2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀中國臨床腫瘤學會(CSCO)腫瘤患者靜脈血栓防治指南2024——解讀2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀目錄CSCO

診療指南證據類別

·

1CSCO

診療指南推薦等級

·

2CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南2024更新要點

·

31

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥概況

·

41.1

靜脈血栓栓塞癥(VTE)概念·51.2

腫瘤相關VTE

形成影響因素·6

1

.

3腫瘤相關VTE

流行病學·71.4

腫瘤相關VTE

患者的預后·82

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷

·

112.1

腫瘤相關VTE

的篩查及診斷原則

·122.2

腫瘤相關VTE

篩查的一險流程

·

142.3附錄：常用的VTE

相天評估量表及抗凝治療禁忌證·

173

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療

·

293.1

腫瘤相關VTE

風險評估流程·303.2預防性抗凝的治療原則·

313.3附錄：預防性抗凝藥物的用法

·

362024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀104

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療

·

394.1

DVT

診斷及治療

·

404.1.1

可疑DVT

診療流程

·

404.1.2DVT的診斷

·

414.1.3

確診DVT

的治療原則·

424.2

PE診斷及治療

·

454.2.1

可疑PE患者診療流程·

454.2.2

PE的診斷

·

474.2.3

確診PE的治療原則·484.3

導管相關靜脈血栓診斷及治療

·

544.4附錄：治療

VTE

的抗凝藥物用法·565

抗凝治療并發癥防治

·

615.1

抗凝治療所致出血

·?5.2肝素誘導的血小板減公E

·

66目錄2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀證據特征CsCO專家共識度類別水平來源1A高嚴謹的meta分析、大型隨機對照研一致共識(支持意見≥80%)1B高嚴謹的meta分析、大型隨幾對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)2B稍低一般質員的jnieta分析、小型隨機對照研究、

設計良勢的大型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大(支持意見<60%)cSCO

診療指南證據類別2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀推薦等級標準|級推薦1A類證據和部分2A類證據CSCO指南將1A類證據，以及部分專家鳴識度高且在中國可及性好的2A類證據，作為|級推薦。具體為：適應阿確、可及性好、腫瘤治療價值穩定，納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育來險藥品目錄》的診治措施Ⅱ級推薦1B類證據和部分2A類證據CSCO指南將1B類證據、以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據，作為川級推薦。具體為：國內外隨機對照研究，提供高級別證據，但可及性差或者效價七不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可竹為Ⅱ級推薦級推薦2B類證據和3類證據對于某些臨床上習慣使用，或有探索價值的診治措施，雖然循證醫學證據相對不足，但專家組意見認為可以接受的，作為Ⅲ級推薦CSCO

診療指南推薦等級2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀cSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南2024更新要點2.1腫瘤相關VTE的篩查原則：新增。附錄2.2-3針對多發性骨髓瘤患者VTE風險評估，新增附錄2.3-4“中國多發性骨髓酒慧者VTE風險分層系統”。3.2

預防性抗凝的治療原則針對“接受內科治療的腫瘤患者”,對伴有急性疾病或活動能力下降的患者，新增I

級推薦：UFH

或

LMWH;

對

血

栓風險高的腫瘤患者，新增Ⅱ級推薦：阿哌沙班、利伐沙班或LMW.1,最長預防抗凝至少6個月。針對“行大手術的腫瘤患者，尤其對腹盆腔手術或風險開分最高危險組者”,Ⅱ級推薦中新增：LMWH或

UFH

初始

治療后可橋接利伐沙班，Ⅲ級推薦中新增：阿哌沙班預防抗凝治療。3.3

附錄針對“預防性抗凝藥物的用法”,新增“阿哌沙班，4.1.1可疑DVT診療流程針對“臨床可疑

DVT患者”,不建議應用臨慮預測模型(WELLS

評分)和D-二聚體進行篩查。4.1.3確診DVT的治療原則針對“無抗凝禁忌者”,I

級推者tvt增加“至少抗凝治療6個月”。抗凝治療藥物新增“阿哌沙班和艾多沙班”。針對“無

癥狀的DVT”

和“孤立遠端DVT”

想者分別給予治療推薦。4.2.1

可

疑PE患者診療流程針對“可疑高危PE”,推薦首選檢查為床旁經胸超聲心動圖。4.2.3確診PE的治療原則針對“無抗凝禁忌者”,I級推薦調整為

“UFH

、LMWH、磺達肝癸鈉、利伐沙班或阿哌沙班，建議至少6個月”。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南船讀C

S

c

O腫瘤患者靜

脈

血

栓

防

治

指

南

2024更新要

點1

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥概況2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀1.1

靜脈血栓栓塞癥(VTE)

概念靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)是血液在靜脈系統內異常凝結，阻塞血管

而引起的一系列病癥，主要包括深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT)

和肺血栓栓塞癥

(pulmonary

embolism,PE)

。DVT好發于下肢深靜脈，根據發生部位，可進一步分為下肢近段DVT和下肢遠端DVT,

前者指血栓位于腘靜脈或以上部位(股靜脈或整靜際),后者指血栓位于膝關節以

下，局限于小腿靜脈(腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈或肌間都肥),下肢近端DVT

是肺血栓栓塞癥

栓子的主要來源。腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥(cancer-asso=iz.tea

thrombosis,CAT)指惡性腫瘤患者

合并VTE。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南5讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥概況1.2

腫瘤相關VTE

形成影響因素導致血栓形成的病理生理機制傳統上通過Virchow

三聯征解釋：靜脈淤滯、血管壁損傷或功能障

礙以及高凝狀態。腫瘤患者很多因素與Virchow

三聯征相關，使VTE

更易高發。腫瘤相關VTE

的

危

險因素包括患者本身因素、腫瘤相關因素和治療相關因素3個方面。患者相關因素包括高齡、臥床、既往VTE

病史、感染、吸煙、肝腎功能不全等。腫瘤相關因系定括腫瘤引起血液淤滯、血液高凝等。

抗腫瘤治療相關因素包括手術、化學治療(化療)、靶向)-(如應用埃萬妥單抗)1、免疫治療、抗腫瘤支持治療(如應用人促紅細胞生成素)2-3和戶心靜脈血管通路植入等會增加VTE

形成的

風險。因此，腫瘤患者VTE

形成機制十分復雜，且危險因素貫穿疾病全程。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥概況61.3

腫

瘤

相

關VTE

流

行

病

學VTE是腫瘤較常見的并發癥之一，是僅次于腫瘤本身的第二大死亡原因。VTE

發生率因原發腫瘤部位、腫瘤分期、病理類型、分子特征[4]等不同而異。在不同腫瘤類型中，VTE

發生率為

4%~20%,高發腫瘤類型為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌。加果考慮無癥狀、尚未被發現的血

栓形成，其發生率遠高于此。腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風險是置*~8.5倍[56],首次發生VTE的

病例中20%~30%與腫瘤相關，其中接受化療的患者約占13第。口科惡性腫瘤手術后VTE發病率為2.90%~19.87%,VTE風險較婦科良性疾病患者高14倍。燈干初次診斷的活動期腫瘤患者，VTE發生

風險要高于其他時期。多數腫瘤患者在最初的3個月內發全VTE事件，6個月時達到累積發生率的高峰[7-8]。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥概況1.4

腫瘤相關VTE

患者的預后深靜脈血栓發生后可能會出現PE

和血栓后綜合征(postthrombotic

syndrome,PTS),嚴重影響患者的生命質量、增加死亡風險。多項研究表明，VTE

可導致腫瘤患者的不良預后，與較短的總生

存時間和較高的復發風險相關。大型回顧性研究提示，腫瘤合，VTE

在6個月的死亡風險為94%,

而非腫瘤性疾病合并VTE

在6個月的死亡風險是29%,前者約對后者的3倍9。合并VTE

的癌癥患

者死亡風險比無VTE

的癌癥患者高3.4倍10]。另外，腫瘤合并VTE

可導致患者住院時間延長和西住院，造成嚴重的社會醫療負擔。應該重

視腫瘤患者VTE

的防治工作，確保患者得到及時的預防和適當的治療，因此，重視腫瘤患者VTE

的防治工作對于改善患者預后和保障醫療安企具有重大的意義。本指南的編寫參考了近年相關臨床

試驗結果和國際上重要的血栓防治指南11-14,并結合我國醫療現狀，并考慮了臨床實踐的規范與便

捷性。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥概況R2

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀●單側肢體腫脹、疼痛、沉能感●面部、頸部或鎖骨上區腫脹●不明原因的氣促胸痛、心動過速、

情緒不安·暈厥●外周血訂次和度下降·身高和體重(計算BMI)全面的病史采集●既往史：VTE

病史、心臟病、慢性腎

臟病、糖尿病、急性感染、吸煙等·是否有中心靜脈血管通路·手術史病史[112.1

腫瘤相關VTE

的篩查及診斷原則Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦I級推薦2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷12級

推

薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦影像學檢查[2]●多普勒超聲檢查(診斷DVT首選)

●CT肺動脈造影(診斷PE首選)●心電圖●超聲心動圖●CT靜脈成像或MFr散脈成像·核素肺通氣/灌(V/Q顯像)●靜脈造影●肺動脈造影實驗室檢查[3]●血常規、凝血功能、肝腎功能●D-二聚體、FDP、超敏C反應蛋白●血氣分析●抗心磷脂抗體、血清固型半胱氨酸、

狼瘡抗凝物●遺傳性易栓癥相

關基因腫瘤相關VTE的篩查及診斷原則(續)2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南

1

3腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷定期動態評估

調整預防策略VTE發

生

風險評估14詢問病史重點查體影像學檢查實驗室檢查出血風險評估[s1定湖評估療效

調整治療策略【注釋】病史：根據選擇的風險通位量表，全面詳細地采集病史，準確地進行VTE發生風險危險度分層。2

影像學檢查●

懷

疑DVT

時，首選的影像學檢查為雙下肢多普勒超聲，優選加壓血管超聲檢查，其靈敏度、

準確度較高。●

懷

疑PE時，首選的影像學檢查為CT

肺動脈造影(CT

pulmonary

angiography,CTPA)。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀2.2

腫瘤相關VTE

篩查的一般流程時刻銘元

杭凝禁忌[8]根據危險分層

預防措施16腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷14VTE治療[71未發現VTE發現VTE●PE時，心電圖的表現多樣化并無特異性，并隨時間而變化，最常見為竇性心動過速，胸前導聯

V,~V?的

T波改變和ST段異常較為多見，部分會出現特征性改變(I導

聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q

波及T波倒置)等，觀察到心電圖的動態改變較靜態異常對于提示PE

具有更大意義。·CT

靜脈成像和

MR靜脈成像尚不作為常規檢查，僅針對特定的患者，如肥胖、懷疑下腔靜脈-

臍靜脈段DVT

或盆腔腫物時選擇。●超聲心動圖在提示PE診斷、PE危險度分層及排除其他必項營疾病方面有重要價值，直接征

象為發現肺動脈近端或右心腔血栓(陽性率較低),間校低家為右心負荷過重的表現。●懷疑PE

時，核素肺通氣/灌注顯像可選擇用于臨信概率較低且X線正常的門診患者、對CT造影劑過敏和嚴重腎功能不全等患者。●靜脈造影和肺動脈造影分別為DVT

和PE

診斷的金標準，但因是有創性操作，臨床應用有限。3實驗室檢查更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。●D-二聚體靈敏度高，但特異度差，因此其陰性預測價值大，主要用于排除診斷。●遺傳性易栓癥常見于生理性抗凝蛋白如抗凝血酶(antithrombin,AT)、蛋

白C(proteinC,PC)、蛋白S(proteinS,P)爹基因突變致抗凝血功能缺失，或促凝蛋白突變(如凝血因子V

Leiden突變、凝血酶族?0210A基因突變)致促凝功能增強。凝血因子V

Leiden突變和凝

血酶原G20210A突變在我國人群發生概率低，我國漢族人群中，蛋白C

和蛋白S基因缺陷發生率較高1,有條件單位或考慮必要時檢查[2]。4VTE

風險評估Khorana風險評估量表l3]

(附錄2.3-1)適用于內科和門診患者，Caprini

風險評估量表[412024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南15賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷(附錄2.3-2)傾向適用于外科手術患者。為提高VTE

風險的預測效能，目前有多種量表在Khorana

量表基礎上進行改良，建立了Vienna

CATS評

分?(

增

加了D-二聚體和可溶性P選擇素)、PROTECHT

評分?(增加了含吉西他濱和含鉑化療方案),Padua

風險評估量表7(附錄2.3-3)在內科住院患者中有較好

VTE

預測價值，但仍需在國人腫瘤患者中進行大規模臨床試驗驗證其實用性。多發性骨髓瘤(multiple

myeloma

、MM)患者建議選擇中國MM

患者

VTE

風險分層系統?(附錄2.3-4)。也可選擇

IMFIE

VTE風險評估量表?和

SAVED

VTE

風險評估量表10(附錄2.3-5),其預測VTE

發生風驗優于國際骨髓瘤工作中(IMWG)推薦的模型，但尚未在國人患者中得到驗證。有條字的情況下，可以同時使用多種量表評估患者VTE

風險，以危險分層高者作為指導后續處置措施依據。5

出血風險評估分別參考外科和內科出血風險評估表-(附錄2.3-6、附錄2.3-7)。6

預防措施VTE

預防是重點，包括生活方式干預、物理性預防和藥物性預防。詳見“腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療”部分。7

VTE

治療主要包括口服藥物和非口服藥物治療。詳見“腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療”部分。

8

抗凝禁忌無論預防還是治療階段，考慮抗凝治療開始前均應排除抗凝治療禁忌證(附錄2.3-8、附錄2.3-9)。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷16危險因素評分1分極高危的原發癌癥類型：胃癌、胰腺癌、腦癌高危的原發癌癥類型：肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、膀胱癌、羅癌、腎癌1治療前血小板計數≥350×109/L1血紅蛋白水平<100g/L或者正在采用一種紅細胞生長因子治療1治療前白細胞計數>11×109/L1體重指數≥35kg/m21注：Khorana風險評估量表根據一項鶴入：701例接受門診化療患者的前瞻性觀察性研究建立，中位觀察時間

為

2

.

5

個

月，

低

危

組(

0

分

)、中

危

組、!

~

2

分

)

和

高

危

組(≥

3

分

)VTE發

生

率

分

別

為

0

.

3

%

、

2

%

和

6

.

7

%

。更多腫瘤相關資料、指南、家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”

。2.3附錄：常用的VTE

相關評估量表及抗凝治療禁忌證附錄2.3-1

Khorana

風險評估量表2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南17賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷1分2分3分5分年齡41~60歲年齡61~74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個月)小手術關節鏡手術V

TE史擇期關節置換術體重指數>25kg/m2大型開放手術(>45min)Vh[家族史髖、骨盆或下肢下肢腫脹腹腔鏡手術(>45min)摩血因子VLeiden骨折靜脈曲張惡性腫瘤突變急性脊髓損傷妊娠或產后臥床>72h凝血酶原G20210A(<1個月)有不明原因的或習慣性流產史石膏固定突變口服避孕藥或激素替代療法中央靜脈通因狼瘡抗凝物陽性感染中毒癥(<1個月)抗心磷脂抗體陽性嚴重肺病，包括肺炎(<1個月)血清同型半胱氨酸肺功能異常升高急性心肌梗死肝素誘導的血小板充血性心力衰竭(<1個月)減少癥炎性腸病史其他先天性或獲得臥床患者性血栓形成傾向注

：Caprini風險評估量表最初用于評估外科手術患者VTE發生風險，根據不同高危評分，手術患者30天內

VTE發生率分別為：0~1分為0%,2分為0.7%,3~4分為0.9%,5~6分為1.33%,7~8分為2.58%,9分以上為6.51%2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀附錄2.3-2

Caprini

風險評估量表腫痛相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷18危險因素分值/分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉移和/或6個月內接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫囑需臥床休息至少3d3已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，凝央盡子VLeiden突變及凝

血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期(≤1個月)創傷或外科手術2年齡≥70歲1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死和/或缺血性腦卒中1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖(體重指數≥30kg/m2)1正在進行激素治療1注

：Padua風險評估量表共有11個危險因素，根據評估得分分為低危(<4分)和高危(≥4分)兩個危險度。在一項前瞻性隊列研究中，納入1180例內科住院患者，隨訪90天，低危組VTE

發生率為0.3%,高危且預防組VTE發生率為2.2%,高危無預防組VTE發生率為11.0%,說明該評分能對血栓風險進行有效分層。該模型適用人群廣，臨床可操作性強，在國內患者中進行了較多驗證。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”20。24CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南19賣附錄2.3-3

Padua

風險評估量表腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷因素分值1分個體和疾病因素遺傳性易栓癥6VTE家族史5VTE病史5狼瘡抗凝物陽性4骨盆、臀部或股骨骨折4淺靜脈血栓病史3臥床超過72h2大手術(1個月內)2抗心磷脂抗體陽性2年齡>75歲2年齡60~75歲1體重指數≥25kg/m21M蛋白濃度≥30g/L1附錄2.3-4

中國多發性骨髓瘤相關VTE

風險分層系統2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷20因素分值1分充血性心力衰竭(1個月內)1急性心肌梗死1肺功能異常(慢性阻塞性肺疾病)1糖尿病1腎病綜合征1治療因素免疫調節劑4每周期地塞米松總量>160mg4每周期地塞米松總量120~160my2蒽環類為主的多藥化療3卡非佐米2中心靜脈置管2促紅細胞生成素1注：根據得分，分為低危組(6~8分)、高危組(9~12分)和極高危組(≥13分)。中國多發性骨髓瘤相關VTE

風險分層系統(續

)2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指酵1讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷危險因素分值1分危險因素分值1分I免疫調節劑4S手術(90天內)2M體重指數≥25kg/m21A亞裔-3P骨盆、髖部或股骨骨折4V'PF病史3E促紅細胞生成素刺激劑1r干齡≥80歲1D阿霉素3I每周期地塞米松總量地塞米松高劑量(>160mg)2高劑量F低劑量(120~160mg)1低劑量)E

亞裔-3VVTE病史5T

中心靜脈導管2E現有的血栓預防治療劑量LMWH聯華法林-4預防劑量LMWH或阿司匹林-3注：IMPEDEVTE風險評估模型中，根據不同危險度分層，患者6個月內VTE發生率分別為低危組(≤3分)3.3%,中危組(4~7分)8.3%,高危組(≥8分)15.2%。SAVED

VTE

風險評估模型中，患者6個月內VTE發生

率分別為低危組(≤1分)7%,高危組(≥2分)12%,HR

為1.85(P<0.01)

。LMWH.低分子肝素。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀附錄2.3-5

IMPEDE

VTE

和SAVED

VTE風險評估量表腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷22出血風險類別手術類型非常高●神經外科手術(顱內或脊柱)●泌尿外科●心臟手術高●起搏器或植入式心律轉復除顫器植八術●重大腫瘤手術●主要血管手術(腹主動脈瘤修復、外周動脈旁路移植術)●重建整形手術●腎或肝活檢●腸息肉切除術(如果是結腸鏡檢查的一部分)●主要骨科上術●頭頸部手術●主要度位腔內手術●主要胸內手術附錄2.3-6

外科住院患者出血風險評估2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南23賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷出血風險類別手術類型低●腹腔鏡膽囊切除術或疝修補術●冠狀動脈造影●關節鏡檢查●活組織檢查(前列腺、膀胱、幣

準

默

、淋巴結)●支氣管鏡檢查+活組織檢查●中心靜脈導管拔除●胃腸鏡檢查和活組組檢查非常低●輕微的皮膚病學移療(基底和鱗狀細胞癌的切除，光化學角化病，惡性或

惡化前痣，●白內障病除●申忙歌療法●關節穿刺術●關節或軟組織注射●胃腸鏡檢查，無需活組織檢查2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀外科住院患者出血風險評估(

續

)腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷24具有以下1項即為出血高危具有以下3項及以上為出血高危活動性消化道潰瘍入院前3個月內有出血事件血小板計數<50×10/L年齡≥85歲肝功能不全(”P>1.5)嚴重腎功能下空[GFR<30ml/(min·m2)]入住ICU疫(CU中心答蚓置管風濕性疾病現患惡性腫瘤男性注：INR.

國際標準化比值；GFR.腎小球濾過率；ICU.重癥監護室；CCU.心臟病監護室。

更多腫瘤相關資料、指南、專家共識請關注微信公眾號“放瘤班”。附錄2.3-7

內科住院患者出血風險評估2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南25賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷附錄2.3-8

藥物抗凝治療的禁忌證絕對禁忌·近期中樞神經系統出血、顱內或脊髓高危出血病灶●活動性出血(大出血):24h內輸血超過2U相對禁忌●慢性、有臨床意義的可測量出血>48h·血小板減少癥(血小板計數<50×109/L)·血小板嚴重功能障礙(尿毒癥、用藥、再生障礙性貧血)●近期進行出血風險很高的大型手術·凝血障礙基礎疾病·凝血因子異常(如VⅢ因子缺乏癥

嚴重肝病)·凝血酶原時間或活化部分錫瘟活酶時間升高(狼瘡抑制劑除外)●脊椎麻醉(俗稱腰麻)或腰椎穿刺·高危跌倒(頭部創傷)2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷26附錄2.3-9

機械抗凝治療的禁忌證絕對禁忌·急性深靜脈血栓形成(僅適用于與藥物抗凝聯合時使用)●嚴重動脈功能不全(僅適用于梯度加壓彈力襪)相對禁忌·大血腫更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注爬窗公眾號“放瘤班”。●皮膚潰瘍或傷口●輕度動脈功能不全(僅適用于梯度加壓彈力襪●周圍神經病變(僅適用于梯度加壓彈力襪)注：1.當與藥物抗凝聯合時使用。2.僅可用壓力梯度彈力襪。參考文獻(10):899-905.2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南27讀[1]TANGL,JIAN

XR,HAMASAKIN,et

al.Molecular

basis

of

proteinS

deficiency

in

China.Am

J

Hematol,2013,88腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷3

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀惡性腫瘤患者會拜患者(Khorana

量

表

)[2]中

、

高

危

4

低危[4]

極低危[41基礎預防[5]排除抗凝禁忌外科[7]與內科[8出血風險評估綜合VTE

風險與出血風險選擇治療措施[93.1腫瘤相關VTE

風險評估流程懷中危1分[41中危2分/高危[4]2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療外科患者(Caprini量表)11基

礎

預

防+

機械預防16)30定期動態評估級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦接受內科治療

的腫瘤患者伴有急性疾病或活

動能力下降的患者UF

H或L

MWH(1B類)磺達肝癸鈉(2B類)機械性預防(3類)對血栓風險高的腫瘤患者(如Khorana

評分≥2分)阿哌沙班或利伐沙班或LMWE,貴少6個月(1B類)行大手術的腫瘤患者，尤其對腹盆腔手術或風險評分最高危險組者圍手術期應用UFH或

L

M

W

H

至

少

7

~

10d,伴高危因素者，LMWH下延長

至4周(1A類)含；.M

WH或UFH初始治

療后，延長預防可以選擇

利伐沙班(2B類)有藥物抗凝禁忌證時，可

以選擇機械預防(2B類)阿哌沙班(盆腔惡性腫瘤)多發性骨髓瘤患者

3]低危組(

6~8分)阿司匹林高危組(9~12分!LMWH,或利伐沙班，或華法林極高危組

(≥13分)LMWH或利伐沙班“注

：UFH.

普通肝素；LMWH.低分子肝素。藥物具體劑量詳細見3.3附錄。“推薦應用治療劑量的LMWH或利伐沙班，具體劑量見附錄4.4-1。3.2

預防性抗凝的治療原則*2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南31讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療1Caprini風險評估量表：最初用于評估外科手術患者VTE

發生風險，其后在內科住院患者、腫瘤

患者中均得到廣泛驗證。2Khorana風險評估量表：用于評估接受化療的門診腫瘤患者艾生血栓的風險，是目前應用最廣泛

的血栓預測模型。需要注意的是，國際相關VTE防治指離聞將內科患者分為門診和住院患者。

結合我國醫療現狀建議將接受內科治療的患者分為能等自由活動接受抗腫瘤治療的患者和伴有

急性疾病(包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性惑染，急性風濕性疾病或炎性腸病)或活動能

力下降的患者。3中國多發性骨髓瘤相關VTE

風險分層系統：此分層系統是由中國血液病學相關領域專家綜合不同循證級別的研究和國外指南，結合司內

MM患者的臨床特征和適用的治療而制定的專家共

識，更適合國內MM患者。值得注意的是，此模型及NCCN指南推薦的IMPEDEVTE

、SAVEDVTE風險評估模型尚需在我國患者中進行廣泛驗證。4

危險度分層：目前尚無專門針對位院腫瘤患者的血栓風險評估模型，因此建議有條件的單位同時應用Caprini

、Khorana等多和量表評估血栓風險，以風險高者為預防參考依據。同時應進行全

病程實時血栓風險評估，提高VTE風險識別能力。對于評估結果，建議在電子病歷或床頭作標

識，分別代表高、中、低/極低危險組(將低風險組和極低風險組合并，增加實踐的便捷性；若

采用Khorana

風險評估量表，可考慮將中危和高危組合并),有利于醫護和患者對VTE

積極干預

措施。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療32【注釋】5

基礎預防策略：加強健康教育；足踝主/被動遠動，被動擠壓小腿肌群；注意盡早下床活動；避

免脫水。6

機械預防更多腫瘤相關資料、指南、專家兵識，請關注微信公眾號“放瘤班”。(1)機械預防是指通過機械的方法增加靜脈血流、減少下肢靜脈淤血，可部分減少DVT的風險，且無出血風險，應持續應用，直至患者可以正常活動或出院。主要常見的方法有間歇充氣加壓泵(inter

g.ten.pneumatic

compression,IPC)和梯度加壓彈力襪(graduated

compressionstockings,sCS)、足底靜脈泵等。間歇充氣加壓泵效果優于梯度加壓彈力襪，

且皮膚并發癥少[1-2]。對下肢動脈供血不足者慎用梯度加壓彈力襪。(2)適用條件：VTE

風險低、存在活動性出血或有出血風險的患者可單獨給予機械預防；VTE風險較高者可聯合抗凝治療[3,但目前對于機械預防聯合藥物預防VTE,

國內外尚未達成Caprini風險評估量表1分Caprini風險等級Khorana風險評估量表1分Khorana風險等級0極低危組(低危組1~2低危組1中危組3~4中危組高危組≥5高危組≥3極高危組2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南3讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療一致共識。(3)機械預防不應用于急性

DVT患者或嚴重心力衰竭患者。此外，存在大血腫、血小板減少癥時，應綜合考慮風險和益處的因素。7外科患者出血風險評估：見附錄2.3-6。8

內科患者出血風險評估：見附錄2.3-7。尚需注意：目前臨床上有多種出血風位膜測模型(HAS-BLED、RIETE、VTE-BLEED),

但尚未形成共識，尤其尚無專門計對留患者的出血風險預測模型。基于臨床危險因素的出血風險評分僅可適度預測出血事件，主要目的不是在發現出血危險因素時立

即停止抗凝治療，而是為了識別和解除可改變及潛在可改變的出血風險因素，達到出血風

險最小化。應定期隨訪，多次評佰出血風險，實現減少血栓發生及復發、避免抗凝所致出血的臨床利益最大化。9

外科患者預防性抗凝治療(1)對于接受大型外科手術的惡性腫瘤患者，在沒有活動性出血、高出血風險或其他禁忌時，均建議接受低分子肝素(LMWH)(首選)或普通肝素(UFH)進行藥物預防。(2)根據肝素類型和

，建議癌癥手術患者在術前2~12小時應用LMWH

或

UFH4]。(3)接受較大腫瘤手術的患者應在術后接受7~10天的血栓藥物預防?

。接受重大剖腹或經腹

腔鏡腹、盆腔手術的惡性腫瘤患者，如伴有行動不便、肥胖、VTE病史或其他高危因素，

建議將術后藥物預防延長4周6,延長預防藥物可選擇LMWH,也可以LMWH或

UFH初始治療后橋接利伐沙班；盆腔惡性腫瘤患者(疑似或確診卵巢癌、子宮內膜癌、宮頸癌2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療34和陰道癌)可選擇阿哌沙班(2B類)[7-8]。(4)沒有活動性出血或高出血風險時，不推薦機械預防作為單一血栓預防手段。10內科患者預防性抗凝治療(1)不建議對所有接受內科治療的腫瘤患者進行常規藥物預防汽凝治療。對血栓風險高的腫瘤

患者(如Khorana評分≥2分),除外出血和藥物相互作羽在系統抗腫瘤治療前，可以給

予利伐沙班[9]、阿哌沙班[10]或LMWH預防抗凝治序，垂少6個月(因藥品適應證未獲批，

故為Ⅱ級推薦)。(2)對伴有急性疾病或活動能力下降的活動性腫瘤康者，除外出血或其他抗凝禁忌，建議使用LMWH

、UFH(I級推薦)或磺達肝癸鈉(Ⅱ級推薦)預防血栓。(3)基于Ⅲ期MARIPOSA臨床試驗，應用續萬妥單抗聯合拉澤替尼聯合治療時，建議治療的

前4個月預防性抗凝治療[。(4)多發性骨髓瘤患者：根據多發性骨髓瘤相關VTE防治中國專家共識(2022年版),低危組(6~8

分)建議應用阿司匹林。高危組(9~12分)建議應用預防劑量LMWH、利伐沙班或華法林。

極高危組(≥13分)建議使明治療劑量的LMWH或利伐沙班。更多腫瘤相關資料、言專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南35賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療藥物名稱接受內科治療的患者接受手術治療的患者普通肝素5000U,皮下注射，每8h1次術前2~4h

5000U皮下注射，此后每8h1次利伐沙班Khorana評分≥2分時，10mg,口服，

每日1次術后應用5~9dLMWH后，橋接口服，10mg,每日1次磺達肝癸鈉2.5mg,皮下注射，每日1次2.5mg,皮下注射，每日1次，術后6~8h開始應用依諾肝素鈉4000IU,皮下注射，每日1次術前12h4000IU皮下注射，此后4000IU皮下注射，每日1次Khorana評分=2分時，2.5mg,口服，2.5mg,口服，每日2次每日2次術前12h5.000IU皮下注射，此后5.000IU皮，左射，每日1次術前2~4h2850IU皮下注射，此后2850IU皮下注射，每日1次3.3

附錄：預防性抗凝藥物的用法3800IU,皮下注射，每日1次(若體重>70kg,5700IU,每日1次)達肝素鈉

5000IU,皮下注射，每日1次2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防性抗凝治療36那屈肝素鈣阿哌沙班4腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀可疑DVT患者口管藥物聯合溶栓冶療[3]

·梯度加壓彈力襪靜脈加壓超聲檢查(CUS)[2]下腔靜脈清器[41抗凝治療[5

重新評估小腮

抗凝禁忌

抗凝禁忌[有

進

展

有

下腔靜脈1周后追蹤DVT進展

濾

器

141V無進展排除DVT無上肢、上腔靜脈抗凝禁忌有2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀陰性

陽性1周后復查CUS確診DVT陰性

陽性4.1DVT診斷及治療4.1.1可疑DVT

診療流程無

無

抗凝治療5抗凝治療繼續臨床隨訪·

·合適的大面積DVT,考慮直接導管藥

物聯合溶栓治療13

DVT,

考慮直接導合適的大面積抗凝治療[5]··禁忌持續否

考慮濾器拆除·盆腔、髂、下腔靜脈

●股靜脈或腘靜脈是

如有臨床必要，隨訪至禁忌證消除或DVT

進展腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療抗凝治療I5]A0濾濾忌有有4.1.2

DVT的診斷根據患者病史、臨床表現、輔助檢查及影像學檢查進行診斷。多普勒超聲檢查可顯示靜脈結構、血栓部位及形態、管腔阻塞程度、血管周圍組織等，為DVT

首選診斷方法。具體診斷檢查原則參見2.1的推薦。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南1讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療【注釋】1可疑DVT

患者的主要必養責現：單側肢體腫脹，單側肢體疼痛、沉重感，面部、頸部、鎖骨上區腫脹，導管功能障礙(改置導管者)。2可疑

DVT

患者的篩查：與急診、門診一般人群不同，在腫瘤患者中采用低WELLS評分和D-二聚體陰性結果排除VTE

安全性及有效性不足，漏診率較高2。因此，對腫瘤患者，不建議應

用臨床預測模型(WELLS

評

分

)

和D-二聚體進行篩查，對疑似DVT患者直接通過靜脈加壓超2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀級推薦級

推

薦級推薦無抗凝禁忌者UFH、LMWH、磺達肝

癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班或華法林，并至少抗凝治療6個月(1A類)抗凝治療絕對禁忌證的

急性近端下肢DVT注：*藥物具體劑量見4.4。可回收或臨時下腔靜

脈濾器(2A類

)4.1.3

確診

DVT的治療原則*腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療42聲檢查進行診斷。對于超聲檢查結果陰性或不確定，并且臨床上持續高度懷疑DVT,采取其他

成像方法，按優先順序：增強CT、磁共振成像、靜脈造影。3

導管直接溶栓治療：理論上，溶栓藥物可通過促進血凝塊快速溶解，減少靜脈流出阻塞和預防

靜脈瓣膜損傷來降低

PTS的發生率。適用于下肢近端大面積血拴患者，導管直接溶栓治療的標

準治療方案可選擇：①尿激酶(12~18)萬Uh;②重組阿替普酶(rtPA)0.5~1.0mg/h;③

重

組

瑞替普酶0.25~0.75U/h;④替奈普酶0.25~0.50mg/h。4

下腔靜脈濾器：有抗凝治療絕對禁忌證的急性期下肢近蝙DVT,

可考慮放置下腔靜脈濾器。由

于濾器長期植入可導致下腔靜脈阻塞和較高的DVT重發率等并發癥，建議首選可回收或臨時濾

器，待PE

風險解除后取出濾器。5

抗凝治療(1)確診VTE

后的前5~10天，可以近提注射用抗凝藥物(UFH

、LMWH

或磺達肝癸鈉)、口

服直接Xa因子抑制劑(利伐沙班或阿哌沙班)[3-5。其中注射用抗凝藥物，相較于UFH,更推薦應用LMWH治療[6(2)腫瘤DVT

患者應接受至少5個月的長期抗凝治療，抗凝藥物可以選擇LMWH、華法林、利伐沙班、阿哌沙班應多沙班7。研究顯示

LMWH

優于華法林[8]。(3)對于特定的活動性腫瘤患者，如伴有遠處轉移或接受化療，可以考慮給予6個月以上的抗凝治療(Ⅲ級推薦)。因此部分患者促凝高危因素持續存在，對低出血風險者可考慮無限期

抗凝，但應定期評估抗凝治療的風險/獲益情況，確保有利的平衡。(4)對于腫瘤類型出血風險較高的患者，更推薦應用LMWH?

。

腫瘤類型出血風險較高的患者2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南43賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療人群包括原發灶未切除的胃腸腫瘤患者，泌尿生殖道、膀胱和腎盂及輸尿管高出血風險腫

瘤患者，活動性胃腸道黏膜異常(如十二指腸潰瘍、胃炎、食管炎或結腸炎)患者。(5)對于偶然發現無癥狀的DVT,建議治療參照癥狀性DVT

抗凝治療，因為其預后與癥狀性

VTE

類似。(6)對孤立遠端深靜脈血栓(isolated

distal

deep

venous

throrpooembolism,IDDVT),如有相關

臨床癥狀，推薦采用與癥狀性VTE

相同的抗凝在士抗凝治療時間至少3個月；如為偶然

發現無臨床癥狀，推薦連續影像學隨訪監測2周但需注意目前國內外指南對IDDVT

治

療尚未取得共識，尚需證據級別更高的臨床試驗結果支持。(7)在特殊人群如腎功能不全、肥胖、向小板計數減少患者中，抗凝藥物的選擇及劑量應慎重

考慮(附錄4.4-2)。但需注意該數是多來自非腫瘤患者的回顧性分析數據，臨床上需充分

權衡抗凝獲益與出血風險后進行選擇。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療AA4.2

PE診斷及治療4.2.1

可

疑PE

患者診療流程對可疑PE

患者，第一步應進行初始危險分層，篩選出早期死亡高的的PE患者。對非高危PE

患者，

采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估(WELLS-PE

和

P-

二聚體)選擇診斷性檢查，其次

對確診PE

患者應用臨床預后風險評分(PESI

或

sPESI)

進行1?點度分層，最后選擇對應的治療策略。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南

45腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療陽性陰性按高危PE治療

毫

危

1

排除PE有無溶栓禁忌5無

有溶栓治療7

導管或手術取栓術CTPA檢查

陽性陽性PESI或PESI4中危PE低危PE右心功能不全或心臟生物學標志物升高或均無異常[6]中低危PE→

抗凝治療禁忌證評估PE的臨床可能性3高廈句跑或很有可能

低度/中度或不太可能46

2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀無

有抗凝治療

下腔靜脈濾器18可疑高危PE床旁超聲心動圖右心功能不全無可疑非高危PE右心功能不全

和心臟生物學

標志物升高16]中高危PE可疑PE患者1血流動力學障礙2D-

聚體陰性排除PE抗凝治療，惡化時補救性再灌注治療是可否立即行CTPA陰性排除PE是CTI企栓直腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療排除PE否否有4.2.2

PE的診斷根據患者病史、臨床表現及輔助檢查進行診斷。CTPA

是首選檢查方法，根據直接征象(肺動脈充盈缺損)或間接征象(肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張、中心肺動脈擴張及遠端血管分

支減少或消失)進行診斷。具體診斷檢查原則見2.1的推薦。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治措南47讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療|級推薦Ⅱ級推薦級推薦無抗凝禁忌者UFH

、L

MWH

、磺

達肝癸鈉、利伐沙班或阿哌沙班，建議至少6

個月(2A類)伴有低血壓或血流動力學不

穩定，且無高出血風險者溶栓治療(2A類)伴有抗凝禁忌者導管或豐術取栓術(2A類，考慮使用下腔靜脈濾器

(2B類)注：*藥物具體劑量詳細見4.4【注釋】1可疑PE

患者主要臨床表現：呼吸困難、呼吸急促、胸痛、心動過速、血氧飽和度下降、咳嗽、咯血、情緒不安、暈厥等。2血流動力學障礙的表現：懷疑急性肺栓塞的患者，第一時間需要判定患者生命體征是否是穩定2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀4.2.3

確診PE的治療原則*腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療48Wells評分法原冷版/分簡化版1分既往肺栓塞或深靜脈血栓1.51心率≥100次/min1.51過去4周內手術或制動1.51咯血11活動性癌癥11深靜脈血栓的臨床征象31非肺栓塞其他診斷的可能性小31的。如果患者出現低血壓或休克的臨床情況，即體循環動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度≥40mmHg,

持續15分鐘以上，排除新發心律失常、血容量下降、膿毒血癥，即為可疑高危

PE患者，早期死亡風險極高，應在血流動力學支持和呼吸支持下，首選床旁經胸超聲心動圖檢

查，若發現右心功能不全的表現，排除其他疾病可能性后，應立即進行抗凝治療和再灌注治療。3

評估PE的臨床可能性：對可疑非高危

PE患者，首先進行臨床可能性評估，再選擇下一步診斷檢

查策略，最常用的為Wells

評分法及簡化版。對低度/中度感不間能的患者，進行血漿D-二聚體

檢測，以減少不必要的影像學檢查。對高度可能或很有可能性患者，需行CTPA檢查予以明確。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南49賣腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療二分類法不太可能

0~4

0~1很有可能≥5≥24

肺栓塞嚴重指數(PESI)或簡化版psPESI:對確診的非高危PE

患者，推薦應用有效的臨床預后風險評分，如PESI

或

sPEE

選行危險度分層，對中危組患者，進一步根據右心功能和心臟生

物學標志物分為中高允望臺中低危組，中高危組：右心功能不全和心臟生物學指標升高同時存在；

中低危組：單純右心功能不全或心臟生物學標志物升高或均無異常。心臟生物學標志物包括肌

鈣蛋白、腦鈉肽和N-末端腦鈉肽前體。發生風險分度原始版1分簡化版1分三分類法低度可能性0~1不適用中度可能性2~6不適用高度可能性≥7不適用2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療50指標PESI/分sPESI/分年齡以年齡為分數1(>80歲)男性10腫瘤301慢性心力衰竭10慢性肺部疾病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸頻率>30次/min20體溫<36℃20精神狀態改變60動脈血氧飽和度<90%2012024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南51讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療5溶栓絕對禁忌證：結構性顱內疾病、出血化腦卒中病史、3個月內缺血性腦卒中、活動性出血、近期腦或脊髓手術、近期頭部骨折性外傷或頭部損傷、出血傾向(自發性出血)。溶栓相對禁忌證：年齡>75歲.收縮生>180mmHg、舒張壓>110mmHg、近期非顱內出血、近

期侵入性操作、近期手術、3個月或以上缺血性腦卒中、口服抗凝藥物(如華法林)、創傷性心

肺復蘇、心包炎或心包積液、礎尿病視網膜病變、妊娠。6

右心室功能不全(RVI)

、

的診斷標準更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。危險分層PESI分sPESI/分低危I級：≤650Ⅱ級：66~85高危V級：125Ⅲ級：86~105IV級：186-122024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療52中危≥1(1)超聲心動圖檢查符合下述2項指標即可診斷RVD1)右室擴張(右室舒張末期內徑1左室舒張末期內徑>1.0或0.9)2)右室前壁運動幅度減低3)吸氣時下腔靜脈不萎陷4)三尖瓣反流速度增快，估測三尖瓣反流壓差>30mmHg(2)肺動脈

CT血管造影檢查符合以下條件也可診斷RVIr四腔心層面發現的右室擴張(右室舒張末期內徑'左室舒張末期內徑>1.0或0.9)7對于高危PE

患者，無溶栓禁忌證時，官進溶栓治療；伴有溶栓禁忌證時，可考慮使用導管或手

術取栓術，還可以考慮使用IVC

濾器。急性PE

溶栓藥物(2小時外周靜脈輸入):組織型纖溶

酶原激活劑(rt-PA)50mg;尿激海(IK)2萬U/kg;重組鏈激酶150萬U。8

對于中低危PE患者，無抗凝禁總啊，應立即抗凝治療，建議至少6個月；伴有抗凝禁忌時，除了考慮使用導管或手術取檢三.還可以考慮使用下腔靜脈濾器。由于濾器長期植入可導致下腔

靜脈阻塞和較高DVT

復發率等并發癥，為減少這些遠期并發癥，建議首選可回收或臨時濾器，待PE的風險解除后取出濾器。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指

5

3

讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療·抗凝至小?個月或與放置CVAD時間相同·合適患者可考慮導管接觸性藥物/機械性溶栓·癥裝持續或導管發生感染、功能障礙、不再需要可移除至少抗凝3個月有抗凝禁忌再評估抗凝

風險/獲益比4.3

導管相關靜脈血栓診斷及治療常見的靜脈導管主要包括中心靜脈通路裝置(central

venous

access

device,CVAD)和外周靜脈

通路裝置(peripheral

venous

catheter,PVC),通常用于接受靜脈化療或其他抗腫瘤全身治療或支持

治療的癌癥患者。CVAD

是指導管末端位于腔靜脈(上腔靜脈戈下腔靜脈)的輸液裝置，包括中心

靜脈導管(center

venous

catheter,CVC)、經外周靜脈植入中必靜脈導

管(peripherally

inserted

central

catheter,PICC)和輸液港(implantable

venous

access

port)。靜脈導管最常見的并發癥為上肢DVT

形成，大多數導管相關靜脈血栓(catheter-related

率為14%~18%,其中僅約5%有癥狀10]。確診CRT

的治療流程隨訪已無禁忌隨訪禁忌持續thromboembt!sm,CRT)無臨床癥狀、不易發現，總發生2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療確診導管

相關血栓1154無抗凝禁忌移除

導管【注釋】1

診斷：對于出現插管部位或同側肢體腫脹、膚色改變、鎖骨上間隙或頸部疼痛、局部靜脈網、

導管功能障礙、導管相關感染等表現，需要警惕是否發生導管相關靜脈血栓。可通過靜脈超聲進行確診，如超聲陰性而又高度懷疑，可行增強靜脈造影(CT靜脈成像、MRI靜脈成像),同

時參考D-二聚體、FDP等結果。2

治療(1)不推薦對CRT進行常規藥物預防治療。對6個隨機對照研究的meta

分析[顯示，與對照組相比，LMWH預防抗凝組可能會減少

3個月內癥狀性CRT的發生率(RR=0.43,95%CI0.22~0.81),但LMWH預防組CRT發生率每

1000例患者中僅減少38例。臨床獲益率低.因此亟需建立適合CRT的血栓預測模型，篩選出

高危人群從預防性抗凝中獲益。我國學首時3131例腫瘤置管患者的臨床數據進行分析，顯示性別、腫瘤類型、置管類型、導管尖端位置、化療、抗凝/抗血小板治療均為CRT發生的獨立危險因素，并成功建立預測模型，低危組CRT發生率為5.6%,高危組為26.8%,但尚需在前瞻性

真實世界驗證隊列或隨機臨床成驗中對此模型進行驗證，更好指導臨床預防性抗凝治療[12]。(2)對于癥狀性CRT的沮；,排除抗凝禁忌后，推薦進行至少3個月或與放置CVC時間相同的抗凝治療。推薦應用LMWH,維生素K拮抗劑(VKA)或直接口服抗凝藥物(DOAC)也可考慮為備選。(3)不推薦常規拔除導管。對后續治療已不需要該導管、導管功能喪失、導管位置異常、合并導管相關血流感染或對抗凝治療有禁忌證時，推薦拔除導管。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南55讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療藥物名稱VTE的初始抗凝(5~10天)VTE的長期抗凝達肝素鈉前30d,100IU/kg,皮下注射，每12h

1次或200IU/kg,皮下注射，每日1次34后，150IU/kg,皮下注射，每日1

次那屈肝素鈣86IU/kg,皮下注射，每12h1次或171IU/kg,皮下注射，每日1次86IU/kg,皮下注射，每12h1次或171IU/kg,皮下注射，每日1次依諾肝素鈉100IU/kg,皮下注射，每12h1次或150Djig,100IU/kg,皮下注射，每12h1次或

皮下注射，每日1次

150IU/kg,皮下注射，每日1次4.4

附錄：治療VTE的抗凝藥物用法附錄4.4-1治療VTE的抗凝藥物用法80IU/kg,負荷劑量，靜脈注射，繼以每小時

18IU/kg靜脈注射。訟療目標為使活化部分凝

血活酶時間(:,ITT)

達到2.0~2.5倍正常值2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療普通肝素56藥物名稱VTE的初始抗凝(5~10天)VTE的長期抗凝艾多沙班必須先使用非口服抗凝劑5~10d,然后可換用艾多沙班60mg,口服，每日1汽。以個情況時，口服30mg,每日1次：C氧酐清除率<50ml/min;②≤60kg或③接受P-糖蛋白抑制劑的患者利伐沙班15mg,每12h1次，3周20mg,口服，每日1次阿哌沙班10mg,每12h1次，7d5mg,口服，每12h

1次注：相關治療VTE的臨床試驗匯總分析，道過建立馬爾可夫模型，證實與LMWH相比，DOAC

是一種更節

省成本的治療VTE

選擇13]治療VTE的抗凝藥物用法(續)2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南57讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療全劑量拉量冶療中等劑量或預防劑量的LMWH,

如果血小板計

數<25×109/L,停止抗凝治療血小板輸注維持血小板計數高于40×109/L~50×109/L時全劑量抗凝，或下腔靜脈濾器聯合低

或中等劑量LMWH用藥推薦UFH后服用VFAs或

LMWH(根據抗活化凝血因

子X

活性調精劑量)血小板計數<50×10/L

且血栓進展風險較低血小板計數<50×1Cni且血栓進展風險較高特殊人群(肌酐清除率<30ml/min)血小板計數>50×109/L

且無出血跡象附錄4.4-2

特殊人群治療VTE

的抗凝藥物用法2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥診斷及治療血小板計數減少58腎功能不全5

抗凝治療并發癥防治2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀5.1

抗凝治療所致出血(1)快速了解出血情況：首先詢問抗凝藥物的末次使用時間；采血測肌酐清除率、血紅蛋白水平；

評估凝血狀態，甚至藥物血漿濃度(如可能)。(2)根據出血的嚴重程度采取相應的治療措施。1)輕度出血：延遲用藥或停止用藥。針對患者情況對癥海訴，可結合患者合并用藥情況，調整

抗凝藥物的種類和劑量。2)非致命性大出血：停用抗凝藥物，針對患者情況選擇適當的支持措施，包括機械按壓、內

鏡止血(如胃腸道出血)、手術止血、補液、輸血、新鮮冰凍血漿和血小板替代等，也可以考慮使用

拮抗劑。3)致命性出血：立即停藥，使用抗凝藥物拮沆劑對癥處理。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀62抗凝治療并發癥防治抗凝藥物拮抗劑普通肝素●魚精蛋白1mg/100U肝素(考慮到普通肝素0.5~1.0h的半衰期),緩慢靜脈滴注(不能超過5mg/min)●密切監測APTT●最大劑量50mg(例如患者