難治性便秘的治療

Treatmentofrefractoryconstipation慢性便秘(chronicconstipation)在我國普通人群中的患病率為3.6%～12.9%，在老年人群的患病率高達11.5%。難治性便秘(refractoryconstipation)：病因復雜，成人患者多數為功能性疾病所致通過飲食調整、補充膳食纖維、口服緩瀉劑，多數患者癥狀能得到緩解，但仍有部分患者對常規藥物治療無效，便秘癥狀持續存在，且嚴重影響其日常生活，屬于難治性便秘(refractoryconstipation)。難治性便秘尚缺乏統一的判斷標準，Bassotti和Blandizzi提出難治性便秘患者應：符合功能性便秘的診斷標準應該缺乏提示器質性疾病的警報征象(即能排除器質性疾病)通過采用高纖維素膳食和緩瀉劑(如聚乙二醇或其他滲透性瀉劑)治療無效。難治性便秘的定義目前對判斷緩瀉劑治療無效的療程尚無統一的界定標準。相關的流行病學和病理生理、診治規范的研究資料尚少，難治性便秘的處理成為消化內科臨床面臨的難題之一。目錄/Contents01全面評估癥狀，尋找難治原因02有針對性地評估結直腸功能和形態03根據可能的病理生理機制調整治療方案04積極處理合并的精神心理問題05強調恢復正常的排便生理功能01全面評估癥狀，尋找難治原因Comprehensiveassessmentofsymptoms,searchforintractablecauses功能性便秘診斷標準中6個癥狀排便不盡感需要手法輔助排便排便時肛門直腸堵塞感排便費力糞便干硬程度排便次數減少詢問患者便意、排便費時、排出困難、是否存在空排現象、是否需要采用特殊的體位排便便秘癥狀和相關病史既往治療詳細情況了解患者是否正在服用抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑、阿片類制劑等常規了解患者對疾病的感受、情緒、精神狀態和睡眠等對排便障礙的患者要常規了解分娩病史、有無性虐待史等詳細的體格檢查+分析難辨性便秘的原因一、全面評估癥狀，尋找難治原因詳細了解患者既往治療情況，對難治性便秘的判斷和進一步治療方案的選擇非常重要

對于制定好的藥物治療方案，受很多主觀因素影響藥物治療無效原因患者既往用藥不規范習慣采用按需用藥(即僅在便秘嚴重時才用藥)愿意使用見效快的刺激性瀉劑(包括某些中成藥)藥物治療的同時沒有努力恢復正常的排便生理臨床醫師對患者缺乏有效的溝通和宣教指導一、全面評估癥狀，尋找難治原因02有針對性地評估結直腸功能和形態Targetedassessmentofcolorectalfunctionandmorphology二、有針對性地評估結直腸功能和形態針對性地對患者的結直腸功能和形態進行評估患者病情本身的嚴重性、復雜性和特殊性是造成便秘難治的另一原因排便次數減少糞便干硬鋇劑造影結腸鏡檢查患者檢查手段排除器質性疾病了解結直腸形態改變鋇劑造影有助于發現結腸冗長、扭轉、狹窄和擴張，X線攝片對病變部位、長度、腸管直徑的顯示更為客觀結腸傳輸時間(gastrointestinaltransittime，GITT)測定是評估慢傳輸型便秘的重要指標，常采用不透X線標志物法。采用多個標志物、延長攝片時間可提高檢查的準確率。核素法是公認的檢測GITT的金標準，可以了解結腸各段的傳輸功能，是最有價值的術前評估參考指標，但價格昂貴，現階段在我國尚不普及。二、有針對性地評估結直腸功能和形態結腸無力表明結腸的動力功能嚴重受損，是難治性便秘患者接受次全結腸切除術的指征結腸壓力測定：診斷結腸無力(colonicinertia)的有力佐證結腸測壓可預測導致難治性便秘的病理學改變現階段結腸測壓檢查尚未在臨床廣泛使用。對擬行手術治療的慢傳輸型患者還應常規評估小腸情況二、有針對性地評估結直腸功能和形態直腸和肛門功能評估方法0102030405球囊逼出試驗排便障礙為主要表現（出口梗阻型便秘）患者肛門直腸測壓排糞造影肌電圖會陰神經終末運動潛伏期檢查(X線排糞造影和MRI排糞造影)(傳統的水灌注測壓系統和高分辨率測壓系統)簡便、易行初篩性檢查診斷性價值有限了解患者是否存在不協調性排便、直腸推進力不足、感覺功能障礙等功能性改變直腸肛門抑制反射消失提示患者可能是先天性巨結腸所致的便秘三維高分辨測壓系統：更精準地測量低位直腸、肛門括約肌壓力，甚至形態變化動態顯示排便過程中出現的直腸肛門功能異常和形態結構改變采用MRI排糞造影：同時顯示盆底軟組織的改變通過盆底肌肉活動異常顯示盆底肌的不協調活動二、有針對性地評估結直腸功能和形態直腸和肛門功能評估方法0102030405球囊逼出試驗排便障礙為主要表現（出口梗阻型便秘）患者肛門直腸測壓排糞造影肌電圖會陰神經終末運動潛伏期檢查(X線排糞造影和MRI排糞造影)(傳統的水灌注測壓系統和高分辨率測壓系統)選擇何種檢查的考慮因素患者癥狀特點可能的病理生理機制可選用的檢查條件患者排出困難主要是缺乏便意、排便使不上勁患者排便費力提示直腸前突二、有針對性地評估結直腸功能和形態結腸慢傳輸和排便障礙常合并存在且互為影響功能異常和形態結構的改變常同時存在，難辨因果在臨床評估的同時，要注意分析判斷，找出患者最主要的、最亟需解決的、首先能解決的問題，才能制訂最有效的治療方案。病理生理機制方面病因方面03根據可能的病理生理機制調整治療方案Accordingtothepossiblepathophysiologicalmechanismtoadjustthetreatmentplan根據評估所發現的病因和病理生理改變來調整治療方案是難治性便秘處理的重要環節三、根據可能的病理生理機制調整治療方案絕大多數患者藥物治療---首選補充膳食纖維(可溶性膳食纖維療效更佳)、溶劑性瀉劑、滲透性瀉劑(如聚乙二醇、乳果糖)對多數患者有效必要時可嘗試兩種緩瀉劑聯合使用，如聚乙二醇和乳果糖，以避免單一用藥超劑量慢傳輸型便秘患者滲透性瀉劑與促動力劑合用—提高療效，減少單藥加量帶來的不良反應（新型促動力劑如伊托必利、普蘆卡必利循證醫學資料較多，包括老年患者療效肯定）在緩瀉劑療效不滿意時可考慮選擇性2型氯通道激活劑魯比前列酮和鳥苷酸環化酶激動劑利那洛肽，其從不同的機制促進腸道分泌療效肯定，其中魯比前列酮治療因嗎啡引起的難治性便秘有效采用骶神經刺激(sacralnervestimulation)治療難治性慢傳輸型便秘的有效性仍有待進一步研究證實三、根據可能的病理生理機制調整治療方案生物反饋治療功能性排便障礙的療效肯定，主要用于糾正不協調性排便動作難治性便秘的患者，刺激性瀉劑也僅限于短期使用；開塞露、灌腸等主要作為臨時性解救措施對長期臥床和終末期患者可以作為主要治療手段；許多中藥和中成藥對便秘癥狀有效，使用時要注意其中含有的刺激性瀉劑成分對腸道的不良作用，避免引起瀉劑結腸和(或)黑變病對直腸推進力不足、感覺功能的恢復有一定的幫助對糞便干硬的患者聯合使用滲透性瀉劑對合并心理障礙的患者同時給予抗焦慮抑郁治療，能提高生物反饋治療的效果三、根據可能的病理生理機制調整治療方案真正需要手術治療的患者只占很小比例對難治性便秘患者經上述規范化非手術治療的療程至少為3～6個月如無效，且癥狀嚴重影響患者工作和生活時才考慮行手術治療術前要經過更為全面的評估，盡量糾正功能異常，明確與便秘相關的形態學改變，嚴格掌握手術適應證當有多種形態學改變同時存在時，手術治療主要病變的同時還應治療合并的病變，降低手術并發癥和復發的風險最近發表的一項統計資料表明，在美國每年因慢傳輸型便秘行結腸切除手術的患者為104例(1988年)至311例(2011年)手術不是難治性便秘首選的治療方法04積極處理合并的精神心理問題Activelydealingwiththepsychologicalproblemsofmerger四、積極處理合并的精神心理問題

半數以上的難治性便秘患者合并存在精神心理問題，表現為焦慮、抑郁、軀體化、強迫等

精神心理異常使患者對便秘癥狀的感受更重，影響治療效果合并精神心理障礙的患者積極治療便秘+指導放松心情調整情緒+抗焦慮抑郁治療+心理專科醫生協助診治必要時藥物選擇：藥物的作用和特點

患者便秘癥狀和精神心理表現的特點

充分利用藥物對消化道的作用(包括不良反應)例如，在選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑中，舍曲林(sertraline)除對抑郁、焦慮癥狀控制有效外，對強迫癥狀也有效，其對胃腸道的常見不良反應是腹瀉、稀便，更適合便秘患者05強調恢復正常的排便生理功能Emphasisonrestoringnormalbowelfunction五、強調恢復正常的排便生理功能最終目標：幫助恢復正常的排便生理功能和腸道動力功能藥物治療

起效后鞏固治療至少4周，然后逐漸減量、停用老年患者：維持治療和減量過程要適當延長，以患者在減量后能維持正常的自主排便為原則停藥有困難的患者，盡量