急性心肌梗死并發急性左心衰的急救與護理心血管內科

主要內容急性心肌梗死相關知識1病例匯報2查體3討論4心肌梗死的重新定義既往的定義癥狀＋ECG＋標志物敏感性差新標記物更特異：GOT－LDH－CK－MB－cTnI影像檢查更敏感心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應定義為梗死現有的技術已能識別重量<1克的心肌壞死灶。診斷：特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質、時間、緩解全身癥狀：大汗、發熱、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時內)心電圖檢查要點：記錄等電位基線反復動態觀察與以往基礎心電圖比較急性心肌梗死護理流程急性心肌梗死治療治療目的：1.緩解疼痛；2.限制梗塞面積；3.減輕心臟負擔；4.防治并發癥常規措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）在所有急性缺血病人，應給氧、建立靜脈通道、持續ECG監測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達急診科10min內必須作一份ECG并予以解釋。溶栓治療或直接經皮腔內冠狀動脈成形術（PCI）常規措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）1.臥床休息2.記錄全導聯心電圖3.心電監護4.吸氧5.建立靜脈通道6.疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7.通便藥物8.阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷300mg口服動脈氧飽和度(SaO2

）<90%時應給予上氧.在所有無并發癥的STEMI病人初6小時常規給予上氧治療.氧氣IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII缺血性胸痛（胸部不適）持續的病人應給予舌下硝酸甘油(0.4mg)，每5分鐘一次，總共3次，隨后決定是否需要靜脈用硝酸甘油。靜脈用硝酸甘油可用于緩解持續缺血性胸痛及不適，控制高血壓及治療肺充血.硝酸甘油阿司匹林如果就診前沒有服用阿司匹林，STEMI病人首次可嚼服162mg(LevelofEvidence:A)到325mg(LevelofEvidence:C)管多數研究采用腸溶片，但非腸溶片在口腔吸收更快病例匯報主訴及現病史患者張XX男性61歲2013-11-23入我科。主訴：胸背痛3小時余現病史：患者緣于3小時余前無明顯誘因突發胸痛伴背痛，程度劇烈疼痛難忍，伴大汗、惡心，無胸悶、氣緊，無頭痛、頭暈、嘔吐，無暈厥，癥狀持續不緩解，遂到當地醫院就診，予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、辛伐他汀40mg、消心痛10mg口服，癥狀稍緩解，于2013-11-23-20:50平車入院，擬診為“急性冠脈綜合癥”收入院。既往史及體征既往史：2008年因腦出血在我院神經外科住院治療行支架置入術，高血壓病史20余年，最高血壓達200/100mmHg，一直服用藥物治療（具體不詳），自訴血壓控制尚可。今年因右側鎖骨骨折行鋼板固定術，否認糖尿病、腦梗死病史，否認“肝炎、肺結核”等傳染病病史，預防接種史不詳，否認外傷、藥物、食物過敏史及輸血史。查體：體溫：36.7℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：124/85mmHg，神志清楚，口唇無發紺，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，無羅音，心界不大，心率：88次/分，律齊，A2＞P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查心電圖示:竇性心律，II、III、avF、V1-6導聯ST段壓低，avR導聯ST段抬高。心臟彩超示:廣泛前壁心肌梗死，左心擴大，LVDd60mm,右心大小正常,EF40%。室壁厚度正常，運動規則，左室前壁、前間壁運動幅度節段性減低，無心包積液。輔助檢查心肌酶譜：肌紅蛋白221.00ug/L↑(10-46ug/L)超敏肌鈣蛋白0.12ug/L↑（<0.01ug/L）乳酸脫氫酶1560.8U/L↑（80-285U/L）CK同工酶81.84U/L↑（0.00-25.00U/L）診斷1.急性廣泛前壁心肌梗死（左主干病變），心功能2級2.高血壓3級（極高危）3.腦出血術后。手術入院后立即行磁共振檢查排除主動脈夾層,于21：45送入介入室行急診CAG+PCI+血栓抽吸術，造影結果示見左主干遠段完全閉塞，左前降支有側支循環，右冠近中段管壁粗糙，23：30安返病房。術后第一天急性左心衰患者入院后血氧飽和度一直在85%以下，查血氣分析回報危急值：氧分壓44mmHg，二氧化碳分壓32mmHg，予面罩給氧（10L/分）。于2013-11-24-9：15時患者訴胸痛難忍、大汗，復查床邊心電圖較前無明顯動態改變，予止痛對癥處理后癥狀稍緩解?；颊哂?0：00左右突發胸悶、氣緊、咯粉紅色泡沫痰，端坐呼吸，血氧飽和度75%，查體：心率：105次/分，呼吸：26次/分，血壓：210/105mmHg，全身濕冷，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音?；颊咄蝗话l生急性左心衰竭保持坐位或半坐位，注意保暖、雙下肢下垂高流量吸氧每分鐘4~6L保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物給予鎮靜、擴血管、強心利尿，解痙、抗感染藥物密切觀察病情變化，認真做好護理記錄值班護士立即報告值班醫師具體搶救措施體位：端坐位，雙腿下垂鎮靜止痛：嗎啡5mg稀釋后iv利尿：速尿60mgiv平喘：喘定0.25mg+NS20mliv吸氧50%酒精濕化面罩高流量（10L/分）擴血管：硝普鈉（210/105mmHg）留置導尿心理護理搶救效果患者心率100次/分，血壓123/75mmHg，血氧飽和度80%，端坐呼吸，胸悶痛、氣緊較前好轉，未再咯粉紅色泡沫痰。主要治療現在用藥：口服藥：阿司匹林腸溶片100mgqn

瑞舒伐他汀鈣片10qn蘭索拉唑30mgqd美托洛爾片6.25bid泰嘉150mgqd氨溴索60mgqd螺內酯20mgqd主要治療現在用藥：靜脈給藥及皮下注射用藥：低分子肝素鈣左卡尼汀丹參多酚酸鹽多巴胺腦利鈉肽主要治療現在用藥：靜脈給藥及皮下注射用藥：低分子肝素鈣左卡尼汀丹參多酚酸鹽多巴胺腦利鈉肽（二）護理診斷1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關；3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關；4、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關；（二）護理診斷5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關；6、便秘：與進食、活動少、排便方式改變等有關7、潛在并發癥：心源性休克、心律失常、猝死護理措施心理護理一般護理

窒息感、呼吸困難、恐懼、焦慮搶救時保持鎮靜解釋相關知識避免在病人面前討論病情家屬的支持坐位雙腿下垂休息減少回心血量降低心肌耗氧吸氧

降低肺泡表面張力增加氣體交換面罩高流量（6-8）50%酒精濕化護理措施病情觀察心電血壓氧飽和度監護監測呼吸的頻率深度，意識、精神狀態等記24小時出入量藥物治療控制輸液速度嗎啡：呼吸抑制心動過緩利尿劑：尿量、電解質血管擴張劑：多巴胺：腦利鈉肽：護理措施飲食低鹽低脂飲食、易消化富含纖維素富含維生素（鉀、鎂）生活護理皮膚護理留置導尿護理保持大便通暢口腔護理