編號：__________2024醫院心理咨詢服務合同書范本甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024醫院心理咨詢服務合同書范本合同目錄第一章：前言1.1合同背景1.2合同目的1.3合同適用范圍第二章：雙方權益與義務2.1醫院的權益與義務2.2咨詢師的權益與義務2.3客戶的權益與義務第三章：咨詢服務內容3.1心理咨詢服務范圍3.2咨詢服務方式3.3咨詢服務時間3.4咨詢服務地點第四章：咨詢師的資質與責任4.1咨詢師的資質要求4.2咨詢師的職責與責任4.3咨詢師的職業道德與保密原則第五章：客戶的權利與責任5.1客戶的權利5.2客戶的責任5.3客戶的隱私保護與信息保密第六章：合同期限與費用6.1合同期限6.2咨詢費用6.3付費方式與時間6.4費用退還與違約金第七章：合同的生效與終止7.1合同的生效條件7.2合同的終止條件7.3合同終止后的權利與義務處理第八章：違約責任與爭議解決8.1違約責任8.2爭議解決方式8.3法律適用與管轄第九章：其他約定9.1雙方的其他約定9.2合同的修改與補充9.3合同解除的條件與程序第十章：雙方簽字蓋章10.1醫院簽字蓋章10.2咨詢師簽字蓋章10.3客戶簽字蓋章第十一章：附件11.1附件一：咨詢服務記錄表11.2附件二：咨詢服務滿意度調查表11.3附件三：咨詢服務費用明細表第十二章：附則12.1合同的解釋權歸屬12.2合同的發布與生效時間12.3合同的復制與保管第十三章：法律法規與政策依據13.1相關法律法規13.2政策依據與行業標準第十四章：索引14.1合同條款索引14.2附件索引14.3相關法律法規索引合同編號_________第一章：前言1.1合同背景為了滿足社會對心理健康服務的需求，提高醫院心理健康服務水平，醫院與專業心理咨詢師達成合作，為患者提供優質的心理咨詢服務。1.2合同目的通過本合同的簽訂，明確雙方在心理咨詢服務過程中的權利、義務和責任，確保服務質量，維護雙方的合法權益。1.3合同適用范圍本合同適用于醫院與心理咨詢師之間進行的心理咨詢服務合作。第二章：雙方權益與義務2.1醫院的權益與義務（1）為咨詢師提供合法的執業場所和必要的辦公設施；（2）對咨詢師的執業活動進行必要的監督和指導；（3）確保咨詢活動符合相關法律法規和行業規范。2.2咨詢師的權益與義務（1）按照約定為客戶提供專業的心理咨詢服務；（2）尊重客戶的隱私權和知情權；（3）遵守職業道德，不得利用職務之便謀取不正當利益。2.3客戶的權益與義務（1）如實陳述病情和個人信息，積極配合咨詢師的工作；（2）遵守醫院的相關規定，維護醫院的秩序；（3）按照約定支付咨詢費用。第三章：咨詢服務內容3.1心理咨詢服務范圍（1）個體心理咨詢；（2）團體心理咨詢；（3）心理健康教育與培訓。3.2咨詢服務方式（1）面對面咨詢；（2）電話咨詢；（3）網絡咨詢。3.3咨詢服務時間雙方協商確定，或按照醫院和咨詢師的工作時間安排。3.4咨詢服務地點醫院指定的心理咨詢室或其他約定地點。第四章：咨詢師的資質與責任4.1咨詢師的資質要求（1）具有國家承認的心理咨詢師資格證書；（2）具有豐富的心理咨詢實踐經驗；4.2咨詢師的職責與責任（1）為客戶提供專業的心理咨詢服務，幫助客戶解決心理問題；（2）關注客戶的心理健康，及時發現并處理潛在的心理危機；（3）遵守保密原則，保護客戶的隱私權。4.3咨詢師的職業道德與保密原則（1）咨詢師應遵循公正、公平、公開的原則，尊重客戶的權益；（2）咨詢師不得泄露客戶在咨詢過程中提供的個人信息和咨詢內容，除非涉及法律規定的情況。第五章：客戶的權利與責任5.1客戶的權利（1）選擇和更換咨詢師；（2）了解咨詢師的資質和經驗；（3）要求咨詢師保密自己的隱私和咨詢內容。5.2客戶的責任（1）如實陳述病情和個人信息，積極配合咨詢師的工作；（2）遵守醫院的相關規定，維護醫院的秩序；（3）按照約定支付咨詢費用。5.3客戶的隱私保護與信息保密醫院和咨詢師應嚴格保護客戶的隱私權，不得泄露客戶個人信息和咨詢內容，除非涉及法律規定的情況。第六章：合同期限與費用6.1合同期限本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。6.2咨詢費用（1）個體心理咨詢：每次咨詢費用為____元；（2）團體心理咨詢：每次咨詢費用為____元；（3）心理健康教育與培訓：每次培訓費用為____元。6.3付費方式與時間客戶應在每次咨詢前支付咨詢費用。醫院應在提供服務后及時向客戶開具正規發票。6.4費用退還與違約金（1）如醫院或咨詢師未按約定提供服務，應退還已收取的費用；（2）如一方違反合同規定，應支付違約金，具體金額雙方協商確定。第七章：合同的生效與終止7.1合同的生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。7.2合同的終止條件（1）雙方協商一致解除合同；（2）合同有效期屆滿，雙方未續簽；（3）一方嚴重違反合同規定，另一方有權解除合同。7.3合同終止后的權利與義務處理合同終止后，雙方應按照約定處理未結事務，包括但不限于費用結算、資料歸檔等。第八章：違約責任與爭議解決8.1違約責任（1）如醫院未按約定提供服務，應退還已收取的費用，并支付違約金；（2）如咨詢師未按約定提供服務，應退還已收取的費用，并支付違約金；（3）如客戶未按約定支付費用，醫院有權解除合同。8.2爭議解決方式如合同執行過程中發生爭議，雙方應協商解決；協商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.3法律適用與管轄本合同的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律，合同簽訂地為合同雙方的所在地。第九章：其他約定9.1雙方的其他約定本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。9.2合同的修改與補充合同一方提出修改或補充意見時，雙方應協商一致，并在書面合同上簽字蓋章。9.3合同解除的條件與程序（1）雙方協商一致解除合同；（2）一方嚴重違反合同規定，另一方有權解除合同；（3）合同解除后，雙方應按照約定處理未結事務。第十章：雙方簽字蓋章10.1醫院簽字蓋章（醫院全稱）單位負責人（或授權代表）：簽字：蓋章：10.2咨詢師簽字蓋章（咨詢師姓名）簽字：蓋章：10.3客戶簽字蓋章（客戶姓名）簽字：蓋章：第十一章：附件11.1附件一：咨詢服務記錄表（具體內容略）11.2附件二：咨詢服務滿意度調查表（具體內容略）11.3附件三：咨詢服務費用明細表（具體內容略）第十二章：附則12.1合同的解釋權歸屬本合同的解釋權歸雙方共同所有。12.2合同的發布與生效時間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.3合同的復制與保管雙方均應妥善保管本合同及其附件，不得擅自復制或泄露合同內容。第十三章：法律法規與政策依據13.1相關法律法規包括但不限于《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國心理咨詢師管理條例》等。13.2政策依據與行業標準包括但不限于國家衛生健康委員會發布的相關政策、行業標準等。第十四章：索引14.1合同條款索引（具體內容略）14.2附件索引（具體內容略）14.3相關法律法規索引（具體內容略）醫院（蓋章）：咨詢師（簽字）：客戶（簽字）：日期：____年____月____日多方為主導時的，附件條款及說明附加條款一：甲方為主導時的特殊約定1.1甲方指定咨詢師甲方有權根據患者的具體情況和需求，指定合適的咨詢師為其提供服務。1.2甲方監督權甲方有權對咨詢師的執業活動進行監督和指導，確保咨詢服務的質量和效果。1.3甲方調整權甲方有權根據患者的需求和咨詢師的執業表現，調整咨詢師的服務內容和服務方式。附加條款二：乙方為主導時的特殊約定2.1乙方服務承諾乙方承諾按照約定時間和質量要求提供心理咨詢服務，確?；颊叩臋嘁娴玫奖Ｕ?。2.2乙方保密義務乙方應嚴格遵守保密原則，保護患者的隱私權，不得泄露患者的個人信息和咨詢內容。2.3乙方繼續教育乙方應積極參與繼續教育，提升自身的專業能力和服務水平，以更好地為患者提供服務。附加條款三：第三方中介為主導時的特殊約定3.1第三方中介的職責第三方中介應負責協調甲方、乙方之間的合作關系，確保合同的順利履行。3.2第三方中介的監督義務第三方中介有權對甲方、乙方的執業活動進行監督，確保合同的履行和患者的權益。3.3第三方中介的調解職責如甲方、乙方在履行合同時發生爭議，第三方中介應積極進行調解，協助解決爭議。附件及其他補充說明一、附件列表：1.咨詢服務記錄表2.咨詢服務滿意度調查表3.咨詢服務費用明細表4.心理咨詢師資質證明5.患者病歷資料6.咨詢服務協議書7.咨詢服務時間安排表8.咨詢服務地點指引二、違約行為及認定：1.醫院未按約定時間提供咨詢服務，或咨詢服務質量不符合約定標準。2.咨詢師未按約定時間提供咨詢服務，或咨詢服務質量不符合約定標準。3.醫院或咨詢師泄露患者個人信息或咨詢內容。4.客戶未按約定時間支付咨詢費用。5.任何一方未經對方同意單方面解除合同。6.任何一方違反合同約定的保密義務。三、法律名詞及解釋：1.心理咨詢師：指具備國家認證的心理咨詢師資格，并具有豐富實踐經驗的專業人員。2.患者：指接受心理咨詢服務的個體或團體。3.違約金：指違約方按照合同約定向守約方支付的賠償金。4.保密義務：指合同各方在合同履行過程中對患者信息和個人隱私的保密責任。5.合同解除：指合同一方或雙方根據合同約定或法律規定，終止合同關系的法律行為。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：醫院或咨詢師因故無法按約定提供服務。解決辦法：及時溝通，協商調整服務時間或更換咨詢師。2.問題：客戶未按約定支付費用。解決辦法：提醒客戶支付，逾期未支付的，可協商解除合同。3.問題：咨詢服務過程中出現爭議。解決辦法：協商解決，協商不成的，可依法向法院