常規、生化及細菌培養等。7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內注射完畢。

8.術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

9.術后去枕仰臥4～6h，可避免術后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1.嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2.穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。3.在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1.顱內壓升高患者。2.休克、衰竭或瀕危病人。3.部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。骨髓穿刺術（一）適應證1.血液系統疾病如血液系統惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2.寄生蟲學檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3.細菌學檢查：骨髓培養對傷寒及其他敗血癥較血培養更易獲得陽性結果。（二）禁忌證有嚴重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕婦應慎重。（三）常用穿刺點1.髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后約2厘米處2.髂后上棘穿刺點：患者側臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當于第5腰椎水平旁開3厘米處的圓鈍形突起3.胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當于第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1.選擇適宜體位；2.術前作過敏試驗，無過敏時，常規消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普魯卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉垂直方向逐層麻醉至骨膜；、3.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應與骨面成30~40度角），當針尖接觸骨質后，將穿刺針左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當阻力消失時，且穿刺針已能固定在骨內時，表示已進入骨髓。若穿刺針不固定，則應再鉆入少許達到能固定為止；4.拔出針芯，接上干燥注射器，用適當的力量抽吸，若針頭確在髓腔內，當抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2毫升為宜，如作骨髓培養需在留取骨髓液計數和涂片標本后再抽取1-2毫升；5.將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細胞計數及涂片數張作形態學檢查；6.抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1.術前做出凝血時間檢查；有出血傾向者操作時應特別注意，對血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2.注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血；3.穿刺針頭進入骨髓后避免擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺時用力不可過猛，以防穿透對側骨板；4.作形態學檢查時抽吸液量不應過多，過多會導致骨髓稀釋，影響增生判斷及細胞計數及分類結果，作細菌培養可抽取1-2毫升；5.骨髓液抽出后應迅速涂片，否則會很快發生凝固，使涂片失敗。關節腔穿刺術（一）適應證1.診斷穿刺：抽取關節內液體，進行化驗檢查、細菌培養或動物接種試驗；2.治療穿刺：抽出關節內液體或同時注入治療藥物以治療關節疾病，如關節結核、類風濕關節炎、化膿性關節炎等；3.特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝X片。（二）禁忌癥1.病情危重，嚴重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴重脫水等；2.關節附近有感染灶者忌用；3.血友病性關節炎者忌用。（三）操作方法1.肩關節穿刺：緊依喙突尖部外側進針，針的方向向后，同時向上并向外，也可緊依肩峰與肩胛間所成的角的外側進針，向內并稍向上進入。2.肘關節穿刺：屈肘90度，緊貼撓骨頭近側，于其后外方前下方進針。關節囊內如有積液膨起時，則宜經三頭肌腱兩側凸起處進針。3.腕關節穿刺：可經尺骨莖突或撓骨莖突側面下方，垂下向內進針。因撓動脈行經撓骨莖突遠方，故最好在尺側穿刺。4.髖關節穿刺：在髂前上棘下恥骨結節連線的中點，腹股溝韌帶下2厘米。股動脈外側垂直刺入；也可取下肢內收位，從股骨大粗隆上緣平行，經股骨頸向內上方刺入。5.膝關節穿刺：以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，經此點向內下方刺入關節腔；也可經髕韌帶的任何一側。緊貼髕骨下方向后進針，或可在髕骨上緣上方約3橫指處，股四頭肌外緣，向內下方刺入髕上囊。6.踝關節穿刺：緊貼內踝或外踝尖部，向內上進針，經踝部與相鄰的距骨之間進入關節囊。（四）注意事項1.嚴格遵守無菌操作，防止關節腔感染。2.邊抽吸邊進針，注意有無新鮮血液，如有說明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向繼續進針。當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關節腔內的積液，但不可刺入過深，以免損傷關節軟骨。3.對抽出的液體除做鏡下檢查、細菌培養