小兒膀胱輸尿管逆流

Vesico-UreteralReflux

嘉義長庚蕭珮琳前言

膀胱輸尿管逆流及其造成的逆流性腎病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和腎臟損傷疾病，通常是小兒泌尿道的感染所引起。何謂膀胱輸尿管逆流正常的腎臟過濾血液形成尿液，尿液由腎臟→輸尿管→膀胱→尿液蓄積到膀胱之中→排尿，是單向性的。何謂膀胱輸尿管逆流逆流時，尿液會由膀胱逆流到輸尿管而上到腎臟。無菌的逆流尿液，也可能經由免疫機制的活化，而導致腎臟傷害。分類Primary(原發性)<1>膀胱輸尿管的交接處有先天性缺陷,導致其在膀胱黏膜下的輸尿管長度(submucosalureteralsegment)較短有關<2>隨著年紀增長而自癒Secondary(繼發性)後尿道辦膜、神經性膀胱功能失常等疾病，導致膀胱機能異常，感染是其重要因素合併有尿床,高血壓,蛋白尿,腎衰竭.致病機轉膀胱黏膜下的輸尿管長度(submucosalureteralsegment)較短有關。泌尿道的感染或手術，造成膀胱黏膜鮮維化，因此膀胱黏膜下輸尿管的頂部變硬，不會隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。有些疾病會造成膀胱黏膜下輸尿管底部變化，如尿道旁憩室、輸尿管囊腫(ureterocele)，也無法隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。臨床表現泌尿道的感染，是膀胱輸尿管逆流最常見的。因不同年齡，而有不同表現，甚至癥狀不明顯。新生兒→發燒，厭食，生長遲緩，黃疸，敗血癥。嬰兒→不明熱，生長遲緩，奇味尿和不安。學齡前幼兒→腹痛，嘔吐，奇味尿，發燒，夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。學齡兒童→典型泌尿道感染癥狀，如夜尿，頻尿，排尿不順，急尿，發燒，肋脅下疼痛或血尿。發生率泌尿道感染一般的小孩<1%泌尿道感染的病童，合併有泌尿道異常的比率>40%其中大多數是膀胱泌尿道逆流，佔到約30%~40%膀胱輸尿管的逆流一歲以下嬰兒的泌尿道感染，其中有70%合併有膀胱泌尿道逆流。一歲到兩歲降到40%兩歲到八歲還有25%診斷排尿膀胱尿道攝影檢查---VCUG(VoidingCystourethrography)

靜脈注射腎臟攝影檢查---IVP排尿膀胱尿道核子醫學造影DMSA腎皮質掃描，DTPA腎功能掃描腎臟超音波各種的檢查各有所長相輔相成。

VoidingCystourethrography是診斷膀胱輸尿管逆流最主要的檢查，可將逆流清楚的顯影出來而加以分級。主要可檢查出膀胱輸尿管逆流或腎臟內逆流的情形，其他如膀胱的容量、功能及餘尿量、尿道的異常，尤其是管徑的差異及有無瓣膜等均可測知。適應癥泌尿道感染的病童產前、產後超音波診斷有腎臟水腫的新生兒神經性膀胱炎排尿功能障礙多囊腎無肛癥與膀胱輸尿管逆流有關的泌尿道異常膀胱輸尿管逆流病童的兄弟姐妹禁忌癥顯影劑過敏尿道狹窄檢查方法利用無菌塑膠導管，經尿道置於膀胱中，將食鹽水和顯影劑(3:1)充滿膀胱，請病人漲尿之後再將其排空。過程中以透視X光檢查有無逆流。不需止痛藥和鎮定劑。缺點是須接受較多的輻射量。逆流發生的時間灌注顯影劑時就已經發生者→低壓性膀胱輸尿管逆流排尿期發生→高壓性膀胱輸尿管逆流迴流等級分為I.II.III.IV.V依照對泌尿道影響的程度來分級，對於病人的預後，和該採取何種的治療方式，有相當的意義。

第一級和第二級迴流為輕度的逆流，第三級迴流為中度的逆流，第四級和第五級迴流為重度的逆流。IIIIIIIVV迴流等級--I尿液只逆流到輸尿管，輸尿管未擴大。近100%會自然痊癒Kidneyureterbladder迴流等級--II

尿液逆流到輸尿管、腎盂及腎盞，仍無管道擴大的現像。腎盞穹窿的形狀仍維持正常。75%自然痊癒。迴流等級--III逆流的尿液導致輸尿管、腎盂及腎盞的輕微擴大，腎盞穹窿角度輕微變鈍或是不變。50%自然痊癒。

迴流等級--IV輸尿管中度擴大及扭曲，腎盂及腎盞中度的擴大，腎盞穹窿的銳角完全變鈍，但大部份的腎乳壓跡還存在。25%自然痊癒。迴流等級--V輸尿管明顯擴大及扭曲，腎盂及腎盞也明顯擴大，大部份腎乳頭壓跡都已經完全的消失了。第5級則很難見到自然痊癒。治療輕度和中度膀胱輸尿管逆流以內科藥物治療為主，主要給予低劑量的預防性抗生素，預防泌尿道感染。因為泌尿道感染會加重腎結疤的產生，也會破壞泌尿道的黏膜，而延緩逆流因個體成熟而自然消失的過程。非藥物的處理 鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，避免便祕，可減少解尿後餘尿的情形。養成良好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療好，可減少泌尿道感染的機會。避免吃會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂、汽水、巧克力和柑橘類的食物。外科治療重度膀胱輸尿管逆流。漸近性的腎傷害。長期使用預防性抗生素，仍反覆泌尿道感染者。病人配合度差或無法忍受長期吃藥者。合併其它泌尿道異常者。連續內科治療四年，逆流仍無消失者。外科治療<1>內視鏡黏膜下注射→將某種物質注射到膀胱黏膜下，以增加輸尿管的阻力，以達到消除尿逆流的現象。歐洲→一種合成物質Teflon成功率超過90%美國人→膠原(Collagen)成功率50-70%外科治療<2>傳統手術方式：輸尿管重植術成功率95%-99%膀胱外輸尿管植入膀胱新造口術(extravesicalureteroneocystostomy)膀胱內修補逆流手術(intravesicalrepair)合併膀胱內及膀胱外修補逆流手術X-rayimage1y/Fbaby<a>R’tIIVURL’tIIIVUR2002/05/20X-rayimage1.5y/Fbaby<a>F/Unormal2002/12/30X-rayimage3y/F<b>低壓性膀胱輸尿管逆流L’tIV-VVURX-rayimage3y/F<b>L’tIV-VVUR低壓性膀胱輸尿管逆流X-rayimage5month/Mbaby<c>R’tIII-IVVUR2002/05/07X-rayimage1y/Mbaby<c>R’tIII-IVVURF/UIIIVUR2002/12/20X-rayimage1.5y/M<c>R’tIII-IVVURF/UI