靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療

2019-11-282課程目的1．了解靜脈血栓危險因素和發(fā)病機制2．掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷3．熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防4．熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)5．掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)6．掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷7．熟悉肺栓塞的治療和預(yù)防定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞癥、腫瘤栓塞等。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)（90%以上），通常所稱的PE即指PTE。定義肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，成為肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，二者共屬于靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，DVT）。5第一部分：深靜脈血栓形成DVT的危險因素和發(fā)病機制19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變，血液性質(zhì)的改變以及血流的變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)，凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互作用和調(diào)控來完成的，其中如發(fā)生異常即可能出現(xiàn)病理性岀血或血栓形成。血栓性因素是指先天性或由于基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致的繼發(fā)性使原因使血液中各系統(tǒng)之間平衡失調(diào)，導(dǎo)致血栓形成。DVT的危險因素和發(fā)病機制DVT的危險因素:靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)原發(fā)性危險因素（反復(fù)靜脈血栓栓塞）繼發(fā)性危險因素Ｖ因子突變蛋白Ｃ缺乏蛋白Ｓ缺乏抗凝血酶缺乏抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210Ａ基因變異Ⅻ因子缺乏...骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤口服避孕藥肥胖因各種原因的制動/長期臥床腎病綜合征長途航空或乘車旅行中心靜脈插管植入人工假體血液粘滯度增高及高齡...DVT的臨床表現(xiàn)和診斷一、下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)（1）疼痛和壓痛：發(fā)生率分別為66%～91%和56%～82%（2）腫脹：單側(cè)小腿、踝部腫脹為小腿DVT常見的征象（3）靜脈曲張、皮下靜脈突出（4）低熱：體溫一般不超過38.5℃，如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩織炎或淋巴管炎。（5）患肢輕度發(fā)紺。（6）束狀物：鄰近體表的深靜脈如股靜脈血栓形成時，常可在局部捫及靜脈內(nèi)的條索狀血栓。DVT的臨床表現(xiàn)和診斷一、上肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)（1）疼痛：麻木不適、疼痛、活動受限和沉重感，范圍取決于血管受累情況。（2）患肢腫脹：多在患肢疼痛后發(fā)生，腫脹可向上方擴(kuò)展，并隨用力而加重，患肢抬高或休息后腫脹可減輕。（3）患肢輕度發(fā)紺：非凹陷性水腫及上臂、胸壁的皮下側(cè)支靜脈擴(kuò)張。DVT的診斷1．多普勒血管超聲檢查（DVUS）：主要手段。2．放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）3．CT靜脈造影4．MR靜脈造影（MRV）5．X線靜脈造影（ContrastvenographyCV）：金標(biāo)準(zhǔn)6．肢體電阻抗容積描記（IPG）DVT的治療臥床休息、抬高患肢、避免用力排便等普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林、水蛭素鏈激酶、尿激酶靜脈放置支架、下腔靜脈濾網(wǎng)未超過48小時的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者手術(shù)治療抗凝治療溶栓治療介入治療一般治療s12抗凝治療普通肝素（UFH）靜脈注射：先以80IU/kg的負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以18IU/（kg?h）的劑量進(jìn)行維持；6小時復(fù)查APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)。副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。低分子肝素（LMWH）與肝素相比、抗因子Xa活性更強，具有較好的抗血栓效果，無需實驗室監(jiān)測。皮下注射，每日1～2次，按體重給藥。抗凝效果用抗Ⅹa水平評估，一般在0.5～1.5U/ml之間。華法林主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用，同時也可抑制維生素K依賴的抗凝血因子蛋白C、蛋白S。應(yīng)用華法林最初的4～5天必須用肝素重疊使用，一般情況下，首次劑量5mg，通過監(jiān)測INR調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)兩天測定的INR達(dá)到2.5（2.0～3.0），或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林治療。水蛭素是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積，可用于伴有肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的DVT患者。13抗凝治療的療程1、對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；2、由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續(xù)抗凝3～6個月；3、沒有明確原因的（特發(fā)性）DVT，療程需6個月或更長；4、復(fù)發(fā)性DVT，或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝。14溶栓治療鏈激酶25萬U負(fù)荷量，繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24～48小時。為預(yù)防過敏，用藥前半小時肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，溶于100ml生理鹽水或5%的葡萄糖液中，30分鐘連續(xù)滴完，隨后以2200IU/（kg?h）的劑量維持，連續(xù)12～24小時。阿替普酶（rtPA）負(fù)荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。溶栓治療可使45%的血栓明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達(dá)到4%。對急性DVT的溶栓治療，尚存爭議。溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療。抗凝治療時間3～6月。溶栓治療最危險的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險的患者。對髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。阿替普酶（rtPA）負(fù)荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。DVT的預(yù)防抬高患肢、術(shù)后早期活動、深呼吸和鼓勵咳嗽，定期翻身，鎮(zhèn)靜病人每日喚醒等

一般措施1、低劑量肝素2、低分子肝素：臨床使用最普遍。3、口服抗凝藥：華法林起效時間長，不適合ICU急性期DVT患者的預(yù)防。新型口服抗凝藥利伐沙班、達(dá)比加群酯等仍有待進(jìn)一步臨床研究證據(jù)。藥物預(yù)防穿醫(yī)用分級長筒彈力襪，踏板裝置，腓腸肌電刺激，間歇充電壓縮泵等機械方法16DVT預(yù)防的禁忌證藥物預(yù)防機械預(yù)防絕對禁忌證被證實的活動性大出血或致命性出血已被證實下肢DVT、雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術(shù)相對禁忌證臨床可疑但無法證實的出血，引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血不能耐受機械預(yù)防方法者17第二部分：肺栓塞

常見下肢、骨盆深靜脈血栓。長期臥床，創(chuàng)傷，靜脈曲張，手術(shù)，肥胖，糖尿病，避孕藥促發(fā)血栓形成靜脈血栓形成肺栓塞主要病因。右心腔血栓多見。合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率高。心臟病第二位病因瘤栓占比1/3，其余為血栓腫瘤產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。羊水栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥妊娠和分娩脂肪栓塞、空氣栓塞、寄生蟲、異物，較少見。其他肺栓塞的病因19治肺栓塞的病理生理學(xué)20肺栓塞的臨床分型肺栓塞及梗死癥候群突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動脈高壓和右心功能不全癥候群體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)。體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。實驗室和影像學(xué)檢查1．動脈血氣分析：肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大2．心電圖3．胸部X線平片4．超聲心動圖5．血漿D-二聚體（D-dimer）6．核素肺通氣/灌注掃描7.螺旋CT和電子束CT造影8．核磁共振成像（MRI）9．肺動脈造影：為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法。22肺栓塞的診斷和鑒別診斷按照歐洲心臟病學(xué)會ESC2014年急性PE診療指南和中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）對懷疑急性肺栓塞的患者應(yīng)首先進(jìn)行臨床可能性評估。既往PE或DVT病史1心率≥100次/分1過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1咯血1腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)1其他鑒別診斷的可能性低于PE1臨床概率PE可能性小0～1PE可能性大≥2Wells簡化評分23肺栓塞的診斷和鑒別診斷

既往PE或DVT病史1心率75～94次/分或大于95次/分1或2過去1月內(nèi)有手術(shù)或骨折史1咯血1腫痛活動期1單側(cè)下肢痛1下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹1年齡＞65歲1臨床概率PE可能性小0～2PE可能性大≥3修正的Geneva評分表24PE的危險分層及處理心血管病以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機能亢進(jìn)。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的疾病：如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等PE的鑒別診斷26肺栓塞（PE）的治療措施PE主要治療目標(biāo)包括：1、挽救由于肺栓塞造成的危及生命的右心功能不全和梗阻性休克；2、肺血管再通、恢復(fù)肺組織灌注；3、防止PE的再發(fā)。PE主要治療手段包括：呼吸循環(huán)功能支持、抗凝、溶栓、介入或手術(shù)清除血栓、放置下腔靜脈濾器等

肺栓塞（PE）的治療措施PE的治療呼吸支持治療溶栓治療循環(huán)支持治療經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓抗凝治療靜脈濾器一般處理添加標(biāo)題肺動脈血栓摘除術(shù)添加標(biāo)題添加標(biāo)題28肺栓塞（PE）的治療措施1、一般治療：監(jiān)護(hù)、危重病人收入ICU、絕對臥床、保持大便通暢、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、治療咳嗽，預(yù)防性使用抗生素等。2、呼吸支持：氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，氣道痙攣者用支氣管擴(kuò)張劑。3、循環(huán)支持：循環(huán)衰竭為急性肺栓塞患者的死亡原因之一。急性大面積肺栓塞所致休克屬心外梗阻性休克。①血壓尚正常者：多巴酚丁胺或多巴胺；②血壓低者多巴酚丁胺可以聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素；③ECMO

29PE的抗凝治療1、抗凝治療為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同對由于內(nèi)源性纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血栓。但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓。2、目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林等。3、一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。30PE的抗凝治療1、適應(yīng)證：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。

2、禁忌證：活動性岀血、凝血機制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤。當(dāng)確診有急性PTE時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌證。31PE的抗凝治療肝素的推薦用法：予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以5～10IU/min持續(xù)靜脈滴注。肝素鈉持續(xù)靜脈滴注是首選方法，可避免肝素鈉血濃度出現(xiàn)高峰和低谷，減少出血性并發(fā)癥。肝素的用藥原則應(yīng)快速、足量和個體化。研究顯示早期（24小時內(nèi)）應(yīng)用肝素抗凝治療可以降低VTE的再發(fā)率。肝素的主要副作用是出血和伴血栓形成的肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)。發(fā)生率約為5%，通常發(fā)生在肝素使用的第5～10天。靜脈使用肝素的患者中5%～20%會出現(xiàn)不明原因的出血或貧血。靜脈使用1mg魚精蛋白可中和100U肝素。33PE的抗凝治療低分子肝素（LMWH）的推薦用法：不同低分子肝素的劑量不同，每日1～2次，皮下注射。對于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，但對過度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。除無需常規(guī)監(jiān)測APTT外，在應(yīng)用低分子肝素的前5～7天內(nèi)亦無需監(jiān)測血小板數(shù)量。當(dāng)療程長于7天時，需開始每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。因低分子肝素也可能會引起血小板減少癥（HIT）34PE的抗凝治療此外還有依諾肝素、達(dá)肝素、亭扎肝素、阿加曲班、磺達(dá)肝素等抗凝藥物。除靜脈用藥外，也可以視患者病情口服用藥。常用的口服抗凝藥物有維生素K拮抗劑和非維生素K依賴的新型口服抗凝藥。前者包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最為常用。后者包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。35PE的溶栓治療1、溶栓治療主要適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例。2、雖然溶栓較抗凝治療更迅速地改善影像學(xué)和血流動力學(xué)，但是沒有溶栓降低死亡率的報道。3、溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行，對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。36PE的溶栓治療溶栓治療的絕對禁忌證有：①出血性卒中；②6個月內(nèi)缺血性卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；④近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；⑤1個月內(nèi)消化道出血；⑥已知的出血高風(fēng)險患者。相對禁忌證有：①6個月內(nèi)短暫性腦缺血（transientischemicattack，TIA）發(fā)作；②口服抗凝藥應(yīng)用；③妊娠或分娩后1周；④不能壓迫止血部位的血管穿刺；⑤近期曾行心肺復(fù)蘇；⑥難于控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg）；⑦嚴(yán)重肝功能不全；⑧感染性心內(nèi)膜炎；⑨活動性潰瘍。對于致命性大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。37PE的溶栓治療尿激酶(UK)2014年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg?h持續(xù)靜脈滴注12～2