第三章

外科休克病人的

護理失血性休克1第一節

概述失血性休克1休克的概念休克（shock）是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環血容量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環障礙為特點的病理過程。失血性休克1休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經性休克過敏性休克失血性休克1休克時的微循環變化微循環收縮期（休克代償期）微循環擴張期（休克抑制期）微循環衰竭期（休克失代償期）失血性休克1微循環收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑失血性休克1微循環擴張期（休克抑制期）微循環內缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網、微循環瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓失血性休克1微循環衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統組織細胞缺血、缺氧↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓失血性休克1休克時的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產生↓組織細胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細胞腫脹、死亡失血性休克1內臟器官的繼發性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內皮細胞受損→表面活性物質↓肺順應性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質水腫→肺泡內水腫→

ARDS腎：①腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓②腎皮質血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死③腎cap內DIC→腎血管內血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。失血性休克1內臟器官的繼發性損害（2）腦：后期，持續低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙→內毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血

→菌血癥或毒血癥MODS失血性休克1休克時的臨床表現休克代償期：中樞神經系統興奮性↑，交感N活動↑，表現為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脈壓↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由興奮轉為抑制，表現為神志淡漠，反應遲鈍，口唇及肢端發紺，四肢厥冷，P細速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓。可出現ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現。DIC時可出現皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴重出血傾向，可出現MODS。失血性休克1休克的臨床表現分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發涼發冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）失血性休克1休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當鎮靜，休克位等。補充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴大的cap床的量。治療原發病。糾正酸堿平衡失調。心血管藥物的應用：血管收縮劑、血管擴張劑、強心劑等。改善微循環。皮質類固醇的應用。失血性休克1第二節

低血容量性休克失血性休克1低血容量休克的類型失血性休克損傷性休克失血性休克1失血性休克多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過全身總血量的20%時，即可發生休克。失血性休克1失血性休克的治療原則補充血容量：包括丟失的血量和擴大的cap床的量。止血。失血性休克1損傷性休克多見于各種嚴重創傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導致低血容量。除與失血性休克類似的表現外，可有疼痛等神經內分泌反應，損傷組織的壞死與分解可產生毒素，并發感染。失血性休克1損傷性休克的治療原則補充血容量。緊急處理危及生命的損傷。適當止痛治療。受傷部位的固定：如骨折的處理。手術準備。預防感染。失血性休克1第三節

感染性休克失血性休克1概述外科常見的，治療比較困難的一類休克。常繼發于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內毒素可引起全身性反應。失血性休克1感染性休克的分類高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）失血性休克1感染性休克的臨床表現臨床表現冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細血管充盈時間脈搏脈壓尿量躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚＞4＞30ml失血性休克1感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應著重治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應用皮質激素治療。失血性休克1第四節

休克病人的護理失血性休克1休克病人的一般監測精神狀態皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸失血性休克1休克病人的特殊監測中心靜脈壓（CVP）肺毛細血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數（CI）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定血漿電解質測定DIC的監測失血性休克1CVP與補液的關系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補液適當補液給強心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補液試驗失血性休克1休克時常見的護理診斷體液不足組織灌注量改變心輸出量減少氣體交換受損有感染的危險體溫異常有受傷的危險失血性休克1針對體液不足的護理迅速建立靜脈輸液通路。監測CVP。合理補液。記錄液體出入量。嚴密觀察病情變化。失血性休克1改善組織灌注的護理休克體位抗休克褲的應用血管活性藥的應用失血性休克1休克臥位失血性休克1調節體溫的護理觀察體溫的變化保暖庫存血的復溫降溫失血性休克1小結第一節概述1、概念2、分類3、病理生理變化4、臨床表現5、治療原則第二節低血容量性休克