診所名稱診所地址設(shè)置單位名設(shè)置單位資質(zhì)證明資質(zhì)證明名稱設(shè)置人聯(lián)系電話身份證號診所法定代表人聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍診所主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師(可另附頁)姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍身份證號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼護(hù)士(可另附頁)姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員(可另附頁)姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼(或其他資質(zhì)證書編碼)醫(yī)技人員(可另附頁)姓名專業(yè)身份證號資格證書編碼所有制形式經(jīng)營性質(zhì)□營利性□非營利性(政府辦)□非營利性(非政府辦)診所類型□普通診所□中醫(yī)(綜合)診所□口腔診所□中西醫(yī)結(jié)合診所□醫(yī)療美容診所診療科目服務(wù)方式設(shè)置人簽字(蓋章)本人承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。設(shè)置人簽字(蓋章):委托辦理人簽字備案機(jī)關(guān)意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：注：1.按照診所備案信息表說明(附后)填寫。診所備案信息表是診所備案時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的材料之一，個(gè)人或單位設(shè)置診所，均應(yīng)按《診所備案管理暫行辦法》要求，填寫并提交此表。備案編號(以下簡稱“編號”)應(yīng)與《診所備案證》上編號一致。按原衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼》(WS218—2002)的規(guī)則進(jìn)行編號(22位)。其中，編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)類別的代碼(4位)新增五類，分別為D219普通診所(備案)、D220口腔診所(備案)、D221醫(yī)療美容診所(備案)、D222中醫(yī)(綜合)診所(備案)、D223中西醫(yī)結(jié)合診所(備案)。(一)診所名稱。應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。(二)診所地址。為診所所在的具體地址。(三)設(shè)置單位名稱。單位有關(guān)資質(zhì)證明登記的名稱；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。(四)設(shè)置單位資質(zhì)證明。包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書等證件名稱及編號；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。(五)設(shè)置人。1.個(gè)人設(shè)置診所，填寫個(gè)人信息；2.法人或者其他組織設(shè)置診所，其代表人為設(shè)置人；3.兩人以上合伙設(shè)置診所，合伙人共同為設(shè)置人。(六)診所法定代表人。按實(shí)際情況填寫。(七)診所主要負(fù)責(zé)人。按實(shí)際情況填寫，如與診所法定代表人為同一人，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“同診所法定代表人”。(八)其他醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)人員、醫(yī)技人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員填寫，也可另附頁。如無上述人員，在該項(xiàng)目姓名下(九)所有制形式。1.個(gè)人設(shè)置診所，所有制形式為私人；2.單位設(shè)置診所，所有制形式應(yīng)與單位所有制形式一致。(十)經(jīng)營性質(zhì)。分為營利性、非營利性(政府辦)和非營利性(非政府辦)三類，按實(shí)際情況填寫。(十一)診所類型。分為普通診所、口腔診所、醫(yī)療美容診所、中醫(yī)(綜合)診所和中西醫(yī)結(jié)合診所五類，按實(shí)際情況填寫。(十二)診療科目。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求填寫一級科目，診療科目應(yīng)與注冊于該診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍相一致。(十三)服務(wù)方式。按實(shí)際情況填寫。(十四)設(shè)置人簽字。由本說明第(五)項(xiàng)所填寫的設(shè)置人簽字。(十五)委托辦理人簽字。診所備案不是由設(shè)置人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。(十六)備