糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥防治指南

解讀2017年美國放射學(xué)會(huì)目錄Contents骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估和再評(píng)估的推薦GIOP的預(yù)防性治療推薦GIOP的隨訪治療策略推薦骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估和再評(píng)估的推薦臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估對(duì)象評(píng)估工具起始長期糖皮質(zhì)激素(GCs)治療后的6個(gè)月內(nèi)盡快完成分層評(píng)估兒童<40歲成人≥40歲成人FRAX工具(評(píng)估骨質(zhì)疏松性O(shè)P骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn))骨密度檢測(BMD)接受糖皮質(zhì)激素(GCs)治療患者的骨折

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)（采用FRAX工具）骨折風(fēng)險(xiǎn)年齡≥40歲年齡<40歲高度骨折風(fēng)險(xiǎn)既往有骨質(zhì)疏松性骨折病史髖或椎體BMDT值≤-2.5(年齡≥50歲男性和絕經(jīng)后女性)(GCs校正的）FRAX10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%(GC校正的)FRAX10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%既往有骨質(zhì)疏松性骨折病史中度骨折風(fēng)險(xiǎn)(GCs校正的)FRAX10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)10-19%(GCs校正的)FRAX10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>1%和<3%髖或椎體BMDZ值<-3或

快速骨量丟失（1年內(nèi)髖部或椎體骨量丟失≥10%）和糖皮質(zhì)激素用量≥7.5mg/d使用≥6個(gè)月低度骨折風(fēng)險(xiǎn)(GC校正的)FRAX10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)<10%(GC校正的)FRAX10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≤1%除使用糖皮質(zhì)激素外未有任何以上危險(xiǎn)因素評(píng)估內(nèi)容糖皮質(zhì)激素使用有關(guān)的詳細(xì)信息（包括劑量、療程和給藥方式）評(píng)估跌倒、脆性骨折、骨折的其他危險(xiǎn)因素（包括營養(yǎng)不良、嚴(yán)重的體重下降或低體重、性腺功能減退、繼發(fā)性甲旁亢、甲狀腺疾病、髖部骨折家族史、飲酒史或吸煙史）風(fēng)險(xiǎn)其他臨床并發(fā)癥體格檢查：包括測量身高和體重、檢查肌力和評(píng)估其他臨床未發(fā)現(xiàn)的骨折跡象（如脊柱壓痛、畸形等）1234初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖所有兒童和成人初始GCs治療6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行臨床骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兒童<40歲成人≥40歲成人無進(jìn)一步初始評(píng)估OP骨質(zhì)史或其他明顯的OP危險(xiǎn)因素GCs治療6個(gè)月內(nèi)GCs校正的FRAX評(píng)估和BMD檢測否無須BMD檢測是GCs治療6個(gè)月內(nèi)BMD檢測OP：骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估流程圖所有兒童和成人每12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行臨床骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估兒童<40歲成人≥40歲成人除每12個(gè)月進(jìn)行再評(píng)估外，無須其他評(píng)估未接受OP治療者每1-3年行FRAX及BMD監(jiān)測(如果極高劑量GC或有OP骨折史因盡早進(jìn)行)OP骨質(zhì)史髖骨或脊柱Z評(píng)分<-3或髖骨或脊柱BMD丟失>10%或極高劑量GCs其他OP危險(xiǎn)因素否是無須BMD檢測無論治療與否每2~3年BMD檢測OP治療中已完成OP治療每2~3年進(jìn)行BMD檢測極高劑量GCs抗OP治療后至少18個(gè)月骨質(zhì)史或藥物依從性或吸收不佳或其他OP危險(xiǎn)因素GIOP的預(yù)防性治療推薦GIOP的藥物治療口服雙膦酸鹽靜脈雙磷酸鹽激素類單抗利賽磷酸鈉依替磷酸鈉阿侖膦酸鈉伊班磷酸鈉唑來磷酸鈉特立帕肽雷洛昔芬地諾單抗2010ACR指南√√√2017ACR指南√但未列出具體藥物√√√(新增)√(新增)低骨折風(fēng)險(xiǎn)患者——

可僅采用優(yōu)化鈣和維生素D攝入策略推薦內(nèi)容低骨折風(fēng)險(xiǎn)≥40歲低骨折風(fēng)險(xiǎn)<40歲優(yōu)化鈣劑、維生素D的攝入聯(lián)合改善生活方式，優(yōu)于雙磷酸鹽、特立帕肽、地諾單抗有條件推薦有條件推薦優(yōu)化鈣劑、維生素D的攝入聯(lián)合改善生活方式，優(yōu)于靜脈雙磷酸鹽、雷洛昔芬強(qiáng)烈推薦優(yōu)化鈣劑、維生素D的攝入聯(lián)合改善生活方式，優(yōu)于靜脈雙磷酸鹽強(qiáng)烈推薦起始GC長期治療的中至高等骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)患者

——首選雙膦酸鹽治療推薦內(nèi)容中等骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)≥40歲高骨折風(fēng)險(xiǎn)≥40歲中~高骨折風(fēng)險(xiǎn)<40歲口服雙磷酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D有條件推薦強(qiáng)烈推薦有條件推薦口服雙磷酸鹽治療優(yōu)于靜脈用雙磷酸鹽、特立帕肽、地諾單抗或雷洛昔芬如果無法使用口服雙磷酸鹽，則按以下順序選擇：靜脈用雙磷酸鹽、特立帕肽、地諾單抗或雷洛昔芬有條件推薦強(qiáng)烈推薦口服雙磷酸鹽治療優(yōu)于靜脈用雙磷酸鹽、特立帕肽、地諾單抗如果無法使用口服雙磷酸鹽，則按以下順序選擇：靜脈用雙磷酸鹽、特立帕肽、地諾單抗有條件推薦特殊人群起始糖皮質(zhì)激素長期治療后GIOP

預(yù)防的初始治療推薦(1)推薦內(nèi)容存在中高度骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的育齡期女性，且使用抗骨質(zhì)疏松治療期間不準(zhǔn)備懷孕口服雙磷酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)也優(yōu)于特立帕肽、靜脈用雙磷酸鹽、地諾單抗有條件推薦如果無法使用口服雙磷酸鹽，則按以下順序選擇：特立帕肽、靜脈用雙磷酸鹽、地諾單抗特殊人群起始糖皮質(zhì)激素長期治療后GIOP

預(yù)防的初始治療推薦(2)推薦內(nèi)容年齡≥30歲且正在使用非常大劑量激素（起始潑尼松劑量≥30mg/天和1年內(nèi)潑尼松累積劑量大于5g）的人群口服雙磷酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)也優(yōu)于特立帕肽、靜脈用雙磷酸鹽、地諾單抗有條件推薦如果無法使用口服雙磷酸鹽，按照年齡分層選擇(≥40歲，<40歲)特殊人群起始糖皮質(zhì)激素長期治療后GIOP

預(yù)防的初始治療推薦(3)推薦內(nèi)容接受器官移植GFR≥30ml/min且無代謝性骨病證據(jù)需要持續(xù)使用GC的成年患者治療參考同年齡組無器官移植的治療推薦(見前文)有條件推薦所有腎移植患者均應(yīng)接受代謝性骨病評(píng)估；不推薦此類患者使用地諾單抗治療特殊人群起始糖皮質(zhì)激素長期治療后GIOP

預(yù)防的初始治療推薦(4)推薦內(nèi)容有骨質(zhì)疏松性骨折且需持續(xù)使用GC(≥0.1mg/kg/d)≥3個(gè)月的4-17歲的兒童口服雙磷酸鹽聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑(1000mg/d)和維生素D(600IU/d)治療優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑和維生素D有條件推薦如果口服雙膦酸鹽有禁忌癥，則靜脈使用雙膦酸鹽GIOP的隨訪治療策略推薦GIOP的隨訪治療策略——繼續(xù)使用GCs者推薦內(nèi)容推薦類別≥40歲，持續(xù)使用GCs，且在口服雙磷酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療≥18個(gè)月出現(xiàn)骨折或骨密度顯著下降（≥10%/年）的人群——使用其他種類的抗骨質(zhì)疏松藥物（特立帕肽或地諾單抗；或因口服雙磷酸鹽吸收不加或依從性欠佳導(dǎo)致的治療失敗時(shí)，可考慮靜脈用雙磷酸鹽）聯(lián)合鈣劑和維生素D，優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)也優(yōu)于補(bǔ)充鈣劑和維生素D聯(lián)合繼續(xù)口服雙磷酸鹽條件性推薦GIOP的隨訪治療策略——繼續(xù)使用GCs者推薦內(nèi)容推薦類別≥40歲，持續(xù)使用GCs，已經(jīng)口服雙磷酸鹽治療5年，經(jīng)評(píng)估仍處于中高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的人群——繼續(xù)積極的抗骨質(zhì)疏松治療（口服雙磷酸鹽>5年或更換為靜脈注射雙磷酸鹽[當(dāng)擔(dān)心用藥依從性或藥物吸收不佳時(shí)]）優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑和維生素D條件性推薦GIOP的隨訪治療策略——停用GCs者推薦內(nèi)容推薦類別已停用GCs，但正在使用抗骨質(zhì)疏松藥物(OP)聯(lián)合鈣和維生素D治療，≥40歲，經(jīng)評(píng)估處于低骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者——停用OP，但應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。該方案優(yōu)于繼續(xù)使用OP有條件推薦已停用GCs，但正在使