小兒急性腸套疊新鄉醫學院第一臨床學院小兒外科教研室張海洋主要內容定義發病率病因病理及分型臨床表現診斷輔助檢查鑒別診斷治療定義腸套疊〔intussusception〕是指某段腸管及其相應的腸系膜套入臨近腸腔內引起的腸梗阻，是嬰兒期最常見的急腹癥之一。發病率1歲以內多見，占60%-65%，以4-10月嬰兒多見，2歲以后逐年減少。男女之比為2-3:1。一年四季均有發病，以春末夏初發病率最高，可能與上呼吸道感染及淋巴結病毒感染有關。夏、冬次之，秋季少見。多發于營養狀況良好，身體肥胖的男孩。病因尚不清楚，可能與以下因素有關：1、飲食改變添加輔食，腸道不能適應改變食物刺激，腸道功能紊亂，引起腸套疊。2、回盲部解剖因素嬰兒期回盲部游動性大，小腸細，盲腸粗，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。3、病毒感染腺病毒、輪狀病毒4、腸痙攣及自主神經失調食物、炎癥、腹瀉、細菌刺激，腸道痙攣，腸蠕動功能節律紊亂或逆蠕動。5、遺傳因素家族發病史病理及分型三層：外筒、中筒、內筒病理及分型腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動方向相一致。鞘層腸管痙攣套入部腸管循環障礙靜脈回流受阻組織充血水腫靜脈擴張粘膜細胞分泌粘液與血液及糞質混合果醬樣膠凍狀排出。進一步開展，導致腸壞死。分型小腸型、回盲型、回結型、結腸型、復雜型或復套型、多發型臨床表現小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊和兒童腸套疊。陣發性哭鬧不安突然出現有規律的哭鬧，持續約10～20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、痛苦表現，間歇5～10分鐘，如此反復發作。嘔吐

初為奶汁及乳塊，后轉為膽汁樣物，1～2天后轉為帶臭味的腸內容物。臨床表現腹部包塊右上腹肝下觸及臘腸樣、有彈性、稍活動、輕壓痛的包塊，右下腹空虛感。80%可觸及包塊。果醬樣血便達80%。發病6～12小時后排血便，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便。肛門指診有重要臨床價值，就診較早患兒無血便，肛門指診發現直腸內有黏液血便。全身狀況面色蒼白，煩躁不安，營養狀況良好。晚期患兒脫水，電解質紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反響遲鈍。腸壞死時，有腹膜炎表現。兒童腸套疊兒童腸套疊臨床病癥不典型，起病緩慢，表現為不完全性腸梗阻。陣發性腹痛間歇期較長嘔吐較少見便血40%患兒發生便血，且在腸套疊發生后幾天才出現腹部包塊大多均能觸及診斷發病年齡4～10月，肥胖男孩病癥陣發性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊，即可確診腸套疊。10%-15%病癥不典型。輔助檢查首選腹部超聲。輔助檢查腹部超聲首選橫斷面表現為“同心圓〞或“靶環〞征；縱切面上，呈“套筒〞征。輔助檢查空氣灌腸灌腸前，先做腹部正側位透視檢查，觀察腸內氣體分布情況。注氣后〔50—60mmHg〕，見套疊頂端有致密軟組織腫塊，呈半圓形，向結腸內突起，氣栓前端形成明顯杯口影。輔助檢查腹部CT和放射性核素掃描對疑心繼發性腸套疊有一定參考價值，如消化道重復畸形及梅克爾憩室。鑒別診斷1、細菌性痢疾2、急性壞死性小腸炎3、過敏性紫癜4、梅克爾憩室出血5、蛔蟲性腸梗阻6、直腸脫垂鑒別診斷1、細菌性痢疾臨床表現：發熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便區別點：多見于夏季，不潔飲食病史，發熱，早期體溫即可達39℃以上，大便次數頻繁，含大量粘液膿血，腹部無臘腸樣腫塊。B超未見腸套疊的典型影像。菌痢可引起腸套疊。鑒別診斷2、急性壞死性小腸炎臨床表現：腹痛、腹瀉、便血、腹脹、嘔吐區別點：以腹瀉為主，大便為洗肉水樣或紅色果醬樣，有腥臭味，早期即有腹脹、高熱，有腹瀉，病情進展較快，脫水休克病癥出現較早。鑒別診斷3、過敏性紫癜〔腹型〕四型：皮膚型、關節型、腹型、腎型共同點：陳發性腹痛，嘔吐，腹瀉或血便，有時右下腹可觸及腫塊。區別點：年齡較大兒童多見。新鮮出血性皮疹，膝及踝關節腫痛，局部病例可有血尿。25%腹型紫癜可伴發腸套疊。鑒別診斷4、美克爾憩室出血區別點：突發性出血，便血量多，暗紅色或鮮紅色，無腹部腫塊，無腹痛或腹痛較輕。美克爾憩室可誘發腸套疊，較難鑒別。鑒別診斷5、蛔蟲性腸梗阻區別點：年齡不同

多見于幼兒及兒童，即1歲以上有嘔吐或排蛔蟲病史包塊位置不同

腹部包塊多位于臍周，成條索狀或面粉團樣鮮有血便。超聲檢查顯示腸腔內蛔蟲影像。鑒別診斷6、直腸脫垂區別點：直腸脫垂：腸粘膜一直延續到肛門周圍的皮膚，無急腹癥病癥，多在用力排便和增加腹壓時發生。腸套疊：肛門口與脫出腸管之間有一條溝，手指通過此溝可深入直腸內。治療治療禁忌癥：1、病程超過2天，全身狀況不良，嚴重脫水、精神萎靡、高熱或休克。2、高度腹脹，腹部有明顯壓痛，肌緊張，疑心有腹膜炎。3、反復套疊，高度疑心或已確診為繼發性腸套疊。4、小腸型腸套疊。5、3月以下嬰兒腸套疊。空氣灌腸復位方法本卷須知空氣灌腸復位所需儀器：透視儀、空氣灌腸整復儀、氣囊肛管〔Foley管〕，注射器，針頭空氣灌腸復位方法復位成功標志拔出氣囊肛管后排出大量臭氣、粘液血便和黃色糞水。病兒安靜，不再陣發性哭鬧及嘔吐。腹部平軟，觸不到原有包塊。必要時行B超檢查。碳劑試驗：口服0.5-1g活性碳，于6-8小時后排便時出現。空灌復位率可達95%以上，并發癥為腸穿孔盲復發復位后行腹部X線檢查，了解復位是否成功及膈下有無游離氣體。B超下水壓灌腸復位方法一般需應用鎮靜劑溫生理鹽水壓力不超過100毫米汞柱監測套疊圖象和注水壓力B超監視下水壓灌腸復位可以實時監視，看到“同心圓〞或“靶環〞狀塊影向回盲部退縮，“半島〞的變化。復位成功標志回盲部半島征消失，水從結腸進入小腸包塊消失，回盲瓣呈蟹爪樣運動末端回腸縱斷呈溝壑樣改變，橫斷呈銅錢樣改變小腸呈蜂窩狀改變治療方法鋇劑灌腸復位是最早復位腸套疊的灌腸療法目前國內已較少使用。灌腸復位并發癥結腸穿孔嚴重并發癥空氣灌腸復位：透視下出現“閃光〞現象，空氣充滿腹腔，膈下游離氣體，拔出肛管無氣體排出。患兒呼吸困難，心跳加快，面色蒼白，病情惡化。立即用消毒針在劍突和臍中間刺入，排出腹腔內氣體。B超下水壓灌腸復位：結腸內液體突然消失，腹腔內出現較多液體，腸管呈漂浮狀。立即拔出肛管，排出腸腔內鹽水，抽出腹水。灌腸復位并發癥到回盲瓣時，阻力增大，鞘部張力高，切忌在近端進行拖拽，以免發生腸破裂。如果復位困難，可用鹽水紗布熱敷后再復位。難復型腸套疊處理措施壞死類型慢性腸套疊病程延續在二周以上至幾個月之