孕產婦分娩中鎮痛方式對其應激狀況、免疫功能及妊娠結局的影響分析[摘要]目的分析孕產婦分娩中鎮痛方式對其應激狀況、免疫功能及妊娠結局的影響。方法選擇2016年5月至2017年5月在我院分娩的164例孕產婦為研究對象，并根據分娩鎮痛方式的不同隨機均分為觀察組和對照組。對照組實施硬外膜分娩鎮痛措施，觀察組給予腰硬聯合麻醉分娩鎮痛。比較分析兩組患者鎮痛效果、產后應激狀況、分娩前后免疫功能和妊娠結局。結果觀察組總鎮痛率為87.80%，明顯高于對照組的69.51%，兩組患者鎮痛效果差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的SAS評分和SDS評分均低于對照組，且焦慮和抑郁發生率均低于對照組，兩組患者的產后應激狀況差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者分娩前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-6免疫功能指標的水平差異無統計學意義（P>0.05）。分娩后，兩組患者的CD4+、CD8+、和CD4+/CD8+水平均下降，IL-6水平均升高，且觀察組患者的CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+和IL-6水平均低于對照組，兩組患者分娩后的免疫功能差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的剖宮產率為6.10%，明顯低于對照組患者的20.73%，兩組患者剖宮產分娩方式差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的總不良反應發生率為2.44%，明顯低于對照組患者的9.76%，兩組患者不良反應發生情況差異具有統計學意義（P<0.05）。結論腰硬聯合麻醉分娩鎮痛可顯著提高鎮痛效果，減輕產婦分娩痛苦，改善患者產后應激狀況和免疫功能，提高安全性，值得在臨床應用。【關鍵詞】分娩鎮痛；應激狀況；免疫功能；妊娠結局Analysisoftheeffectofanalgesiaonstressstatus,immunefunctionandpregnancyoutcome[Abstract]ObjectiveToanalyzetheeffectofthemodeofanalgesiaonstressstatus,immunefunctionandpregnancyoutcomeinpregnantandlyinginandlyinginandlyingin.Methods164pregnantwomeninourhospitalfromMay2016toMay2017wereselectedandrandomlydividedintotheobservationgroupandthecontrolgroupaccordingtothedifferentwaysoflaboranalgesia.Thecontrolgroupwasgiventheanalgesicmeasuresofepiduraldelivery,andtheobservationgroupwasgivenacombinationoflumbarandhardanesthesiaforlaboranalgesia.Theanalgesiceffect,postpartumstress,immunefunctionbeforeandafterdeliveryandpregnancyoutcomewerecomparedandanalyzedinthetwogroups.ResultsThetotalanalgesicrateoftheobservationgroupwas87.80%,whichwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(69.51%).Thedifferenceofanalgesiceffectinthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).TheSASscoreandSDSscoreoftheobservationgroupwerealllowerthanthoseofthecontrolgroup,andtheincidenceofanxietyanddepressionwerelowerthanthoseofthecontrolgroup.Thedifferenceofpostpartumstressbetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).TherewasnosignificantdifferenceinthelevelofimmunefunctionofCD4+,CD8+,CD4+/CD8+andIL-6beforedelivery(P>0.05)inthetwogroups.Afterdelivery,twogroupsofpatientswithCD4+,CD8+,andCD4+/CD8+weredecreased,IL-6wasincreased,andthepatientsintheobservationgroupCD4+andCD4+/CD8+washigherthanthecontrolgroup,CD8+andIL-6werelowerthanthoseincontrolgroup,withstatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsofpatientswithimmunefunctionafterdelivery(P<0.05).Thecesareansectionrateintheobservationgroupwas6.10%,whichwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup(20.73%).Thedifferencebetweenthetwogroupsincesareandeliverymodewasstatisticallysignificant(P<0.05).Theincidenceofadversereactionsintheobservationgroupwas2.44%,whichwassignificantlylowerthan9.76%inthecontrolgroup.Theincidenceofadversereactionsinthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionCombinedspinalepiduralanesthesiaforlaboranalgesiacansignificantlyimprovetheanalgesiceffect,relievethepainofdelivery,improvepostpartumstressandimmunefunction,andimprovesafety,whichisworthyofclinicalapplication.[Keywords]laboranalgesia;stressstatus;immunefunction;pregnancyoutcome研究顯示[1]，自然分娩過程中產生的疼痛會給產婦造成巨大的心理和生理壓力，特別是初產產婦。這一生物學效應會產生一系列負面影響，如子宮流血量下降，子宮收縮力度不足等。這也是近年來伴隨破宮產技術的提升，剖宮產率提高的一個重要原因。但隨著人們生活質量觀念的提升，越來越多的產婦選擇無痛分娩[2~3]。該項技術不僅可以減輕產婦分娩疼痛，而且還能保證產婦和胎兒的健康。目前臨床應用廣泛的鎮痛方式有腰硬聯合麻醉和硬外膜麻醉，且取得較好的臨床效果。此外，有研究發現[4]，免疫因素異常可能會影響孕產婦應激狀況。因此，本研究現選擇在我院分娩的孕產婦作為研究對象，分析鎮痛方式對其應激狀況、免疫功能及妊娠結局的影響，旨在為臨床分娩鎮痛方式的選擇提供一定參考。現報道如下。1材料與方法1.1一般資料選擇2016年5月至2017年5月在我院分娩的164例孕產婦為研究對象，并根據分娩鎮痛方式的不同隨機均分為觀察組和對照組。納入標準：單胎頭位；足月妊娠；初產產婦；無產科高危因素這；無陰道分娩禁忌癥者。排除標準：頭盆不稱者；妊娠及內科合并癥者；凝血功能障礙患者；手術指征者；糖尿病患者；患有精神疾病者。患者對本研究知情并自愿參加，且我院倫理委員會批準。82例對照組患者年齡23~34歲；孕周37~41周；新生兒Apgar評分8~10分；新生兒體重2.4~4.3kg。82例觀察組患者年齡23~33歲；孕周38~41周；新生兒Apgar評分7~10分；新生兒體重2.5~4.1kg。兩組患者及新生兒的在年齡、孕周、文化程度、新生兒Apgar評分和新生兒體重等一般臨床資料方面的差異無統計學意義（P>0.05）。表1兩組患者及新生兒一般臨床資料分析比較資料對照組（n=82）觀察組（n=82）t/χ2值P值年齡（歲）26.49±2.4226.37±2.510.3120.756孕周（周）38.46±1.3738.31±1.420.6880.492文化程度高中以下21（25.61）23（28.05）0.1240.725高中（含中專）29（35.37）28（34.15）0.0270.870大專及以上32（39.02）31（37.80）0.0260.873新生兒Apgar評分（分）8.94±1.208.72±1.311.1210.264新生兒體重（kg）3.13±0.543.20±0.510.8530.3951.2方法兩組患者均給予常規吸氧、開放靜脈等護理，并對患者血壓、呼吸狀況、血氧飽和度和胎心進行持續監測監護。對照組實施硬外膜分娩鎮痛措施，產婦在宮口開至3cm左右時，取側臥位，在L2-3或L3-4間隙位置給予硬外膜穿刺，向頭端置管3cm左右后取平臥位。通過觀察硬膜外注射5ml2%利多卡因（規格：5ml：100mg，國藥準字HI4023559，生產廠家：武漢久安藥業有限公司）后的情況，確定導管處于外腔后，向硬膜外繼續注射5ml混合液-2mg/l枸櫞酸芬太尼（規格：2ml:0.1mg，國藥準字H20113508，生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司）+0.125%鹽酸羅哌卡因（規格：10ml:100mg，國藥準字H20103636，生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司）。后啟動硬膜外鎮痛泵，泵入1.5mg/l枸櫞酸芬太尼和0.125%鹽酸羅哌卡因混合液，泵入速率控制在4~6ml/h，單次給藥劑量5ml/15min，待患者宮口全開后關閉鎮痛泵。觀察組給予腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，在L2-3間隙位置給予硬外膜穿刺，后將脊麻針傳入蛛網膜下腔，通過腦脊液流出與否判斷是否穿刺成功。成功后20μg2mg/l枸櫞酸芬太尼和2mg0.125%鹽酸羅哌卡因。后啟動硬膜外鎮痛泵，泵入1.5mg/l枸櫞酸芬太尼和0.125%鹽酸羅哌卡因混合液，泵入速率控制在4~6ml/h，單次給藥劑量5ml/15min，待患者宮口全開后關閉鎮痛泵。1.3觀察指標①鎮痛效果評價[5~6]：根據世界衛生組織（WHO）鎮痛效果的分級標準，評價患者的鎮痛效果，0級-患者未見疼痛表現且心態穩定；I級-患者表現出輕微腰部疼痛且心態較好；II級-患者腰腹疼痛癥狀明顯且心態不穩定；III級-患者腰腹部疼痛嚴重且心態嚴重不穩。總鎮痛效率=（0級例數+I級例數）/總比例數×100%。②應激狀況[7]：患者焦慮及抑郁狀況采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估。SAS和SDS均包括20個項目，評分級別分為1、2、3、4分四個級別，總分×1.25即為得分，得分>50分為焦慮/抑郁患者。③免疫功能[8]：于患者分娩前及分娩后24h取空腹狀態下靜脈血5ml，經離心處理后留取上清液備用。采用酶聯免疫吸附法檢測T細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，流式細胞儀測定白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④不良反應：惡心嘔吐、腹痛、低血壓。1.4統計學分析選擇spss18.0進行數據統計，計量數據采用均數±標準差（±s）來表示，t檢驗比較；計數資料采用率[n(%)]表示，χ2檢驗比較，等級資料的比較采用秩和檢驗，當P<0.05時，差異具有統計學意義。2結果2.1兩組患者鎮痛效果比較分析：觀察組總鎮痛率為87.80%，明顯高于對照組的69.51%，兩組患者鎮痛效果差異具有統計學意義（P<0.05）。表2兩組患者鎮痛效果比較分析[n(%)]分組0級I級II級III級總鎮痛率對照組（n=82）27（32.92）30（36.59）20（24.39）5（6.10）57（69.51）觀察組（n=82）38（46.34）34（41.46）9（10.98）1（1.22）72（87.80）U/χ2值2.6007.503P值0.0090.0062.2兩組患者產后應激狀況比較分析：觀察組患者的SAS評分和SDS評分均低于對照組，且焦慮和抑郁發生率均低于對照組，兩組患者的產后應激狀況差異具有統計學意義（P<0.05）。表3兩組患者產后應激狀況比較分析分組SAS評分SDS評分焦慮抑郁對照組（n=82）50.12±8.2449.73±7.849（10.98）4（4.88）觀察組（n=82）45.63±5.1243.53±7.142（2.44）0（0.00）t/χ2值4.1915.2954.7754.100P值<0.01<0.010.0290.0432.3兩組患者分娩前后免疫功能比較分析：兩組患者分娩前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-6免疫功能指標的水平差異無統計學意義（P>0.05）。分娩后，兩組患者的CD4+、CD8+、和CD4+/CD8+水平均下降，IL-6水平均升高，且觀察組患者的CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+和IL-6水平均低于對照組，兩組患者分娩后的免疫功能差異具有統計學意義（P<0.05）。表4兩組患者分娩前后免疫功能比較分析（±s）免疫功能指標對照組（n=82）觀察組（n=82）分娩前分娩后分娩前分娩后CD4+42.53±5.4636.23±5.17*42.46±5.3541.63±5.13CD8+33.12±4.8732.13±4.5733.24±4.5928.41±4.26*CD4+/CD8+1.48±0.411.12±0.15*1.47±0.421.27±0.20*IL-6（pg/ml）51.23±7.1694.10±8.02*51.31±7.2165.32±8.43*注：*P<0.05，與本組分娩前相比2.4兩組患者妊娠結局比較分析：觀察組患者的剖宮產率為6.10%，明顯低于對照組患者的20.73%，兩組患者剖宮產分娩方式差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的總不良反應發生率為2.44%，明顯低于對照組患者的9.76%，兩組患者不良反應發生情況差異具有統計學意義（P<0.05）。表5兩組患者妊娠結局比較分析[n(%)]分組分娩方式不良反應陰道分娩陰道助產剖宮產惡心嘔吐腹痛低血壓總發生率對照組(n=82)51(62.20)14(17.07)17(20.73)2(2.44)4(4.88)2(2.44)8(9.76)觀察組(n=82)62(75.61)15(18.29)5(6.10)1(1.22)0(0.00)1(1.22)2(2.44)χ2值3.4430.0427.5603.834P值0.0640.8380.0060.0503討論統計數據顯示[9]，隨著人們生活質量的提升，剖宮產的臨床的應用率越來越高。這主要是因為分娩疼痛是一種劇烈的疼痛，多數產婦無法忍受，這也是導致難產的因素之一[10]。有研究報道[11~12]，分娩疼痛在醫學疼痛指數中位居第二位。分娩疼痛會激發產婦機體釋放兒茶酚胺，抑制宮縮，延長產程。且分娩疼痛會導致產婦產生緊張、抑郁等應激反應，影響產婦和胎兒健康[13~14]。因此，分娩鎮痛在分娩過程中發揮著重要的作用。分娩鎮痛在減輕產婦疼痛的同時，可改善產婦負面情緒，提高生產安全性[15~17]。避免了因疼痛產生的不良應激反應對產婦和胎兒造成的傷害。目前臨床應用廣泛的兩種鎮痛方式有硬外膜麻醉鎮痛和腰硬聯合麻醉分娩鎮痛。硬外膜麻醉鎮痛主要通過阻斷支配子宮的感覺神經，產生局部麻醉，緩解分娩疼痛[18]。相對于單純的硬外膜麻醉鎮痛，腰硬聯合麻醉鎮痛可減少因疼痛分泌的兒茶酚胺，且具有用藥量少，起效快，不良反應少等優勢[19~20]。本研究現選擇在我院分娩的產婦，分析了不同鎮痛方式對產婦應激狀況、免疫功能和妊娠結局的影響，以期為臨床鎮痛方式的選擇提供重要依據。最直觀的鎮痛效果可以從患者疼痛程度和心態穩定程度進行評價。研究結果顯示，腰硬聯合麻醉鎮痛的產婦總鎮痛率較高（87.80%），明顯高于單純硬外膜麻醉鎮痛的患者（69.51%）。可見，腰硬聯合麻醉鎮痛起效快，鎮痛效果顯著。此結果也符合臨床實踐結果。進一步從患者的應激狀況改善程度證實腰硬聯合麻醉鎮痛的鎮痛優勢。結果顯示，腰硬聯合麻醉鎮痛的產婦，SAS評分和SDS評分均低于單純硬外膜麻醉鎮痛孕婦，且具有較低的焦慮發生率（2.44%），82例患者中未見抑郁患者。分析其中可能的原因，單純硬外膜麻醉鎮痛的鎮痛效果弱，產婦在分娩過程中持續疼痛，精神過度緊張和焦慮，導致應激反應升高。導致產婦不良情緒的因素有很多，如產鉗助產、產時并發癥等，其中分娩疼痛是主要因素[21]。統計數據顯示[22]，50%的產后抑郁是由于分娩疼痛導致的。分娩鎮痛對于產后恢復具有積極作用。分娩鎮痛會導致全身過度應激反應，機體免疫功能受到抑制。臨床實踐顯示[23]，可通過觀察T細胞亞群中CD4+和CD8+的水平初步判斷患者免疫功能。CD4+/CD8+比值增高表明機體免疫功能提升。此外炎性因子IL-6也參與機體疼痛應激反應，因此，IL-6水平的變化也可在一定程度上反應產婦的疼痛程度和免疫狀態。本研究結果顯示，給予硬外膜麻醉鎮痛和腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的產婦分娩后的CD4+、CD8+、和CD4+/CD8+水平均下降，IL-6水平均升高。此外，且腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的產婦的CD4+和CD4+/CD8+水平高于單純硬外膜麻醉鎮痛產婦，CD8+和IL-6水平均低于單純硬外膜麻醉鎮痛產婦。這在一定程度上證實，腰硬聯合麻醉分娩鎮痛可顯著提升患者免疫功能。分娩后的產婦常出現惡心嘔吐、腹痛和低血壓等癥狀。不同給予鎮痛方式的產婦產后不良反應發生情況顯著不同，單純硬外膜麻醉鎮痛產婦具有較高不良反應發生率9.76%，且患者具有較高剖宮產率（20.73%）。綜合以上分析，這主要在于單純硬外膜麻醉鎮痛相比腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，鎮痛效果不足，對患者的生活質量改善情況不明顯，預后差[24]。綜上，腰硬聯合麻醉分娩鎮痛可顯著提高鎮痛效果，減輕產婦分娩痛苦，改善患者產后應激狀況和免疫功能，提高安全性，值得在臨床應用。參考文獻：[1]金豪杰,陳蘭鳳,高寶斌,等.羅哌卡因聯合布托啡諾或芬太尼行硬膜外分娩鎮痛的效果觀察[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(03):240-244.[2]何軍,任秋生,蔣柳明,等.電針合谷三陰交對硬膜外神經阻滯分娩鎮痛的影響[J].中華中醫藥學刊,2015,33(03):636-638.[3]孫偉杰,曲元.我國分娩鎮痛現狀和亟待解決的問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(02):116-120.[4]張望平,祝勝美.左布比卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的臨床應用[J].中國婦幼保健,2013,28(24):4062-4064.[5]楊家道,譚燕萍,秦用華,等.舒芬太尼復合羅哌卡因與芬太尼復合羅哌卡因在分娩鎮痛臨床應用中的比較[J].中國現代醫學雜志,2015,25(10):102-105.[6]賈瑞喆,樊晟,袁紅梅,等.椎管內分娩鎮痛致陰道分娩產時發熱的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2015,31(09):662-664.[7]王金印.舒芬太尼與羅哌卡因聯合分娩鎮痛對產程進展和剖宮產率的影響[J].中國婦幼保健,2014,29(16):2627-2628.[8]朱紅霞,姚遠,武永生,等鏡.小劑量芬氟合劑穴位注射用于分娩鎮痛及對產婦應激激素水平的影響[J].中國針灸,2013,33(04):342-346.[9]張映輝,馬劍芬,沈柏儒,等.3種分娩鎮痛方式的效果比較[J].廣東醫學,2013,34(05):746-749.[10]修玉芳,黃東林,王穎,等.分娩鎮痛后產婦血清IL-6、IL-8、IL-10的變化[J].中國婦幼保健,2013,28(16):2553-2554.[11]嚴海,劉金變.瑞芬太尼靜脈自控給藥與硬脊膜外腔阻滯用于分娩鎮痛的對比研究[J].上海醫學,2013,36(04):320-322.[12]蔣煥偉,徐世元,方曼菁.硬膜外羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼用于潛伏期分娩鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(03):221-223.[13]SimarroM,EspinosaJA,SalinasC,etal.Aprospectiverandomizedtrialofposturalchangesvspassivesupinelyingduringthesecondstageoflaborunderepiduralanalgesia[J].MedSci(Basel).2017;5(1).pii:E5.[14]胡永明,溫來友.雷米芬太尼靜脈分娩鎮痛在初產婦的應用[J].江蘇醫藥,2013,39(02):213-214.[15]劉琰