糖尿病患者的血壓管理

中國已成為全球糖尿病患病人數最多的國家我國糖尿病患者已超1.18億IDFDiabetesAtlas（8edition）2017我國糖尿病人群非常龐大糖尿病的危害主要來自于并發癥糖尿病的危害主要不在于血糖本身糖尿病并發癥是致死、致殘的主要原因糖尿病吸煙血脂異常肥胖高血壓糖尿病患者常伴有高血壓等其他

心腦血管病危險因素糖尿病與高血壓都會造成血管損害，兩者并存，損害更重血管內皮損害動脈粥樣硬化內皮細胞和血管功能受損更加嚴重動脈硬化和動脈粥樣硬化更常見高血壓是糖尿病患者發生大血管及微血管病變的獨立危險因素！葛均波,陸再英.內科學.8版.人民衛生出版社

糖尿病與高血壓雙重打擊，血管損害更嚴重糖尿病一旦合并高血壓，危害更嚴重！心腦血管事件風險至少是單純高血壓或單純糖尿病的2倍糖尿病并存高血壓患者降壓與降糖治療同樣重要！糖尿病合并高血壓心腦血管事件風險更高BMJ.2000;321;412-419平均SBP110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關終點糖尿病相關死亡風險總死亡率SBP每降低10mmHg,風險降低12%SBP每降低10mmHg,風險降低17%SBP每降低10mmHg,風險降低12%HRHRHR糖尿病合并高血壓患者血壓每下降10mmHg，死亡風險降低12%控制血壓可顯著降低死亡風險糖尿病患者就診時應常規測量血壓并定期監測糖尿病患者也要定期測血壓！糖尿病患者測血壓：收縮壓≥140

mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

非同日3次測量均達到上述診斷界值可判定為糖尿病合并高血壓如何發現并判斷糖尿病患者并發高血壓？一般糖尿病患者血壓目標：＜130/80mmHg老年或伴嚴重冠心病糖尿病患者血壓目標：＜140/90mmHg糖尿病患者血壓控制目標糖尿病患者血壓應該控制到什么水平？中國2型糖尿病防治指南（2017年版）心理平衡戒煙限酒規律運動合理飲食健康生活方式是控制血壓的基礎控制體重限鹽降壓藥物類型藥物名稱主要不良反應鈣拮抗劑：二氫吡啶類(**地平)氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、拉西地平、尼卡地平、尼群地平下肢水腫、頭痛、潮紅鈣拮抗劑：非二氫吡啶類維拉帕米、地爾硫卓心率異常、心功能抑制利尿劑氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋塞米、阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內酯排尿增多、電解質紊亂、男性乳房發育ACEI(**普利)依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利咳嗽、血管神經性水腫、血鉀升高ARB(**沙坦)氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦血鉀升高、血管神經性水腫β受體阻滯劑(**洛爾)比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾支氣管痙攣、心功能抑制α受體阻滯劑(**唑嗪)多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪體位性低血壓α-β阻滯劑拉貝洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛體位性低血壓、支氣管痙攣降壓藥物分類藥物治療是控制血壓的關鍵ARB和ACEI類降壓藥物的作用特點2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)2017年國際糖尿病聯盟指南--IDFClinicalPracticeRecommendationsformanagingType2DiabetesinPrimaryCare腎素-血管緊張素系統抑制劑：ARB和ACEI可減少尿白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展是糖尿病患者首選降壓藥物不良反應：持續干咳、高鉀血癥ACEI不可用于雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥、妊娠婦女2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)2017年國際糖尿病聯盟指南--IDFClinicalPracticeRecommendationsformanagingType2DiabetesinPrimaryCare長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用對糖代謝無不良影響同時具有抗動脈粥樣硬化作用不能耐受ARB/ACEI的糖尿病患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達標時與之聯合應用無絕對禁忌癥，耐受良好鈣拮抗劑：CCBCCB類降壓藥物的作用特點應用最廣泛的CCB作用持久血藥濃度達峰時間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620苯磺酸氨氯地平長效穩定70%苯磺酸氨氯地平臨床研究與應用最廣泛的CCB類藥物ESH/ESC高血壓指南40處8處11處苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控釋片研究非洛地平緩釋片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平臨床研究高達40處ESH/ESC高血壓指南苯磺酸氨氯地平循證證據充足70%治療原則小劑量盡量應用長效制劑聯合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識糖尿病患者高血壓的藥物治療原則推薦的聯合方案有效的聯合方案可能有效的聯合方案不推薦的聯合方案聯合用藥的使用原則糖尿病合并高血壓患者初始干預方案選擇>120/80mmHg啟動生活方式干預≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療≥160/100mmHg或者高于目標值20/10mmHg應立即啟動藥物治療，并可以采取聯合治療中國2型糖尿病防治指南（2017年版）聯合降壓藥物降壓治療糖尿病合并高血壓患者是心血管疾病的高危人群，常需要聯合藥物治療ACEI/ARB類藥物是糖尿病降壓治療藥物中的核心用藥，可以聯合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑2017年中國2型糖尿病防治指南關注血壓降低的幅度長期平穩降壓、減少24h內血壓波動關注清晨血壓中華心血管病雜志.2014;42(9):721-7296:0010:00清晨時段心腦血管事件高發1.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-7292.Hypertension.2010;56:765-773清晨血壓：是指清晨醒后早晨6點-10點所測量的血壓值（服藥前、早餐前）控制好清晨血壓很大程度上意味著控制了全天24h血壓控制血壓可以從控制清晨血壓著手健康生活方式清晨不要劇烈活動，并保持舒暢的心情選擇長效降壓藥三大措施有效控制清晨血壓

1.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.指南推薦長效降壓藥控制清晨血壓2010中國高血壓防治指南優先應用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預防心腦血管并