危重病人的病情觀察與護理1-危重病人的病情觀察病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。1-危重病人的病情觀察病情觀察的內容一、一般情況二、生命體征三、意識四、瞳孔五、心理反應六、特殊檢查或藥物治療后反應1-危重病人的病情觀察一、一般情況的觀察1.發育與體型2.飲食與營養3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物1-危重病人的病情觀察1.發育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。1-危重病人的病情觀察2.飲食與營養觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應?；旧攀常浩帐?、軟食、半流質、流質治療膳食：低鹽低脂，鈉＜1500mg/d,鹽2g/d,脂肪＜40g臨床上一般根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況進行綜合分析，常用營養良好、中等、不良三個等級對營養狀態進行描述。對營養狀態異常包括營養不良和營養過剩。1-危重病人的病情觀察3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容1-危重病人的病情觀察4、體位主動體位被動體位被迫體位1-危重病人的病情觀察5、姿勢與步態蹣跚步態：見于佝僂病、大骨節病。醉酒步態：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調步態：見于脊髓癆患者慌張步態：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B：見于腓總神經麻痹。剪刀步態步態：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。1-危重病人的病情觀察6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。1-危重病人的病情觀察7、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀1-危重病人的病情觀察8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數等。1-危重病人的病情觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。1-危重病人的病情觀察二、生命體征的觀察1-危重病人的病情觀察

(二)生命體征1．體溫的變化2．脈搏的變化3．呼吸的變化4.血壓的變化1-危重病人的病情觀察1、體溫的觀察1）體溫過高發熱程度的判斷低熱37.5—37.90C

中等熱38.0—38.90C

高熱39.0—40.90C

超高熱410C以上及時行降溫處理。1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察3）脈搏：A.節律異常間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。若發現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察4）血壓正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高1-危重病人的病情觀察2、循環系統的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。1-危重病人的病情觀察中心靜脈壓監測的適應癥心血管手術后患者血容量及心功能監測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監測?？焖傺a液、補血時入量及速度調節。有利于鑒別低心排綜合征的病因。1-危重病人的病情觀察中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術病人CVP監測提供快速輸血、補液的途徑靜脈高營養長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補鉀1-危重病人的病情觀察1、將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。1-危重病人的病情觀察2、轉動三通，使測壓管內充滿液體，開通測壓管及靜脈導管，關閉輸液管，測壓管內液面下降，至液面不在下降時讀數，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導管，即可輸液。1-危重病人的病情觀察CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。1-危重病人的病情觀察CVP與BP變化的關系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗1-危重病人的病情觀察３、呼吸系統的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節律規則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。1-危重病人的病情觀察３、呼吸系統的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。1-危重病人的病情觀察３、呼吸系統的觀察3）節律異常潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發生。1-危重病人的病情觀察３、呼吸系統的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。1-危重病人的病情觀察３、呼吸系統的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。1-危重病人的病情觀察三、意識的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識障礙的程度。1-危重病人的病情觀察意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。1-危重病人的病情觀察昏睡：病人處于沉睡狀態，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態。昏迷是最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷：1-危重病人的病情觀察意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。1-危重病人的病情觀察瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。1-危重病人的病情觀察四、瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內壓增高，瀕死狀態、癲癇大發作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發生。(4)一側瞳孔縮?。和瑐饶X疝發生的早期，動眼神經麻痹。1-危重病人的病情觀察五心理狀態

危重病人的心理反應常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。六特殊檢查或藥物治療后反應

1.特殊檢查后的觀察：均有不同程度的損傷。2.藥物的觀察:注意觀察藥物療效、副作用。

3.特殊治療的觀察：如：引流管的使用、輸氧、輸血等的反應。

1-危重病人的病情觀察護理措施（一）保持呼吸道通暢

1、清醒病人應鼓勵并協助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預防墜積性肺炎；2、昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加強臨床護理1、眼的保護：防止角膜干燥發生潰瘍或結膜炎；2、做好口腔護理：保持口腔清潔，防止感染；3、做好皮膚護理：防止褥瘡發生。4、維持肢體功能：幫助恢復功能，防靜脈血栓的形成。1-危重病人的病情觀察（三）補充營養和水分：危重病人分解代謝增加，機體消耗(四)排便異常的護理：尿潴留時，必要時可留置尿管；(五)注意安