神經外科教學查房

謝成仁

2013年11月20日硬膜外血腫教學查房實習醫師后雄偉匯報病情：姓名：蔡宗甫

性別：男 職業：學生

年齡：10歲 入院時間：2013年11月12日16時17分家庭地址：涼州區東河鄉大莊村3組硬膜外血腫教學查房病史摘要主訴：頭部外傷后意識障礙進行性加重約2小時余。硬膜外血腫教學查房現病史：患者于入院前2小時余因扒在一小貨車后尾摔下后致傷頭部（具體受傷機制不詳），傷后當即意識喪失，約10分鐘后清醒，不能清楚回憶受傷經過，自感頭痛、頭暈，當時無大小便失禁、抽搐、偏癱、發熱等癥，自行回家，家屬發現患兒訴頭痛劇烈并走路不穩，遂急送入武威市第二人民醫院，行頭顱CT檢查示：1.左顳頂部硬膜外血腫；2.左顳骨骨折；3.左顳頂部頭皮血腫。以“急性硬膜外血腫”給予止血、對癥治療（具體藥物及劑量不詳）約10分鐘后，患者病情無明顯好轉，意識逐漸不清，伴惡心、嘔吐數次，呈噴射狀，嘔吐物為胃內容物，為進一步診治急轉入我院，途中患兒意識障礙進行性加重，惡心、嘔吐數次，呈噴射狀，嘔吐物為胃內容物，門診以"急性硬膜外血腫"收住我科。硬膜外血腫教學查房既往史：平素體健，按期進行預防接種。個人史、婚育史、家族史均無特殊異常。硬膜外血腫教學查房體格檢查生命體征：T35.5℃，P100次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，患兒發育正常，營養良好，平車入病房，神志不清，處于中度昏迷狀態，被動體位，查體不合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。左顳頂枕可觸及一約10.5cm×7.5cm×1.5cm大小頭皮血腫，質軟，有液波感，雙側眼瞼無青紫腫脹，雙側瞳孔不等大，圓，左側約5.0mm,對光反射消失，眼球無自主活動，右側約4.0mm，對光反射靈敏，眼球活動差，硬膜外血腫教學查房體格檢查雙側外耳道無異常分泌物，鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無發紺，牙齒排列整齊，咽部及扁桃體無法檢查，頸部抵抗（+），頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺區叩診呈清音，聽診呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音。硬膜外血腫教學查房體格檢查心前區無隆起，心界不大，心音有力，無心包摩擦音，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，未見胃腸形及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，叩診無移動性濁音，腸鳴音2次/分。脊柱無畸形，生理彎曲存在，四肢對稱，刺痛上肢屈曲，下肢過伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌張力亢進。肛門及外生殖器無異常。硬膜外血腫教學查房專科情況：左顳頂枕可觸及一約10.5cm×7.5cm×1.5cm大小頭皮血腫，質軟，有液波感，呈中度昏迷狀態，刺痛無睜眼，無言語，肢體屈曲，GCS評分E1+M4+V1=6分，雙側瞳孔不等大，圓，左側約5.0mm,對光反射消失，眼球無自主活動，右側約4.0mm，對光反射靈敏，眼球活動差，雙側外耳道無血性液滲出，鼻腔通暢，無陳舊性出血痕，頸部抵抗（++），克氏征（-），布氏征（-），腹壁反射（-），雙側肱二、三頭肌腱反射（+++），雙側跟、膝腱反射（+++），髕、踝陣攣（-），雙側Babinski癥（++），壓眶上肢屈曲，下肢過伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌張力亢進。四肢淺、深感覺無法檢查。

硬膜外血腫教學查房輔助檢查頭顱CT報告（2013、11、12、武威市人民醫院）：左顳頂枕部皮下軟組織腫脹影，左顳頂枕部顱骨內板下見梭形高密度影，左側后顱凹亦見梭形高密度影，同側腦室受壓移位，中線結構向右移位，基底池顯示不清，骨窗示左側顳骨骨折。硬膜外血腫教學查房術前CT所示硬膜外血腫教學查房術前CT所示硬膜外血腫教學查房實驗室檢查：血常規：WBC35.92×109/L，Gran%為86.0%，RBC4.69×1012/L，HGB121g/L,PLT119×109/L凝血檢查、腎功無異常，血糖：11.50mmol/L,肝功示：ALT93.0U/L,AST61.2U/L；心電圖示：竇性心律，正常心電圖。硬膜外血腫教學查房初步診斷：1.急性硬膜外血腫（左顳頂枕，后顱凹）；2.顱骨骨折（左顳骨）；

3.小腦幕切跡疝（雙側）；4.帽狀腱膜下血腫（左顳頂）。硬膜外血腫教學查房診療過程入院后積極術前檢查，清理呼吸道，止血、脫水等治療，急診于2013年11月12日17:00分在全麻下行“左顳頂枕開顱急性硬膜外血腫清除+外減壓術+后顱凹硬膜外血腫清除術”，術后給予止血、脫水、預防性抗炎、神經營養、補液等對癥支持治療，患兒病情平穩，術后次日清醒，復查頭顱CT示：出血已大部分清除，無遲發性出血，拔除引流管。硬膜外血腫教學查房繼續綜合治療，患者意識狀態逐漸好轉，術后3天查頭顱MRI示：左側小腦小葉急性期腦梗塞。給予活血化瘀治療，患者并發上呼吸道感染，經抗炎治療1周后痊愈，手術切口甲級愈合，患兒目前恢復良好，無明顯神經系統癥狀，近期可出院。診療過程硬膜外血腫教學查房術后次日頭顱CT硬膜外血腫教學查房術后次日

頭顱CT硬膜外血腫教學查房術后第3日頭顱MRI硬膜外血腫教學查房術后第3日頭顱MRI硬膜外血腫教學查房主持者補充遺漏及評價？？?病房查房主持者對病歷及其診療優缺點進行評價病例講解及討論硬膜外血腫教學查房提問1.顱內有哪幾層膜？2.硬膜外血腫出血來源有哪些？3.硬膜外血腫多發生在哪些部位？4.顱骨、腦膜中動脈、硬膜外血腫用英文怎么說？硬膜外血腫教學查房硬膜外血腫

（Epiduralhematoma）硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關。硬膜外血腫教學查房頭顱的被膜與腔隙硬膜外血腫教學查房硬腦膜外血腫硬膜外血腫教學查房·硬膜外血腫教學查房發生機制

多因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫教學查房出血來源腦膜血管：腦膜中動脈（Middlemeningealartery）；是造成急性硬膜外血腫的主要原因腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時間內可形成巨大血腫，導致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發展稍緩。硬膜外血腫教學查房顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。出血來源硬膜外血腫教學查房靜脈竇上矢狀竇（Superiorsagittalsinus）、橫竇（Transversesinus）和乙狀竇（Sigmoidsinus）均位于同名骨溝中，如發生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。出血來源硬膜外血腫教學查房病理生理過程硬膜外血腫教學查房病因病理硬膜外血腫發生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%－30%，主要以急性發生為主，占86%左右，有時并發其他類型血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。硬膜外血腫教學查房臨床表現硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發的硬膜下損傷有關。硬膜外血腫教學查房1、意識障礙

病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷

硬膜外血腫；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。臨床表現中間清醒期是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒，繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀態的變化不僅僅是硬膜外血腫的典型臨床表現，也是其他顱腦血腫的表現。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態的改變取決于原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。硬膜外血腫教學查房2、神經系統癥狀單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經系統體征，僅在血腫壓迫腦功能區時，才表現出相應癥狀。但如血腫持續增大，引起腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。臨床表現硬膜外血腫教學查房3、顱內壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現庫欣反應。如顱內壓持續增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。臨床表現庫欣反應（Cushingresponse）：血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現潮式呼吸，血壓下降、呼吸減弱甚至死亡的變化。硬膜外血腫教學查房影像學表現CT表現

硬腦膜外血腫絕大多數（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。硬膜外血腫教學查房硬膜外血腫教學查房硬膜外血腫教學查房MRI表現血腫發生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。硬膜外血腫教學查房硬膜外血腫教學查房急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫臨床特點急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點在著力對側多，同側少在著力同側腦挫裂傷重，在對沖部位多輕，在沖擊部位多顱骨骨折約半數絕大多數有血腫與骨折的關系約半數在同側絕大多數在同側原發性意識障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網膜下腔出血范圍較廣較少，較輕鑒別診斷硬膜外血腫教學查房鑒別診斷硬膜外血腫教學查房治療非手術治療：對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ml，幕下<10ml，層厚<10mm，中線結構移位<10mm，且病情穩定者可在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為宜，以免顱內壓下降過多，導致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用CT作動態觀察，一旦出現手術指征應急診施行手術，清除血腫，以緩解顱內高壓。硬膜外血腫教學查房手術指征1、意識障礙程度逐漸加深；2、顱內壓的監測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現；（正常顱內壓是多少？）3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術治療過程中病情惡化者；5、兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術;6、尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；硬膜外血腫教學查房手術禁忌癥除手術常規禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為不管做不做手術治療，他們的預后都很差。硬膜外血腫教學查房手術方式1、骨瓣開顱術：適用于血腫定位準確的患者，術畢回置骨瓣。術前已有腦疝形成特別是雙側瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴大修補。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術。2、鉆孔探查術：在緊急情況下對病情急劇惡化，來不及行診斷性檢查時，就應進行鉆孔探查術。所有神經外科醫生都應熟悉這種操作。第一個鉆孔應該在顳區，恰好在顴弓上方，根據神經系統體征定位并制定手術方案：⑴瞳孔散大側；⑵異常運動反應對側；⑶顱骨骨折側。接下來鉆孔應該在枕區與額區。探得血腫后按需要延長切口并擴大骨窗。清除血腫，妥善止血。當一側手術已完成，還應在另一側重復進行。硬膜外血腫教學查房手術方式

3、鉆孔穿刺抽吸術：簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術前急救。4、鉆孔置管引流術：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應癥為病情相對穩定，出血量約20～50ml，經CT明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注