慢性酒精相關性腦損害的中國診療指南(2024)-指南解讀文件·慢性酒精相關性腦損害(alcohol-relatedbraindamage,ARBD),既往稱為慢性酒精中毒性腦病(chronic

alcoholic

encephalopathy,

CAE),是一組由長期酒精攝入導致人大腦慢性損害的重要疾病譜。·近年來，國外文獻中多使用ARBD或”酒精相關性腦損傷(alcohol-related

brain

injury,ARBI)“來概括；結合新的臨床診療循證醫學研究結果，本指南在《慢性酒精中毒性腦病診治中國專家共識》基礎上進

行循證證據的更新和推薦，形成慢性ARBD的中國診療指南。前言·進入21世紀后，我國飲酒人群所占比例日益上升，2009年的研究報告顯示我國不同地區內酒精依賴的終生患病率已上升至4.3%~10.8%,比1994報告的數

據翻了20~65倍，患病率位于各類精神疾病第3位。2010—2012年15歲及以

上居民的飲酒率為34.3%,男性飲酒率(54.6%)約為女性飲酒率(13.3%)的4.1倍。·2020年關于酒精導致全球疾病負擔的研究報告指出，全球酒精攝入相關性死亡人數在2016年就超過了300萬人，占全因死亡人數的5.3%,長期飲酒導致的疾

病涉及多器官、多系統，可以導致肝硬化、腦卒中、缺血性心臟病、高血壓、2型糖尿病、意外傷害和神經精神障礙等多種疾病。前言其中，慢性酒精攝入導致的中樞神經系統損害不容忽視，長期大量飲酒可導致酒精使用障礙(酒精有害性使用和酒精依賴)、慢性ARBD

等神經精神障礙的發生，而且其發病率近年來仍繼續升高，已成為多個地區排名前3位的神經精神衛生問題。·由于慢性ARBD發生發展非常隱匿，患者在疾病早期很難自我覺察，也難以引起家屬關注，部分醫師難以及時、準確地對該病做出診斷和處理，從而導致疾病逐漸加重。前言(一)酒精中毒的分類與定義·酒精中毒性腦病包括急性酒精中毒腦病綜合征和慢性酒精中毒性腦病。·急性酒精中毒性腦病綜合征是酒精攝入體內后，酒精及其代謝物(乙醇、乙酸)透過血腦屏障后對大腦內不同腦區的神經細胞的直接代謝性毒性作用，引起神經細胞及其胞膜、胞內各種受體、蛋白、神經遞質的急性改變，導致神經功能的一系列變化，產生急性認知功能異常、共濟障礙或運動障礙等表現。慢性ARBD

概述·CAE是指由于長期飲酒造成酒精作用于腦組織產生的慢性、容易復發的腦部疾病，是長期過量飲酒導致的中樞神經系統中毒，而且幾乎所有患者都存在慢性酒精依賴綜合征發病機制。■近年來，國外文獻中多使用“ARBD”或“ARBI”來統稱各種慢性酒精

中毒性腦病綜合征，ARBD

是酒精使用障礙患者的常見臨床結局之一，可表現為各種神經、精神異常綜合征。本指南著重針對慢性

ARBD

的診療手段進行評價和推薦。慢性ARBD

概述(二)慢性ARBD

的臨床分類·結合病理表現與臨床表現，慢性ARBD主要分為以下10種綜合征：·酒精相關性認知障礙(alcohol-relatedcognitive

impairment,ARCI)、酒

精相關性癡呆(alcohol-relateddementia,ARD)、韋尼克腦病(Wernicke's

encephalopathy

,WE)、柯薩可夫綜合征(Korsakoffsyndrome,KS)、

酒精性小腦變性(alcoholic

cerebellar

degeneration,

ACD)

、Marchiafava-Bignami

病(MBD)

、

腦橋中央髓鞘溶解(centralpontinemyelinolysis,CPM)、酒精性癲癇、酒精性震顫-譫妄(deliriumtremens

,DT)和酒精性精神行為障礙等。慢性ARBD

概述表

3慢性ARBD的各種臨床綜合征的診斷編碼臨床綜合征ICD-10-CMICD-11D

S

V

-

5

告

號

個WF/KS/WKS

F10.26(或F10.96):6D72.10或6D84.0:酒精依賴伴酒精誘發的持續記憶障礙酒精相關性WKS(使用ARCI或(或不伴酒精依賴)°

ARD編碼，見下述)F04":

5A5B.I':WKS非酒精性Wernicke腦病/Korsakoff綜

5A5B.10:WE合征

5A5B.11°:KSARD

F10.27(或F10.97):6D84.0:酒精依賴伴酒精誘發的持續癡呆(或不酒精使用所致癡呆伴酒精依賴)AleoholieG31.2:

無對應分類/編碼encephalopathy酒精性腦病(含急性)酒精誘發的嚴重神經認知障礙，遺忘虛構型，

(或不伴中重度酒精使用障礙)酒精誘發的嚴重神經認知障礙，非遺忘虛構型，

(伴或不伴中重度酒精使用障礙)酒精誘發的輕度神經認知障礙(伴中重度酒

精使用障礙)無對應分類/編碼無對應分類/編碼無對應分類/編碼無對應分類/編碼MBDCPMG37.1:胼胝體中樞性脫髓鞘G37.2腦橋中央髓鞘溶解8A46:胼胝體中樞性脫髓鞘8A45.31:腦橋中央髓鞘溶解癥注：WE為韋尼克腦病；KS為柯薩可夫綜合征；WKS為韋尼克-柯薩可夫綜合征；ARD為酒精相關性癡呆；ARCI為酒精相關性認知障礙；慢性ARBD

概述·關于慢性ARBD的臨床診斷分類和編碼，分別經歷了

第10版、第11版國際疾病

分

類(ICD-10-CM和ICD-

11)和美國第4版、第5版

精神疾病診斷與統計手冊

(DSM-4

和DSM-5)

的分

類修訂與更新，目前根據最新ICD-11

的疾病分類，各種常見ARBD

臨床綜合征

的診斷編碼如表3。ACD為酒精性小腦變性；Alcoholicencepbalopathy為酒精性腦病；MBD為Marchiafava-Bignami病；CPM為腦橋中央髓鞘溶解；ICD-10-CM為第

10版國際疾病分類；ICD-11為第11版國際疾病分類；DSM-5為美國第5版精神疾病診斷與統計手冊；"硫胺素缺乏性Wemicke腦病，ICD-10聯合編碼+E51.2或G32.8:'用于病因為非酒精性Wenick腦病/Korsakof綜合征，使用F04編碼；用于病因為維生素BI缺乏性ACDG31.2:酒精性小腦變性8A03.30:酒精性小腦變性引起的共濟失調ARCIF10.288:酒精依賴伴酒精誘發的其他障礙6D72.10:酒精使用所致遺忘障礙·

慢性ARBD的流行病學研究較少，主要由于臨床綜合征分型較多、診斷難度較大而導致，我國國內目前并沒有相關統計數據。根據國外研究的報告，ARBD的最常見類型是ARCI和ACD:·酒精使用障礙患者中有80%病例存在認知功能損害；酗酒者中10.9%~41.9%存在小腦變性。老年酗酒者中9%~25.6%發展為ARD;ARD

分別占早發型癡呆和晚發型癡呆人群的10%和1.24%。·既往對WE

的神經病理學研究則發現，WE

占酒精性腦病的0.1%~2.8%,但超過80%的WE可能在生前被漏診；酗酒患者中10%~12.5%能被臨床診斷為WE,

約80%的WE最終

發展為KS,一項來自芬蘭的注冊研究結果，ARD

在芬蘭的男、女發病率分別為8.2/10萬

人年和2.1/10萬人年，KS的男、女發病率分別是3.7/10萬人年和1.2/10萬人年。慢性ARBD

的流行病學特點·根據患者的起病急緩、病程長短等情況，慢性ARBD的臨床表現可能出現以下不同綜合征的獨立表現，部分病例還會存在兩個或以上綜合征的相互疊加。(

一

)ARCI·國外研究提示，酒精成癮者中80%存在一定程度的認知功能損害，目前認為這類患者可歸類于ARCI。·ARCI

臨床表現主要為輕度執行功能障礙、視空間功能障礙、運動控制(平衡、步態)障礙，無明顯記憶障礙，早期表現非常隱匿，難以被患者及家屬覺察。由于上述表現也缺乏特征性，往往需要借助醫學評估量表進行綜合評價才能被發現。經過戒酒，部分患者認知功能可逆轉

或部分緩解。·ARCI

嚴重程度較輕，表現隱匿。若持續進展，ARCI可向ARD或其他ARBD類型發展。慢性ARBD的臨床表現和特點(

二

)ARD·ARD

是由慢性酒精中毒性損害產生的明顯認知功能障礙，主要由ARCI發展而成，可轉化為WE或KS,或疊加韋尼克-柯薩可夫綜合征(WKS)。·癥狀較ARCI嚴重，主要表現為更明顯的視空間功能障礙、記憶力下降和執行功能下降；尤其工作記憶、運動速度的功能下降更為明顯，早期語

言障礙，如對抗性命名，類別流暢性，

一般知識(語義任務)和言語記憶很少受到影響，但晚期言語功能也嚴重受損。慢性ARBD的臨床表現和特點(

三

)WE·

典型的WE

患者可出現3組特征性癥狀：眼肌麻痹、精神異常和共濟失調。多見急性或亞急性發病，嘔吐和眼球震顫是最早出現的癥狀，眼肌麻痹是本病的特征性表現之一，共濟運動障

礙常在眼部癥狀之后出現。·多數患者初起時癥狀相當嚴重，幾天之內即發展到難以站立及步行；輕型患者則表現為小腦

性共濟失調，行走時步基較寬，易于傾跌。80%以上患者合并精神癥狀，輕者可表現為反應

遲緩、注意力不集中、淡漠等，嚴重則表現為意識模糊、易激惹，并伴隨妄想、幻覺或異常行為，甚至發生昏迷。·個別患者還可出現頭痛、恍惚、視物模糊、言語含糊、構音不連貫、聽力下降等癥狀，或出現低血壓、心動過速等表現。但也有患者表現隱匿，需要臨床醫師仔細檢查。慢性ARBD的臨床表現和特點(四)KS·又稱酒精遺忘綜合征。典型的臨床表現包括遺忘癥、虛構、錯構、認知功能障礙定向障礙和人格改變。患者的這些臨床表現常基于認知功能異常、學習能力下降以

及人格改變。·患者往往不能保留新的信息，出現遺忘表現，但為了填補這方面的空白而將過去時間內曾經發生過的事件說成是這一時間發生的，或以一段內容荒謬、變幻不定、豐

富多樣的虛構的事實來填補他所遺忘的那一段經過，并對其堅信不疑。·另外，患者在人格上常表現為表情冷漠，缺乏主動性，對周圍人事缺乏主動意志要求和關心，但有時又顯得自私固執、欣快膚淺，或者情緒波動十分劇烈。由于KS常

常從WE進展轉化而形成，故也常用WKS來統稱這組臨床綜合征。慢性ARBD的臨床表現和特點(

五

)ACD

:

該綜合征較為常見，主要表現為共濟失調，患者行走不穩、易跌倒，嚴重時肢體難以完成協調性動作，伴小腦性震顫，也可出現眼震、言語含糊或不流利等。ACD可作為ARBD首發表現或合并其他綜合征出現，合并認知障礙最為多見。(

六

)MBD:

MBD

是一種以胼胝體變性為病理特征的臨床綜合征，最常見的臨床表現為意識改變、記憶障礙和認知功能損害，可出現意識模糊、譫妄、定向力障礙甚至昏迷，也可出現步態障礙、構音障礙、緘默、癲癇、二便失禁等癥狀。

在體征上往往還能發現患者存在腦區連接/分離綜合征、錐體束征、原始反射、強直、凝視障礙等體征。12.0%~37.1%患者預后不良，最終發展為重度殘疾甚至死亡。慢性ARBD的臨床表現和特點(

七

)CPM:

臨床表現為四肢癱瘓合并構音障礙、吞咽障礙，嚴重時還出現眼球活動障礙、瞳孔異常，甚至形成“閉鎖綜合征”。部分患者也可出現共濟障礙、昏迷等癥狀。(

八

)DT:

DT多發生在慢性大量酒精攝入患者突然中斷飲酒后數小時至數天內，是急性戒斷綜合征的表現之一，也可由外傷、感染等一些減弱機體抵抗力的因素所促發。典型的前驅癥狀是失眠、恐懼和震顫，經典的三聯征是伴有生動幻覺或錯覺的譫妄、行為紊亂及明顯的震顫。震顫多為粗大性震顫，尤其多見于手指、面部、舌等部位，有時缺乏規律，表現為搖擺性震顫。譫妄于數日內出現，患者表現為注意力和警覺度下降，記憶力、視空間功能障礙，定向力喪失，伴有各種各樣的生動幻覺，以視幻覺為主，常伴有錯構和虛構。

可伴有被害妄想，甚至有自殺、自傷或攻擊、沖動表現。此癥狀一般持續數日，患者對病中經歷通常不能完全回憶。沒有并發癥的患者經及時處理病死率較低，但一旦發生并發癥(如肺炎、心力衰竭),病死率則明顯升高。慢性ARBD的臨床表現和特點(九)酒精性癲癇·酒精性癲癇可發生在慢性大量酒精攝入患者的急性戒斷期，也可發生在非戒斷期。·急性酒精戒斷相關的癲癇一般發生在慢性酒精依賴患者中斷飲酒6~48h后，可表現為多種類型的癲癇發作，以全身強直-陣攣性發作較常見，

嚴重時可呈現癲癇持續狀態。·而與戒斷反應無關的酒精性癲癇，可能是其他ARBD腦內病變所誘發，也可能伴發其他顱內疾病所引起。慢性ARBD的臨床表現和特點(十)酒精性精神和行為障礙：包括長期酒精使用障礙所導致的戒斷反應，以及伴隨的人格、情緒障礙或精神病性障礙。酒精使用障礙患者合并抑郁

非常多見，此外還可出現焦慮等多種情緒反應，可能加重認知功能損害，患者情緒混雜、多變，穩定性差，持續時間長，對藥物反應不良，且伴隨人格異常、幻覺、睡眠障礙等。·此外，慢性酒精中毒還可導致多個臟器的損害，因此慢性ARBD患者常合并其他臟器的疾病，包括肝臟損害、腎臟疾病、心血管損害、皮膚血管擴

張、慢性胃炎和胃潰瘍、胰腺炎和低血糖等，并且罹患喉、食管、胃、胰

腺和上消化道惡性腫瘤的風險也明顯增加。另外，由于慢性ARBD

患者飲

食異常，他們可能同時患有營養缺乏癥、周圍神經損害和血液系統疾病。慢性ARBD的臨床表現和特點(

一

)慢性ARBD

的病理表現·各型綜合征可能存在不同程度的病理表現。最常見出現的病理改變為白質脫髓鞘和灰質萎縮。·白質脫髓鞘的易感部位包括前額葉皮質下、胼胝體、腦橋等，嚴重的脫髓鞘病變后可繼發軸索損傷；而灰質萎縮主要由于神經元

丟失所致，最常發生于額葉上部皮質、小腦和下丘腦，顳葉海馬

也可受累，引起皮質、小腦萎縮。慢性ARBD

的病理和影像學表現·WKS

的病理表現還有特征性的上腦干、下丘腦、腦室周圍(第三、四腦室和導水管周圍)、丘腦核和乳頭體病變，可表現為細胞性水腫，血管源性水腫，神

經元變性、壞死、缺失，神經纖維的松弛髓鞘結構變性、壞死，星形膠質細胞、少突膠質細胞和毛細血管增生，細胞內水腫和斑點狀出血等。·橋腦中央髓鞘溶解的病理特點是橋腦基底部中央處對稱性脫髓鞘，從中縫處開始，向兩側發展，髓鞘脫失嚴重，但神經細胞與軸突仍相對完整，無炎性反應；

嚴重時病灶可擴散至橋腦被蓋，并向上波及中腦，但不累及軟腦膜下及腦室周

圍區。·胼胝體變性(Marchiafava-Bignami病)的病理特點為胼胝體對稱性脫髓鞘、壞死和萎縮，也常累及附近白質和腦橋中央白質。慢性ARBD

的病理和影像學表現(二)慢性ARBD的影像學表現1.頭顱CT

掃描：WE

在CT

上可見中腦導水管區的低密度改變，但是由于CT

分辨率較低，靈敏度和準確率均不理想。CT

上亦可發現雙側側腦室旁鄰近丘腦的區域低

密度改變，也可見到乳頭體密度改變，但是敏感性和特異性較低。胼胝體變性CT

可表現為胼胝體壓部、體部、膝部對稱性低密度影，增強掃描無強化。2.頭顱MRI

檢查：目前來說，MRI

是診斷ARBD較為理想的影像學檢查方法。MRI可發現患者腦容量減少、腦萎縮及白質改變。廣泛皮質性腦萎縮在MRI

上表現為與年齡不符的廣泛的皮質萎縮，皮質變薄，腦溝、腦回增寬，部分伴有白質

脫髓鞘，或與其他類型腦損害并存。慢性ARBD

的病理和影像學表現·小腦變性的影像學特征為小腦萎縮，以小腦蚓部萎縮為主，嚴重時小腦皮質、蚓部和橄欖體嚴重萎縮，并伴有環池、小腦上池、枕大池等腦池擴大。腦白質脫髓鞘MRI

即可表現為皮質下白質及側腦室周圍多發的點狀或斑片狀長TI長T2信號影。·MRI

對診斷WE靈敏度約為50%,特異度約為90%。MRI

平掃可發現WE患者的雙側丘腦和腦干有對稱性異常信號，其典型的改變為第三、四腦室周圍、導水管周圍及乳頭體、四疊體、丘腦有對稱性長T1、長T2信號，而且乳頭體萎縮，被認為是WE的特征性神經影像學異常。乳頭體容積明顯縮小是硫胺缺乏的特殊標志。慢性ARBD

的病理和影像學表現·CPM

在MRI上表現為橋腦基底部雙側對稱性的長TI長T2異常信號，無占位效應，一般不侵犯中腦和向后侵犯中央纖維束，病灶常累及前額葉，增強掃描無強化。胼胝體變性MRI表現為主要累及胼胝體中央層，多沿胼胝體長軸整體分布，橫斷位顯示病變雙側對稱，于T1WI上為等或稍低信號，T2WI

上為高信號，邊界較模糊，矢狀位T2WI

可以顯示胼胝體上、下緣未受累，從而形成分層狀改變即“夾心餅干征”。·急性期胼胝體以明顯腫脹為主，亞急性期胼胝體可正常或輕度腫脹、萎縮，慢性期胼胝體萎縮。胼胝體囊變、空洞、分層壞死是慢性酒精中毒性腦白質損傷的特征性表現。磁共振液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列能夠清楚顯示側腦室

旁的異常信號。慢性ARBD

的病理和影像學表現·由于酒精對血腦屏障的損害較為緩慢和隱匿，磁共振增強顯像對慢性ARBD的診斷幫助不大，但在某些情況下有利于其他疾病的鑒

別診斷。·磁共振彌散加權成像(DWI)

序列對ARBD

的早期白質病灶可能更加敏感(DWI

信號升高表現)。ARBD患者的腦部磁共振波譜

成像(MRS)常顯示丘腦和小腦N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值(NAA/Cr)下降，而硫胺治療有效后比值升高，且與臨床癥狀改善情況一致，因此，MRS

可用于治療前后的療效對比。慢性ARBD

的病理和影像學表現·隨著功能MRI(fMRI)的應用，fMRI

解釋了酒精長期攝入后的神經環路改變，長期酒精攝入首先可累及紋狀體產生酒精依賴和成癮并逐漸改變額葉/前額葉環路，導致執行控制功能受損。近年來大樣本的影像研究發現長期酒精攝入可導致腦灰質和白質的進行性萎縮，提示長期酒精攝入通過減少腦容量導致認知功能下降。·

此外，中國學者進一步研究了酒精性認知障礙患者其他腦區的功能影像學變化，發現右腦島和楔前葉的動態全腦信號拓撲(global

signal

topography

,GST)改

變

是提示酒精使用障礙患者出現認知功能障礙的影像特征；在腦功能連接密度(functionalconnectivitydensity,FCD)的影像分析中，發現了左內側額回、左海馬旁回、左枕下葉和左小腦的FCD顯著改變與認知下降密切相關，有利于在皮質出現結構性萎縮和量表出現評分異常前檢測到酒精介導的認知功能下降。慢性ARBD

的病理和影像學表現·此外，我國學者也發現PET-CT

可反映出酒精性認知障礙患者存在大腦額頂葉、枕葉等部位葡萄糖代謝水平減低，提示PET-CT

在明確患者認知功能的神經機制中具有一定指導意義。·推薦意見1:MRI

可檢測到慢性ARBD

特定臨床綜合征的特征性影像學改變，并一定程度反映了的病理變化特征和嚴重程度，可輔助診斷慢性ARBD和鑒別其他腦疾病。(1B)·推薦意見2:fMRI

或PET-CT

檢查可一定程度反映慢性ARBD

的病理生理變化特征，可輔助分析慢性ARBD

的功能改變和嚴重程度。(1C)慢性ARBD

的病理和影像學表現(

一

)慢性ARBD

的篩查和評估量表1.酒精攝入量的記錄：美國國家酒精濫用與酒精中毒研究協會(NationalInstituteonAlcoholAbuseandAlcoholism,NIAAA)制定了一套酒精攝入量計量系統，目前被廣泛使用。NIAAA

定義一個標準酒精單位(標準杯)相當于14g

純酒精。既往認為飲酒導致酒精中毒風險的下限是男性每周不超過14個酒精單位，女性每周不超

過7個酒精單位。但需要注意，不同國家或地區對標準酒精單位的定義有所不同，除

上述提及的更為廣泛使用的美國標準外，英國、澳大利亞的標準酒精單位則分別相當

于8g、10

g的純酒精，對于臨床研究的資料采集時需要明確和注意。本指南建議使

用換算后的純酒精量(克)作為酒精攝入量的采集、記錄標準。越來越多流行病學研

究利用劑量分層進行隨訪研究，結果發現每周超過14個酒精單位的酒精攝入與認知障

礙的發生風險密切相關，且隨著積累的增加，癡呆風險進行性增高。慢性ARBD的篩查、評估和臨床診斷2.酒精依賴程度的篩查：(1)CAGE

量表與酒精使用障礙篩查(alcohol

use

disordersidentification

test

,AUDIT)量

表

：這2個量表主要用于初步篩查患者是否存在酒精依賴或酒精使用障礙。CAGE

量表包括了4個簡單易懂的問題，在臨床上較為常用于ARBD

患者飲酒程度的初篩。CAGE

量表的缺陷

在于沒有涵蓋一次性大量飲酒導致急性酒精中毒性腦損傷的情況，而AUDIT量表則彌補了CAGE量表在這方面的不足。AUDIT量表包括了10個問題，大概需要臨床醫師花費2~3min

完成，并最后給出0~40分的評分，

AUDIT量表≥8分提示患者存在風險/有害性飲酒或中重度酒精依賴。慢性ARBD

的病理和影像學表現·AUDIT

量表在我國已有大量臨床研究使用經驗，其信度、效度得到廣泛認可。雖然AUDIT量表的準確性有所提高，但是其臨床效率偏低，因此

AUDIT量表的臨床簡化版(AUDIT-C

量表)也得到越來越多研究者的認可和使用，其中的條目能快速明確患者的酒精攝入量和頻率。(2)國外還有其他對酒精依賴進行快速評估的建議量表，比如酒精快速篩查試驗(thefastalcohol

screening

test,FAST)、AUDIT-PC量表，

或者使用基于AUDIT量表和CAGE量表衍生的Five-SHOT量表，但這些量

表在我國尚沒有研究明確其信度和效度。慢性ARBD

的病理和影像學表現3.酒精渴求程度的評估：·患者對酒精的渴求是酒精成癮后的一種強迫性行為，是導致患者難以戒除飲酒的重要因素之一，是預測患者能否戒酒和預測復飲風險的反應指標，直接影響了ARBD患者的預后。·國外常用強制性飲酒問卷(obsessive

compulsive

drinkingscale,OCDS)

對酒精渴求進行臨床評估和臨床研究的隨訪，目前本文通訊作者團隊已在我國人群中有信度和效度的研究數據證

實其應用價值(附錄1)。慢性ARBD

的病理和影像學表現4.ARBD

認知障礙的評估：·記憶力和其他認知功能受損是ARBD患者常見的臨床表現，其損害程度的量化和認知障礙的確定需要使用認知功能評定量表協助診斷。臨床常用的認知功能

評定量表包括簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental

state

examination,

MMSE)

和蒙特利爾認知評估量表(montreal

cognitive

assessment,MoCA)。·

由于MoCA

量表涉及更多的認知功能域，尤其是視空間和執行能力方面的檢測，對于ARBD患者更為推薦，并有助于早期篩查KS。有研究表明，以未矯正的MoCA<26分作為慢性飲酒者合并認知障礙的分界值具有較高的診斷靈敏度和特異度。慢性ARBD

的病理和影像學表現·除MoCA

外，有研究者開發了專用于ARBD認知評估的量表或評價系統，包括酒精相關神經心理損害簡易評估(BriefEvaluationofAlcohol-RelatedNeuropsychologicalImpairments,BEARNI)

系統、執行功能簡易評價工具(briefexecutive-function

assessmenttool,BEAT)等，但其應用價值尚需研究進一步明確。·

推薦意見3:AUDIT量表用于評估慢性ARBD患者的酒精使用障礙及其嚴重程度具有良好的信

度和效度。(1B)·

推薦意見4:OCDS

用于評估慢性ARBD患者酒精渴求的程度，可用于臨床評估和臨床研究的

隨訪，具有良好的信度和效度。(1B)·推薦意見5:MoCA

用于評估慢性ARBD患者的認知功能和不同認知域的改變，并可較好地檢

測視空間和執行能力水平，未矯正的MoCA<26分作為酒精使用障礙合并認知障礙的分界值，

具有良好的信度和效度。(1B)慢性ARBD

的病理和影像學表現(二)慢性ARBD的臨床標記物·隨著對ARBD的認識增加和研究的深入，探索能輔助早期診斷ARBD的客觀標記物的研究逐漸增多，除影像學特征以外，目前已有研究發現一些血清或血漿的生物標志物可能提示ARBD的形成與發病。·比如，血清外泌體內的一些蛋白因子或生化小分子的變化能一定程度反饋來源于中樞神經系統的病變或功能改變，有研究通過外泌體的環狀RNA分子進行測序及驗證分析發現外泌體hsa_circ_0004771與酒精依賴程度及認知損害有關，是ARBD

潛在的生物標記物之一。慢性ARBD

的病理和影像學表現·也有研究通過外顯子組測序發現了絲氨酸蛋白酶抑制劑A3(SERPINA3)

基因及其表達與患者酒精依賴的復發明顯相關，可作為預測預后因子。·還有研究分別從機制研究和臨床病例研究發現NLRP3炎癥小體是ARBD

的重要標志物，此外，作為神經損傷的重要提示指標血清的神經絲輕鏈(neurofilamentLlight

chain,NfL)也可反映酒精依賴患者認知損害的程度和白質損害的程度，

NfL的升高有助于提示ARBD的發生，也可用于治療反應的監測。·此外，神經電生理也能發現ARBD的一些特征性改變，有助于客觀診斷和治療反應的監測。比如事件相關電位的P300

波幅降低和潛伏期延長都與酒精依賴的嚴重程度有關，也提示認知損害的改變；經過治療后部分P300的特征異常有所恢復，可一定程度反映治療反應和預測臨床預后。慢性ARBD

的病理和影像學表現(三)慢性ARBD的臨床診斷1.慢性ARBD:

首先患者應該有長期飲酒的病史，或有酒精使用障礙(DSM-5

診斷標準)病史。·酒精使用障礙的診斷標準在DSM-5

中描述如下(12個月內出現以下2項或以上):(1)經常性的大量飲酒或超過預期時間的飲酒；(2)有減少飲酒或控制飲酒的渴望或不成功的嘗試；(3)大量時間用于獲取酒精、飲酒或從飲酒中恢復過來；(4)渴望或強烈的欲望或沖動飲酒；慢性ARBD

的病理和影像學表現慢性ARBD

的病理和影像學表現(5)頻繁飲酒導致未能履行工作、學校或家庭的主要角色義務；(6)盡管由于酒精的影響而導致或加劇了社會或人際關系問題仍持續飲酒；(7)因飲酒放棄或減少重要的社交、職業或娛樂活動；(8)在身體不適的情況下仍經常飲酒；(9)盡管知道過量飲酒可能已經造成持續存在或反復發生的身體或心理問題，仍繼續飲酒；(

1

0

)

耐

受

：如出現以下任何一項定義：①需要顯著增加飲酒量以達到醉酒或預期效果；②繼續飲用相同量的酒后，其效果顯著減弱；(

1

1

)

戒

斷

：表現為以下任一情況：①酒精的特征性戒斷綜合征；②酒精(或一種密切相關的物質，如苯二氮類藥物)被用來緩解或防止戒斷癥狀。·鑒于患者的臨床表現和嚴重程度也可能與酒的種類、始飲時間、飲酒量與頻度、飲酒時是否佐以食物以及神經系統的機能狀況等因素密切相關，因此臨床醫師

應在前述診斷標準的基礎上，結合臨床表現和影像學特征進行綜合判斷。慢性ARBD

的病理和影像學表現2.根據臨床綜合征的不同，各類型ARBD

診斷標準如下：(1)ARD:

Oslin

等在1998年提出了ARD

的診斷標準可作臨床診斷參考。ARD首先需要符合診斷癡呆的標準：記憶嚴重受損并至少1個其他認知域功能損害，并且需首先排除譫妄狀態或其他成癮

物質導致的中毒或戒斷綜合征。然后再根據以下標準診斷為：很可能的ARD和可能的ARD(

表

4

)

。(2)WE:參

考EFNS指

南

，WE的診斷標準為飲酒者出現以下要點的2個或以上：①膳食性缺乏(維生素B1缺乏);②眼征(眼肌麻痹);③共濟失調；④意識狀態改變或輕度記憶損害。KS尚缺乏公認的診斷標準，部分KS病例符合上述WE

的診斷標準，并且具有明顯的記憶障礙。(

3

)

其

他ARBD

類

型

：也尚缺乏公認診斷標準，結合長期飲酒史、臨床癥狀/體征和影像學特征，排除其他類似臨床表現的疾病后可診斷。慢性ARBD

的病理和影像學表現分層診斷診斷標準

量專令1.很可能的ARD(1)診斷標準包括以下情況：①癡呆的臨床診斷距離最后一次飲酒最少60d以上；②顯著飲酒的定義為平均每周飲酒至少

35個酒精單位(男性)或28個酒精單位(女性)及以上，維持5年以上。顯著飲酒的時間必須在癡呆起病的3年之內。(2)有以下任何情況都支持診斷ARD:①酒精相關性肝、胰腺、胃腸道、心血管或腎臟疾病等其他終末器官損害；②共濟失

調或感覺性周圍神經病(非其他特殊原因所致);③經過60d以上的戒酒，認知功能穩定或改善；④60d戒酒以后，神經影像學證實的腦室或腦溝增寬得到改善；⑤神經影像有小腦萎縮的證據，特別是小腦蚓部。(3)有以下臨床特征時需懷疑ARD的診斷：①存在語言障礙，特別是命名困難或命名障礙；②存在局灶性神經癥狀或體征

(除外共濟失調或感覺性周圍神經病);③神經影像證明皮質或皮質下梗死、硬膜下血腫，或其他局灶性腦病理改變；

④Hachinski缺血評分增高。(4)既不支持又不懷疑ARD的臨床特征包括：①神經影像學證明皮質萎縮；②存在側腦室旁或深部白質病變的神經影像學改變，但不存在局灶梗死；③存在ApoEe4等位基因。2.可能的ARD

(1)癡呆的臨床診斷距離最后一次飲酒最少60d以上。(2)以下情況其中之一：①顯著飲酒的定義為平均每周飲酒至少35個酒精單位(男性)或28個酒精單位(女性)以上，維持5年或以上。顯著飲酒的時間必須在認知障礙起病的3~10年之間；②顯著飲酒為平均每周飲酒21~34個酒精單位(男性)或14~27個酒精單位(女性),維持5年；顯著飲酒的時間必須在認知障礙起病的3年之內。慢性ARBD

的病理和影像學表現表41998年Oslin建議的ARD的診斷標準88]注：ARD為酒精相關性癡呆(

一

)戒酒：慢性ARBD的首要治療方法就是戒酒。治療一般分為2個階

段：

一是戒酒階段，也稱作解毒階段；另一階段是康復治療階段。戒酒階段可使用的方法包括：藥物治療和非藥物治療。1.藥物治療：積極的藥物治療能夠幫助患者戒斷對酒精的依賴，防止疾病復發。嚴重酒精中毒患者的戒酒應該住院進行，以防止嚴重并發癥的發生。

目前一線治療藥物有：(1)納洛酮、納曲酮、納美芬：納洛酮、納曲酮是μ阿片受體拮抗劑，而納美芬是一種μ及部分k阿片受體拮抗劑。阿片類物質能刺激下丘腦室

旁核，從而導致酒精的攝取。慢性ARBD的治療·因此，阿片受體拮抗劑納洛酮、納曲酮和納美芬能阻斷上述過程，減輕患者對酒精的依賴。納曲酮是目前治療酒精依賴臨床效果證

據比較充分的一線藥物。·在有效性方面，納美芬對患者飲酒量及頻率的改善均優于納洛酮、納曲酮，而在安全性方面無明顯差異。但由于阿片受體基因的多樣性，導致治療效果存在較大的個體差異。·國內患者人群使用納曲酮、納美芬的臨床療效和安全性數據尚不肯定，療效尚需進一步臨床研究證實。慢性ARBD的治療(2)雙硫侖：雙硫侖的藥理機制為阻斷乙醛脫氫酶。當患者攝入酒精后，由于乙醛脫氫酶作用被阻斷，導致乙醛在體內積累，進而出現雙硫侖反應，即心動過

速、潮紅、惡心、嘔吐等癥狀。因此，雙硫侖主要在心理上減輕患者對酒精的依

賴，但對酒精依賴的核心癥狀并無治療效果。此外，雙硫侖主要對依從性好及受

到良好監督的患者有較好的療效。雙硫侖是目前治療酒精依賴臨床效果證據比較

充分的一線藥物。但臨床使用過程中，雙硫侖可導致嚴重的不適癥狀和不良反應，

隨之帶來的藥物相關風險非常突出，限制了臨床應用。(3)阿坎酸：藥理機制可能是通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)

受體從而減輕戒斷癥狀，如飲酒欲望、焦慮、失眠等。但其療效較弱，口服生物利用度

較低，療效短，服藥次數較多，難以保證臨床使用的依從性。慢性ARBD的治療·目前二線治療藥物有：(

1

)

巴

氯

芬

：巴氯芬在患者戒斷過程中有鎮靜作用，且療效可能與用藥劑量及戒酒前飲酒量有關。

但其對酒精依賴的治療作用目前尚有爭議。(2)托吡酯：托吡酯對于預防酒精依賴的復發有一定療效。但其有一定的劑量相關性不良反應，如感覺異常、味覺倒錯、厭食、注意力集中困難及皮膚瘙癢。(3)苯二氮卓類藥物：常用于治療酒精戒斷癥狀如焦慮和失眠，還可用來預防和治療癲癇發作和譫妄，但應注意該類藥物的成癮性。(4)三環類抗抑郁藥物：可以用來控制任何原因引起的焦慮和抑郁，但是由于這些癥狀隨著戒酒有可能消失，而且三環類藥物長期使用過程中可出現心血管抑制、肝功能損害、青光眼、癲癇和較多的抗膽堿能反應，如口干、視物模糊、尿潴留和便秘等，甚至可能出現骨髓抑制，臨床使用需非常謹慎并及時隨訪。慢性ARBD的治療·

推薦意見6:可選擇納曲酮作為戒酒治療的一線治療藥物，但納曲酮在我國病例人群中的有效性和安全性仍需進一步明確。(2A)·

推薦意見7:可選擇納美芬作為戒酒治療的一線治療藥物，但納美芬在我國病例人群中的有效性和安全性仍需進一步明確。(1B)·

推薦意見8:戒酒治療藥物雙硫侖、阿坎酸雖然有戒酒療效，但由于藥物的可及性、安全性

問題，我國病例人群臨床應用少。(2A)·推薦意見9:可選擇苯二氮

類藥物作為戒酒治療的二線治療藥物，盡可能短期使用以減少

出現藥物成癮和依賴。(2A)·推薦意見10:巴氯芬、托吡酯和三環類抗抑郁藥作為戒酒治療的二線治療藥物，需充分評估

患者獲益-風險比并嚴密隨訪用藥安全性的情況下慎重選擇使用。(2B)慢性ARBD的治療2.非藥物治療：(1)神經調控治療：①經顱磁刺激：酒精依賴的治療有助于減少腦損傷的進一步加重，目前非藥物治療中，重復經顱磁刺激有較為明確的臨床效果，不僅可以減少酒精渴求和酒精攝入量，還可以明顯減少患者復飲。既往較多臨床研究已驗證了對背外側前額葉(dorsolateralprefrontal

cortex,DLPFC)的重復經顱磁刺激可有效改善臨床預后，本指南編寫團

隊組織國內多中心臨床研究并結合國外研究的結果，推薦使用高頻重復磁刺激治療(高頻刺激：10Hz,詳見下段推薦參數),而且對左側DLPFC的刺激優于右側。近來也有研究發現對內側前額葉和前扣帶回皮質的深部經顱磁刺激也有臨床效果，但其

他部位(如島回)的經顱磁刺激的臨床治療作用則不明顯；慢性ARBD的治療②經顱直流電刺激：此外，對DLPFC

的經顱直流電刺激治療也有助于改善臨床預后，其臨床療效及安全性在臨床研究中逐步得到證實，但其臨床療效尚未被充分肯定，需進一步研究明確。(2)行為、心理治療和康復治療：行為、心理治療和康復治療已應用于臨床治療實踐，但尚缺乏統一的治療方案。本指南編寫團隊

組織國內多中心臨床研究已初步明確行為與心理治療的臨床療效，規范的認知行為治療可減少酒精依賴患者復飲，建議可根據患者病

情進行更優化的個體化治療和康復治療。慢性ARBD的治療·推薦意見11:對左側DLPFC

的高頻重復經顱磁刺激治療可有效改善臨床預后，減少

酒精渴求和復飲，以下參數具有良好的有效性和安全性[刺激部位：左側DLPFC區；

刺激強度：110%運動閾值(MT);刺激頻率10

Hz;

刺激時間：5s/

次(循環);間歇時間：間隔20s/次(循環);每療程刺激次數：每天30次(循環),共10d]。

(1A)·推薦意見12:其他腦區的重復經顱磁刺激治療也能減少酒精渴求和復飲，但其療效是否優于對左側DLPFC的高頻重復經顱磁刺激治療仍不明確。(2B)·推薦意見13:經顱直流電刺激治療的療效和安全性仍需要進一步明確。(2B)·推薦意見14:根據患者病情采取個體化的行為、心理治療和康復治療可提高患者臨床預后，減少酒精依賴的嚴重程度和復飲。(2B)慢性ARBD的治療(二)病因治療1.維生素B1缺乏：慢性ARBD的病因之一是胃腸吸收不良所造成的硫胺素(維生素B1)缺乏，所以治療關鍵是針對病因及發病機制進行治療。由于慢性ARBD患者胃腸

吸收不良，口服維生素B1效果也不佳，故一般選擇非腸道給藥。當體內硫胺素貯備嚴重不足時，患者如攝入大量碳水化合物液體則可能誘發急性腦損傷，表現為慢性ARBD的急性發病或加重。慢性ARBD在發病初期經快速非腸道補充硫胺素有望完全恢復。對伴有認知功能障礙的慢性ARBD、營養不良、低血糖、肝病等患者在靜脈輸

入含糖液體前都應通過非腸道補充高劑量維生素B1。目前國內無靜脈滴注的維生素

B1針劑，建議每天肌肉注射(200mg/d)連用3d,如果不及時治療慢性酒精中毒性腦損傷，其自然病程可繼續發展，最后導致昏迷、休克、心血管功能及神經功能衰

竭。慢性ARBD的治療2.抗氧化劑：如維生素C、維生素E,

可能對ARBD具有一定的保護作用。這些藥物屬于針對發病機制的治療藥物，在臨床研究隨訪中可觀察到維生素C和維生素E

的聯用，改善患者認知、情緒等作用，價格也便宜，

一般無不良反應，所以建議

常規使用。大量飲酒后，乙醇在體內代謝產生大量自由基，還原型谷胱甘肽用于

酒精中毒的治療可能改善患者預后。·推薦意見15:糾正硫胺素(維生素B1)缺乏可改善慢性ARBD

的臨床預后，防止ARBD進展和加重，優先選擇非腸道補充高劑量維生素B1。(1A)·推薦意見16:維生素C、維生素E對ARBD

有一定的保護作用。(1C)·推薦意見17:其他抗氧化劑的有效性和安全性仍需要進一步驗證。(2D)慢性ARBD的治療(三)糾正營養失調·營養失調是造成和加重慢性ARBD

的重要因素，而該類患者常伴有營養不良，因此糾正營養失調是緩解病情、早日恢復的基礎。首先，應給予靜脈補充水、電解質，也需要補充維生素B1和維生素C等。患者缺乏維生素A、復合維生素B和維生素C、肉堿、鎂、硒、鋅以及必要

的脂肪酸和抗氧化劑，補充營養成分特別是B族維生素有助于康復。·其次，幫助患者恢復食欲，保持口腔的清潔衛生，少食多餐，盡量滿足患者飲食上的要求，鼓勵患者進食富含維生素的食物。患者應避免食用糖，甚至果汁里的糖，果汁可能比完整的水果含有更多的糖；減少單糖含量高的飲食，如白面粉和調制好的馬鈴薯；增加植物蛋白和多糖的食用，這些物質在谷類、豆類和蔬菜中含量較高。·推薦意見18:糾正ARBD

的營養失調是緩解病情、早日恢復的基礎，包括給予多種維生素、必要脂肪酸、植物蛋白和植物多糖等。(1D)慢性ARBD的治療(四)腦保護治療·長期酗酒的患者腦內存在過氧化物和自由基損傷及明顯的神經營養因子水平低下，

因此，適當而有效的神經保護治療有助于改善慢性ARBD的各種癥狀。除使用維生

素C和補充B族維生素如甲鈷胺外，還可給予自由基清除劑如依達拉奉，線粒體保護

劑如艾地苯醌、輔酶Q10

等，以及神經營養藥物如鼠神經生長因子、奧拉西坦等。·本指南團隊組織國內多中心臨床研究的結果發現，使用依達拉奉抗氧化治療、鼠神經生長因子的營養神經治療可以減少慢性ARBD

患者對酒精的渴求，改善抑郁情緒

和睡眠障礙；其中，依達拉奉還可改善慢性ARBD

患者的執行功能，包括工作記憶

和空間記憶。其他神經營養、神經保護治療的循證依據尚需要進一步驗證。慢性ARBD的治療·推薦意見19:依達拉奉的抗氧化治療可減少慢性ARBD

患者的酒精渴求，并改善認知執行功能、抑郁情緒和睡眠障礙；鼠神經生

長因子的神經營養治療可減少慢性ARBD患者的酒精渴求、抑郁情

緒和睡眠障礙。(1A)·推薦意見20:其他抗氧化、神經營養治療慢性ARBD的有效性和安全性仍需要進一步驗證。(2D)慢性ARBD的治療(五)各型綜合征的治療1.WE

和KS:

WE

和KS的發病機制主要是硫胺缺乏，因此可積極通過非腸道補充B族維生素，包括維生素B1注射液肌肉注射及甲鈷胺注射液肌肉或靜脈注射(1000μg,1次/d)。2.ARD:

大腦膽堿能神經元功能受損是ARD的主要機制，酒精抑制乙酰膽堿活性，導致海馬和額葉膽堿能神經元丟失等引起認知功能下降。臨床可使用膽堿酯

酶抑制劑多奈哌齊和NMDA受體非競爭性拮抗劑美金剛，推薦劑量為：多奈哌齊

5~10

mg口服，1次/d,4~6周后加量至10mg口服，1次/d;

美金剛治療前3周

按每周遞增5mg/d劑量至10mg口服，2次/d。慢性ARBD的治療3.DT:首選苯二氮類藥物短期應用，但不同苯二氮類藥物在不同患者之間的藥物反應不盡相同；必要時聯用安全性高的抗精神病藥；對于病情嚴重或對苯二氮類藥物療效反應差的患者，可考慮換用卡馬西平、奧卡西平或苯巴比妥等治療，必要時在重癥監護室內嚴密觀察下使用丙泊酚

治療。4.酒精性癲癇：戒斷期或恢復期出現癲癇發作均應積極給予抗癲癇藥物治療，首選苯二氮類藥物，例如勞拉西泮或地西泮，必要時可聯合使用丙

戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦，調整至最低安全有效劑量，減停藥應在戒酒

并完全控制癲癇發作l~2

年后考慮，并根據患者腦損傷情況適當延長。慢性ARBD的治療5.酒精性精神和行為障礙：酒精會對中樞神經遞質系統產生明顯影響，包括多巴胺、Y-氨基丁酸和5-羥色胺等中樞神經遞質。所以應積極治療患者

的焦慮、抑郁障礙，包括使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

如氟

西汀，或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)如文拉法辛或度洛西汀，研究也發現米氮平用于酒精依賴相關抑郁障礙有一定的療效和

安全性。·對于輕度焦慮、抑郁障礙，也可以聯合使用中成藥如舒肝解郁膠囊、烏靈膠囊等，也有一定效果，而且不良反應較少，但尚需要進一步臨床研

究證實。慢性ARBD的治療6.CPM:

糖皮質激素對CPM

的療效不佳。鑒于他汀類降脂藥物對動脈粥樣硬化性病變和血管炎性損傷的作用機制，該類藥物如阿托

伐他