腫瘤病理診斷進展1引言近年來臨床檢驗（PCR、腫瘤相關抗原檢測、疾病基因檢測）與影像學檢查（CT、MRI、PET-CT）有了很大的發(fā)展。病理診斷的作用？2Joensuuetal.NEnglJMed.2001;344:1052-1056.治療4周后34DNA微陣列技術:

將來代替病理學家嗎?DNA微陣列研究（分析數(shù)十種到數(shù)千種基因）對腫瘤的分類及認識提供了可喜的新信息然而，微陣列研究能代替解剖病理學家是不太可能的，這需要：確定是腫瘤的確存在根據(jù)腫瘤類型啟動分子學檢查提供腫瘤分期的情況5引言臨床檢驗（PCR、腫瘤相關抗原檢測、疾病基因檢測）與影像學檢查對于確定疾病性質仍有許多問題。對明確器質性病變的疾病，病理診斷仍然是目前國際上公認的最可靠診斷技術，最高一級的診斷。許多病人的臨床診斷仍須通過病理檢查才能得到最后的確認。6引言腫瘤病理檢查的作用：良惡性質的判定腫瘤分類腫瘤分級，分期為臨床選擇正確治療方案、預后及療效判斷提供重要依據(jù)。7病理診斷的法律意義重要的醫(yī)學文書臨床治療手段選擇的重要依據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛時重要的證據(jù)8WhatisahistopathologistJCEUnderwoodFirst,adoctor!Second,ascientificdiagnostician(usesrationalandverifiablemethods)Custodianofpatients’tissuesGuardianofclinicalstandardsInnovatorofresearch,teaching,training,etc.9一、腫瘤病理診斷新技術

1.免疫組化技術免疫組化技術已廣泛應用于病理診斷：在解決疑難病例診斷方面起著重要作用；隨著人們醫(yī)療風險意識的增強，許多普通的病例也常常需要免疫組化進一步證實；成為病理醫(yī)生常規(guī)工作不可缺少的重要工作；常規(guī)手段；每年12000篇新的文獻（人體病理）10一、腫瘤病理診斷新技術

1.免疫組化技術腫瘤的病理診斷：幫助良惡性病變鑒別；未分化惡性腫瘤（癌或肉瘤）性質的判斷；各種圓細胞、梭形細胞、多形性腫瘤的鑒別診斷；幫助確定轉移性腫瘤的原發(fā)部位等。11

CK-H12

TG13PSA141516一、腫瘤病理診斷新技術

1.免疫組化技術淋巴造血系統(tǒng)疾病的診斷：鑒別反應性增生性疾病與淋巴瘤；各類淋巴瘤分型的重要依據(jù)。在淋巴造血疾病的病理診斷中免疫組化目前幾乎已成為常規(guī)開展的工作項目。

17Bcl-218小B細胞淋巴瘤免疫組化鑒別───────────────────────────

CD5CD23IgDCyclinD1CD10/bcl-6

───────────────────────────B-CLL/SLL+++--

MALT-----

MCL+-++-(CD10可陽性)

FCC，diffuse-+/---+/-

───────────────────────────191.免疫組化技術內分泌腫瘤的診斷：不僅可以幫助確定診斷，還可以通過檢測腫瘤分泌激素達到功能分類的目的。在軟組織腫瘤、神經系統(tǒng)腫瘤等其他各系統(tǒng)腫瘤的病理診斷中免疫組化也具有重要的作用。

2021PRL22CD117231.免疫組化技術小活檢病理檢查：能明確地顯示癌細胞的存在（如胃粘膜活檢中的印戒細胞癌）；微小癌、微小轉移灶（淋巴結及骨髓）、甚至不易察覺的病變得以確診。

242526EMA271.免疫組化技術乳腺癌激素受體（ER、PR）的檢測在指導臨床治療方面已起到了重要的作用。針對腫瘤基因產物（C-erbB2,P53,ALK，CD117等）的抗體為基因治療提供重要的參考依據(jù)。細胞增殖核抗原（Ki-67）等免疫組化染色可為腫瘤的預后提供依據(jù)。28已用于臨床的新型靶向治療藥物美羅華：CD20單克隆抗體，用于治療CD20+的B細胞淋巴瘤Herceptin：c-erbB-2（neu）單克隆抗體，用于治療c-erbB-2過度表達的乳腺癌STI-571（Gleevec，imatinib）：小分子選擇性蛋白酪氨酸激酶抑制劑，用于CML和GIST治療291.免疫組化技術：局限性至今無絕對特異的抗體！相當多的腫瘤缺乏特異的抗原表達；同一種抗原常常可在多種腫瘤中表達，不少腫瘤又由于分化太差或細胞分子結構改變而不表達相關的抗原。30311.免疫組化技術免疫組化的局限性不同抗體滴度有不同的陽性結果：HBME-11:100(推薦濃度)間皮膜陽性，幾乎所有腺癌胞漿陽性1:2000~15000僅僅間皮膜陽性內源性生物素：假陽性（胞漿），如肝細胞及肝細胞癌321.免疫組化技術免疫組化的局限性免疫組化的標準化（同一實驗室及不同實驗室間結果的一致性）331.免疫組化技術免疫組化的局限性定量結果的判斷等還存在不少的問題尚待解決。如ER受體，有的實驗室只要有陽性腫瘤細胞就視為陽性，而有的實驗室要至少20％細胞陽性才視為陽性;陽性標準往往是隨意確定的，未經臨床病理研究證實。341.免疫組化技術如何正確應用免疫組化?

正確、有價值的免疫組化結果：免疫組化實驗室規(guī)范、合適的技術操作（包括組織固定、抗原修復、檢測系統(tǒng)、各類試劑的質量保證，染色技術等）是最重要的基礎保證；病理醫(yī)生在組織塊的選擇，抗體的選擇，結果的判斷等方面也起著不容忽視的作用。

353637Her-238CD3039PRER40P534142一、腫瘤病理診斷新技術

2、電子顯微鏡腫瘤病理診斷：小細胞腫瘤，神經內分泌腫瘤，間皮瘤……局限性：觀察組織，細胞少；無法區(qū)分良惡性；費時434445一、腫瘤病理診斷新技術

3.分子病理學繼電鏡、免疫組化之后的第三個浪潮。分子生物學+病理形態(tài)學→基因改變；功能性+結構改變；優(yōu)點：反應特異，敏感，檢測靶信號本質上不同，DNA檢測溫度，固定影響小。方法：PCR，濾膜雜交(斑點，印跡轉移)，原位雜交,熒光原位雜交（FISH），顯微切割技術，比較基因組雜交，生物芯片（基因芯片、蛋白質芯片、組織芯片）等。463.分子病理學腫瘤是基因性疾病——DNA/RNA改變——診斷的標記檢測內容：腫瘤基因(癌基因，抑癌基因/原癌基因)，點突變，染色體重排（易位，倒轉—過表達/新的雜合基因），基因擴增，缺失……作用：定性，分類，預后判斷473.分子病理學作用：定性4849

PCRforTCR-Jr

多克隆單克隆503.分子病理學作用：分類51523.分子病理學作用：預后判斷53545556一、腫瘤病理診斷新技術

3.分子病理學技術顯微切割技術90年代出現(xiàn)的一項新技術，這項技術對腫瘤、細胞生物學及分子生物學研究有巨大的推動作用。顯微切割技術能夠在顯微鏡下，從組織切片上切下小片組織或單個細胞，用這些切下的材料進行PCR擴增，能夠得到同類細胞，甚至單個細胞的基因，這樣研究結果更為準確。

5758593.分子病理學組織芯片技術組織芯片又稱組織微陣列（tissuemicroarray）,1998年在cDNA微陣列的基礎上發(fā)明的一種特殊的生物芯片，是繼基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成員。組織芯片的原理是根據(jù)不同需要，利用特殊的儀器，將多個（病例）小組織片高密度的、整齊排列固定在某一固相載體上（載玻片、硅片、聚丙烯或尼龍膜等），而制成微縮的組織切片。6061623.分子病理學：組織芯片技術組織芯片的應用范圍：研究目的基因在不同病變（腫瘤）間的表達差異尋找疾病新基因[疾病（腫瘤）中新基因、突變體與基因多態(tài)性的檢測]藥物的篩選疾病的病理診斷質量控制63一、腫瘤病理診斷新技術

4、細胞學檢查細胞穿刺（FNA）技術的進步（伴隨影象技術的進步）和普及。細胞制片技術的革命（液基薄層細胞學技術，ThinPrep）。微機細胞閱片。細胞學免疫組化，分子病理學技術（有可能對部分腫瘤進一步地進行分類或明確來源）。64細胞學實驗室的目標提高細胞學測試的敏感性和特異性提高細胞標本的質量能夠重復制片以通過多種方法進行輔助測試能夠減少閱片診斷的時間65傳統(tǒng)的制備方法標本質量不一致細胞分布不均雜質成分阻礙視線一個樣本需涂多張涂片66新柏氏細胞學卓越的標本質量清晰的背景標準化的標本制備過程均勻的細胞分布一個樣本只需一張具有代表性的標本剩余樣本可進行其它多種測試（免疫組化等）676869國際規(guī)范的診斷標準傳統(tǒng)巴氏五級分類主要以癌或非癌來區(qū)分檢查結果無標本質量要求無微生物檢查項目TBS診斷標準診斷具體到嚴格定義的癌及各種癌前病變標本質量不合格的需重新測試報告微生物項目結果70LCA71全自動顯微鏡掃描新柏氏TCT超薄涂片，利用電腦分析，在每例標本中選擇出最可疑的15至25個細胞視野并作電子標記。細胞病理醫(yī)師通過聯(lián) 網的自動顯微鏡對可 疑的視野作觀察并作 診斷。72二、腫瘤病理分類的變化WHO新分類（2000年—IARC出版）世界各國著名病理、腫瘤、遺傳學家共同制定包括發(fā)病率、臨床特點、分類、診斷標準、基因遺傳學改變等權威性；病理及腫瘤診斷及治療標準化已出版神經、消化、淋巴造血、軟組織和骨、乳腺和女生殖等，預計2005年出齊73二、腫瘤病理分類的變化總趨勢：更客觀，重復性更強，易于操作；以往分類主要根據(jù)瘤細胞的形態(tài)學表現(xiàn)，WHO新分類充分考慮到形態(tài)學、免疫類型及遺傳學特點；也有更好的臨床相關性（病程發(fā)展，預后，療效），已越來越得到國內外普遍的認可。74二、腫瘤病理分類的變化總趨勢：定義腫瘤時重在強調部位

相同細胞類型的腫瘤在不同部位行為不同：--大細胞間變淋巴瘤(皮膚vs系統(tǒng)性)

--邊緣帶B細胞淋巴瘤(結外vs結內)

皮膚和肺臟的鱗癌，生物學行為及臨床表現(xiàn)不同

75767778一、淋巴瘤病理分類的變化Rappaport–1966Kiel/Lennert–1974Lukes/Collins–1974WHO–1976工作分類–1982REAL分類–1994WHO–2000WHO–200879一、淋巴瘤病理分類的變化801.淋巴瘤分類81二、腫瘤病理分類的變化

1.淋巴瘤分類Hodgkin淋巴瘤結節(jié)性淋巴細胞優(yōu)勢型經典型：結節(jié)硬化性；混合細胞性；富于淋巴細胞性；淋巴細胞減少性82二、腫瘤病理分類的變化

1.淋巴瘤分類前體淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病(B或T細胞型)

成熟的B細胞腫瘤

B細胞性CLL/SLL結內邊緣帶B細胞性淋巴瘤

B細胞前淋巴細胞性白血病脾邊緣帶B細胞性淋巴瘤

淋巴漿細胞性淋巴瘤毛細胞白血病

套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞性淋巴瘤(包括縱隔大B細胞性淋巴瘤）

濾泡性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤

結外邊緣帶B細胞性淋巴瘤漿細胞瘤，骨髓瘤

MALT型

83二、腫瘤病理分類的變化

1.淋巴瘤分類成熟的T細胞和NK細胞淋巴瘤

T細胞前淋巴細胞性白血病

T細胞大顆粒淋巴細胞性白血病非特異性外周T細胞淋巴瘤

侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病

結外T/NK細胞淋巴瘤，鼻或鼻型大細胞間變淋巴瘤(T/null細胞)，蕈樣霉菌病，Sezary綜合征皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤

血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤腸病型小腸T細胞淋巴瘤

肝脾性T細胞淋巴瘤

848586彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)將被分成多種類型彌漫大B細胞淋巴瘤非特殊性[新命名]原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤血管內大B細胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤[新]漿母細胞性淋巴瘤[新]ALK-陽性DLBCL[新]與慢性炎癥相關的DLBCL[新]原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)DLBCL[新]原發(fā)性皮膚DLBCL,腿型[新]發(fā)生于HHV8+多中心性Castleman病的淋巴瘤

[新]871.淋巴瘤分類惰性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤高度侵襲性（“good”）（”bad”）（”ugly”）88AconceptualgroupingofNHLsbynaturalhistory,notsurvivalfiguresIndolentlymphoma(“Good”)Aggressivelymphoma

(“Bad”)Highlyaggressivelymphoma(“Ugly”)Unusuallocalizedindolentlymphoma89Indolentlymphomas

濾泡性淋巴瘤

B細胞CLL/小淋巴細胞性淋巴瘤

淋巴漿細胞性淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤Mycosisfungoides原發(fā)性皮膚ALCL90惰性淋巴瘤常見于老年患者生長緩慢;偶爾時長時消通常發(fā)現(xiàn)時已晚期(III/IV);常見外周血及骨髓累及不治療病人可存活多年增殖分數(shù)低:常不能治愈—治療中反復復發(fā)治療常不改變最終結局，可隨訪觀察91Aggressivelymphomas套細胞淋巴瘤*彌漫大B細胞性淋巴瘤

AIDS相關淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤皮膚T細胞淋巴瘤*雖然進展不是非常快，但常規(guī)治療效果不好92Aggressivelymphomas任何年齡,常為成人腫塊生長快各期都有;

外周血及骨髓累及不常見(如果累及預后不好;但即使累及，濾泡性淋巴瘤并不那么差)如不治療,病人1-2年死亡增殖分數(shù)高:

化療+/-放療可能治愈80%CR;2/3無復發(fā)93Comparisonofsurvivalcurves

%Survival100%0%Years010AggressiveNHLIndolentNHLParadoxicallybetteroutcomeinthelongrun94Highlyaggressivelymphomas

淋巴母細胞性淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤95Highlyaggressivelymphomas兒童,年輕人生長非常快:腫瘤科急癥常臨床晚期;常累及骨髓;CNS累及也可發(fā)生如不治療,病人幾周或幾月死亡增殖分數(shù)非常高:highlyresponsivetotreatment.Standardchemotherapy:nogood;veryaggressivechemotherapy:manycured要考慮CNS預防（prophylaxis）96Localizedindolentlymphomas結外邊緣區(qū)MALTB細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚ALCL97Localizedindolentlymphomas惰性腫瘤可見于任何年齡發(fā)病常局限多數(shù)病人可治愈，但后期可能復發(fā)(thereisasuggestionofplateauinsurvivalcurve)可消退(原發(fā)性皮膚ALCL自發(fā)消退,胃MZL在抗HP治療后)981.淋巴瘤分類組織細胞和樹突狀細胞腫瘤組織細胞肉瘤Langerhans細胞組織細胞增生癥Langerhans細胞肉瘤指突狀樹突狀細胞肉瘤/腫瘤濾泡樹突狀細胞肉瘤/腫瘤991.淋巴瘤分類:

組織細胞和樹突狀細胞腫瘤1.良性/潛在惡性：⑴郎格罕細胞增生癥(孤立性嗜酸性肉芽腫），多發(fā)性，Hand-Schuler-Christien綜合征)；⑵皮病性淋巴結炎；⑶淋巴結內外Langerhans細胞增生。2.惡性：⑴系統(tǒng)性（Letterer-Siwe病？）；⑵郎格罕細胞肉瘤；⑶FDC/IDC來源肉瘤1001.淋巴瘤分類:

惡性組織細胞增生癥（？）慎用，不用!

T細胞淋巴瘤；大B細胞淋巴瘤；嗜血細胞綜合征；Hodgkin淋巴瘤；Langerhans

histiocytosis；真性組織細胞性淋巴瘤。1012.軟組織腫瘤(WHO,2002年)良性（瘤）：非破壞性，不轉移，偶復發(fā)；局部切除后可治愈；惡性（肉瘤）：破壞性生長，常復發(fā)，轉移；切除后放療或化療；中間性（intermediate）:局部侵襲性：常局部復發(fā)，無轉移；擴大切除。偶而轉移性：常局部侵襲生長，偶而轉移(<2%)，1022.軟組織腫瘤

脂肪腫瘤良性：脂肪瘤、脂肪瘤病、神經脂肪瘤病、脂肪母細胞瘤∕脂肪母細胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、軟骨樣脂肪瘤、腎外血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺外髓性脂肪瘤、梭形細胞/多形性脂肪瘤、冬眠瘤中間性（局部侵襲性）：典型脂肪瘤性脂肪瘤∕分化好脂肪肉瘤惡性：去分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、圓細胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉瘤（無其它特殊性）

1032.軟組織腫瘤

纖維母細胞∕肌纖維母細胞腫瘤

良性：結節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、骨化性肌炎、指趾纖維骨性假瘤、缺血性筋膜炎、彈力纖維瘤、嬰兒纖維性錯構瘤、肌纖維瘤∕肌纖維瘤病、頸纖維瘤病、幼年性透明性纖維瘤病、包涵體纖維瘤病、腱鞘纖維瘤、纖維組織增生性纖維母細胞瘤、乳腺型肌纖維母細胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、血管肌纖維母細胞瘤富細胞性血管纖維瘤、項型纖維瘤、Gardnerd纖維瘤、鈣化性纖維性腫瘤、巨細胞血管纖維瘤1042.軟組織腫瘤

纖維母細胞∕肌纖維母細胞腫瘤

中間性（局部侵襲性）：淺表性纖維瘤病（掌∕跖）、韌帶樣型纖維瘤病、脂肪纖維瘤病中間性（偶有轉移性）：孤立性纖維瘤、血管外皮細胞瘤（包括脂肪瘤性血管外皮細胞瘤）、炎性肌纖維母細胞性腫瘤、低度惡性肌纖維母細胞肉瘤、黏液樣炎性纖維母細胞肉瘤嬰兒纖維肉瘤惡性：成人纖維肉瘤、黏液樣纖維肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、透明樣變梭形細胞腫瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤1052.軟組織腫瘤

所謂纖維組織細胞腫瘤良性:腱鞘巨細胞瘤、彌漫型巨細胞瘤、深部良性纖維組織細胞瘤中間性（偶有轉移性）：叢狀纖維組織細胞性腫瘤、軟組織巨細胞瘤惡性：多形性惡性纖維組織細胞瘤∕未分化多形性肉瘤、巨細胞惡性纖維組織細胞瘤∕未分化多形性肉瘤伴巨細胞、炎性惡性纖維組織細胞瘤∕未分化多形性肉瘤伴明顯炎癥1062.軟組織腫瘤平滑肌腫瘤血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤（不包括皮膚）外皮細胞（血管周細胞）腫瘤血管球瘤（和變型）、惡性球瘤、肌外皮細胞瘤1072.軟組織腫瘤

橫紋肌腫瘤良性：橫紋肌瘤（成人型、胎兒型、生殖道型）惡性：胚胎性橫紋肌肉瘤（包括梭形細胞，葡萄簇，間變性）、腺泡狀橫紋肌肉瘤（包括實性，間變性）、多形性橫紋肌肉瘤1082.軟組織腫瘤

脈管腫瘤良性：血管瘤（皮下∕深部軟組織、毛細血管性、海綿狀、動靜脈性、靜脈性、肌內、滑膜）、上皮樣血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤中間性（局部侵襲性）：卡波西樣血管內皮瘤中間性（偶有轉移性）：網狀血管內皮瘤、淋巴管內乳頭狀內皮瘤、組合性血管內皮瘤、卡波西肉瘤惡性：上皮樣血管內皮瘤、軟組織脈管肉瘤1092.軟組織腫瘤

不能確定分化的腫瘤良性：肌內黏液瘤（包括富細胞性亞型）、關節(jié)旁黏液瘤、深部（‘侵襲性’）血管黏液瘤、多形性透明性血管擴張性腫瘤、異位錯構瘤性胸腺瘤中間性（偶有轉移性）：血管瘤樣纖維組織細胞瘤、骨化性纖維黏液樣腫瘤（包括非典型∕惡性）、混合瘤∕肌上皮瘤∕副脊索瘤1102.軟組織腫瘤

不能確定分化的腫瘤惡性：滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、軟組織透明細胞肉瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤（‘脊索樣’型）、PNET∕骨外Ewing腫瘤/pPNET

、纖維組織增生性小圓細胞腫瘤、腎外橫紋樣腫瘤、惡性間葉瘤、具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤（PEComa）/透明細胞肌黑色素性腫瘤、血管內膜肉瘤1113.消化道腫瘤（WHO，2000年）以前習慣用異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypicalhyperplasia）來描述這類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤胃腸間質腫瘤（GIST）1123.消化道腫瘤（WHO，2000年）表2胃腸上皮內腫瘤分類類別診斷臨床處理

1無腫瘤選擇性隨訪2不能確定腫瘤隨訪3黏膜內低級別瘤變內窺鏡切除或隨訪低級別腺瘤低級別異型增生4黏膜內高級別瘤變內窺鏡或外科手術切除高級別腺瘤/異型增生